趙曉華

作者單位：(450044)中國(guó)河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院眼科

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·臨床報(bào)告·

25G玻璃體腔灌注在玻璃體切除術(shù)后的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用

趙曉華

作者單位：(450044)中國(guó)河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院眼科

Citation:Zhao XH.Application of 25G vitreous cavity perfusion in phacoemulsification for cataract after vitrectomy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1168-1170

摘要

目的：探討25G玻璃體腔灌注在玻璃體切除術(shù)后的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用效果。

方法：選取2013-09/2014-09于我院診治的經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障患者48例50眼，對(duì)其行預(yù)置25G玻璃體腔灌注下白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，觀察術(shù)后最佳矯正視力、眼壓、術(shù)后不適、鞏膜穿刺口愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥。

結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)。與手術(shù)前相比，患者白內(nèi)障手術(shù)后90d最佳矯正視力≤0.1的眼數(shù)較少，最佳矯正視力0.3～0.5、>0.5、>0.3的眼數(shù)較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。1眼因?yàn)樵醒鄣撞∽儚?fù)發(fā)引起玻璃體積血，視力較術(shù)前下降。術(shù)前、術(shù)后1、7d,6mo平均眼壓分別為14.67±0.62、14.75±0.56、14.86±0.58、14.88±0.59mmHg。眼壓在患者白內(nèi)障手術(shù)前與術(shù)后1、7d,6mo間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后無(wú)明顯眼部不適及嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié)論：25G玻璃體腔灌注應(yīng)用于玻璃體切除術(shù)后的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中對(duì)維持眼壓、穩(wěn)定前房及減少并發(fā)癥有益處。

關(guān)鍵詞：25G；玻璃體腔灌注；玻璃體切除術(shù)；白內(nèi)障；超聲乳化手術(shù)

引用：趙曉華.25G玻璃體腔灌注在玻璃體切除術(shù)后的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用.國(guó)際眼科雜志2016;16(6):1168-1170

0引言

經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)可有效治療復(fù)雜性玻璃體及視網(wǎng)膜疾病，但術(shù)后常出現(xiàn)白內(nèi)障的進(jìn)展加快[1]。由于PPV術(shù)后患者玻璃體組織的缺失，與普通白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)相比，在PPV術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障的患者中行超聲乳化手術(shù)會(huì)明顯增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。本研究探討25G玻璃體腔灌注在玻璃體切除術(shù)后的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用效果。

表1患者白內(nèi)障手術(shù)前后最佳矯正視力比較

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2013-09/2014-09于我院診治的經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障患者48例50眼，其中男26例28眼，女22例22眼,年齡21～76(平均56.3±8.5)歲?；颊咝薪?jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)的病因：14眼為孔源性視網(wǎng)膜脫離，17眼為增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，6眼為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，8眼為眼外傷，4眼為老年性黃斑變性，1眼為視網(wǎng)膜靜脈周圍炎。經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)后6～26mo行白內(nèi)障手術(shù)，平均間隔時(shí)間為11.2±2.4mo。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前常規(guī)對(duì)患者裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、辨色力、光定位、眼底進(jìn)行檢查，行眼部B超檢查了解玻璃體腔及視網(wǎng)膜情況，明確是否存在脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜脫離。人工晶狀體屈光度根據(jù)角膜曲率、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量及眼A超確定。

1.2.2手術(shù)方法由一名有白內(nèi)障及視網(wǎng)膜手術(shù)豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成手術(shù)。應(yīng)用25G經(jīng)結(jié)膜無(wú)縫合玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)配套器械[2]。麻醉方法為眼輪匝肌浸潤(rùn)麻醉及睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉。將含有微套管的25G套管針在顳下方向角膜緣后3.8mm處直接通過(guò)結(jié)膜和鞏膜穿入玻璃體腔而無(wú)需切開結(jié)膜，然后拔出套管針，留套管在穿刺口處后直接與25G灌注頭相連即可，不用縫線進(jìn)行固定。分別在角膜緣3∶00及11∶00位做切口后，黏彈劑注入前房，連續(xù)環(huán)形撕囊直徑5.5～6mm。水分離水分層后用超聲乳化晶狀體核并吸出殘余皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，人工晶狀體植入囊袋內(nèi)。玻璃體腔灌注壓力根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行調(diào)整以穩(wěn)定前房和眼壓，完成手術(shù)時(shí)降低灌注瓶高度，用手指估測(cè)眼壓正常后可將套管和灌注管拔出，并用有齒鑷稍微將穿刺口夾閉和棉簽壓迫幾秒，結(jié)膜和鞏膜切口不需縫合。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)用妥布霉素稀釋液將結(jié)膜囊沖洗幾遍后用妥布霉素地塞米松眼膏涂抹覆蓋。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后前3d每天動(dòng)態(tài)觀察視力和眼壓改變，并用裂隙燈顯微鏡配合前置鏡檢查眼前段和眼底變化。術(shù)后14d內(nèi)連續(xù)使用妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d及復(fù)方托吡卡胺滴眼液1次/d。術(shù)后1d開始使用普拉洛芬滴眼液4次/d，連續(xù)使用14d。

1.2.4術(shù)后隨訪出院后定期門診隨訪，1mo內(nèi)為每周復(fù)查1次，1～3mo內(nèi)為每月復(fù)查1次，3mo以后每3mo復(fù)查1次。所有患者術(shù)后均獲隨訪，無(wú)一失訪，隨訪0.5～1a，平均隨訪時(shí)間為8.9±1.8mo，檢查術(shù)后最佳矯正視力及眼壓。詢問(wèn)患者術(shù)后不適及檢查鞏膜穿刺口愈合情況，記錄角膜、前房、人工晶狀體情況及術(shù)后并發(fā)癥。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。白內(nèi)障手術(shù)前后最佳矯正視力比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，白內(nèi)障手術(shù)前后眼壓比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，各時(shí)間點(diǎn)眼壓兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者白內(nèi)障手術(shù)前后最佳矯正視力比較與手術(shù)前相比，患者白內(nèi)障手術(shù)后90d最佳矯正視力≤0.1的眼數(shù)較少，最佳矯正視力0.3～0.5、>0.5、>0.3的眼數(shù)較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后仍有14眼最佳矯正視力≤0.1，與原有眼底病變限制手術(shù)后視力恢復(fù)相關(guān)，包括老年性黃斑變性、黃斑水腫、黃斑裂孔等病變。1眼因?yàn)樵醒鄣撞∽?視網(wǎng)膜靜脈周圍炎)復(fù)發(fā)引起玻璃體積血，出現(xiàn)視力較術(shù)前下降。

2.2患者白內(nèi)障手術(shù)前后眼壓比較患者50眼手術(shù)前眼壓為8.7～21.2(平均14.67±0.62)mmHg，手術(shù)后1d眼壓為8.3～18.3(平均14.75±0.56)mmHg，手術(shù)后7d眼壓為8.2～18.7(平均14.86±0.58)mmHg，手術(shù)后6mo眼壓為9.4～20.8(平均14.88±0.59)mmHg。眼壓在患者白內(nèi)障術(shù)前與術(shù)后1、7d，6mo間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.736，P>0.05)。

2.3術(shù)后不適和鞏膜穿刺口愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥所有患者手術(shù)后眼部不適較輕，灌注口周圍結(jié)膜有輕度充血，但無(wú)明顯結(jié)膜水腫，術(shù)后7d結(jié)膜充血消退。門診隨訪期間內(nèi)，患者鞏膜穿刺口愈合情況好，玻璃體嵌頓、穿刺口滲液等不良情況均未發(fā)現(xiàn)。術(shù)后未見(jiàn)明顯虹膜-晶狀體隔移動(dòng)，前房變深后迅速變淺甚至消失及瞳孔變小等“灌注偏離綜合征”的表現(xiàn)。其中13眼術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)輕度角膜水腫和前房閃輝，經(jīng)局部激素滴眼液滴眼、散瞳等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生角膜內(nèi)皮細(xì)胞失代償。1眼因?yàn)樵醒鄣撞∽儚?fù)發(fā)引起玻璃體積血，經(jīng)玻璃體腔灌注和眼內(nèi)光凝補(bǔ)充后有所改善。

3討論

玻璃體視網(wǎng)膜病變行手術(shù)治療后再次出現(xiàn)視力下降的重要原因之一為經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障，其可能機(jī)制主要有晶狀體在玻璃體切除術(shù)中受到機(jī)械性損傷、手術(shù)顯微鏡及光纖對(duì)晶狀體的光損傷、晶狀體氧分壓在術(shù)中發(fā)生變化等[3]，是多種機(jī)制相互作用的結(jié)果。目前仍主要以白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療PPV術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)性白內(nèi)障[4]，但由于PPV術(shù)后玻璃體腔被灌注液替代，減少了玻璃體對(duì)晶狀體的支撐作用，故在此類白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中常出現(xiàn)低眼壓，導(dǎo)致灌注液的流動(dòng)性在玻璃體腔及前房間加強(qiáng)，容易在行操作如單純灌注、抽吸灌注、超聲乳化時(shí)出現(xiàn)虹膜-晶狀體隔異常的前后位置變動(dòng)，使前房深度、瞳孔大小及晶狀體后囊位置出現(xiàn)不穩(wěn)定的情況，顯著增加了術(shù)中并發(fā)癥如晶狀體懸韌帶斷裂、后囊破裂、皮質(zhì)或核進(jìn)入玻璃體腔內(nèi)等的發(fā)生率[5]。除此之外，低眼壓引起的瞳孔直徑變小還會(huì)對(duì)手術(shù)操作造成影響，威脅已經(jīng)復(fù)位的視網(wǎng)膜，脈絡(luò)膜脫離及上腔出血的可能性大大增加，使術(shù)后炎癥反應(yīng)加重。由于上述手術(shù)難度與特點(diǎn)不像常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)那樣可以通過(guò)調(diào)整手術(shù)儀器參數(shù)及前房灌注壓力來(lái)改善，從而使手術(shù)難度增加和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高[6]。

本研究在PPV術(shù)后白內(nèi)障患者行超聲乳化手術(shù)和人工晶狀體置換術(shù)中應(yīng)用25G玻璃體腔灌注，研究結(jié)果顯示，與手術(shù)前相比，患者白內(nèi)障手術(shù)后90d最佳矯正視力≤0.1的眼數(shù)較少，最佳矯正視力0.3～0.5、>0.5、>0.3的眼數(shù)較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。眼壓在患者白內(nèi)障手術(shù)前與手術(shù)后1、7d，6mo間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明輔助25G玻璃體腔灌注能明顯改善患者視力及穩(wěn)定眼壓和前房。其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)為：(1)手術(shù)過(guò)程中通過(guò)調(diào)整玻璃體腔灌注液體量，維持前房和玻璃體腔壓力平衡，從而穩(wěn)定前房，減少并發(fā)癥的發(fā)生。(2)預(yù)置25G玻璃體腔灌注液，若患者手術(shù)過(guò)程中發(fā)生后囊破裂晶狀體皮質(zhì)、核進(jìn)入玻璃體腔內(nèi)等情況時(shí)可轉(zhuǎn)換為后路手術(shù)。(3)25G經(jīng)結(jié)膜無(wú)縫合玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)具有自身的優(yōu)點(diǎn)[7]，包括手術(shù)穿刺口小且有套管保護(hù)，眼內(nèi)組織受到的干擾少，玻璃體基底部受到的牽拉輕，炎癥反應(yīng)、出血、視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率低及手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低；手術(shù)過(guò)程眼球密閉性保持良好，使眼壓保持穩(wěn)定；該手術(shù)切口無(wú)需用縫線縫合，縫線與切口范圍組織的炎癥反應(yīng)減輕，手術(shù)時(shí)間較前縮短。

綜上所述，25G玻璃體腔灌注應(yīng)用于玻璃體切除術(shù)后的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中對(duì)維持眼壓、穩(wěn)定前房及減少并發(fā)癥有益處。

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Application of 25G vitreous cavity perfusion in phacoemulsification for cataract after vitrectomy

Xiao-Hua Zhao

Eye Center, the Fourth Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450044, Henan Province, China

Correspondence to:Xiao-Hua Zhao. Eye Center, the Fourth Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450044, Henan Province, China. 2748450252@qq.com

Received：2015-11-27Accepted：2016-05-10

Abstract

?AIM: To explore the application of 25G vitreous cavity perfusion in phacoemulsification for cataract after vitrectomy.

?METHODS: Forty-eight patients (50 eyes) with cataract after pars planavitrectomy in our hospital from September 2013 to September 2014 were selected to receive phacoemulsification and implantation of artificial lens with 25G vitreous cavity perfusion. Best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (IOP), postoperative discomfort, healing of scleral puncture and postoperative complications were observed.

?RESULTS: All patients underwent surgery successfully. Compared to before operation, there was less patients with BCVA ≤0.1, more patients with BCVA 0.3-0.5, >0.5, >0.3 (P<0.05). The visual acuity of 1 eye decreased because of vitreous hemorrhage caused by original fundus lesion recurrence. The mean IOP before operation and at 1, 7d, 6mo after operation were 14.67±0.62mmHg, 14.75±0.56mmHg, 14.86±0.58mmHg, 14.88±0.59mmHg, respectively. There were no statistically significant differences of IOP between that before operation and those at 1, 7d, 6mo after operation (P>0.05). No obvious eye discomfort and severe complications after operation were observed.

?CONCLUSION: The effect of 25G vitreous cavity perfusion in phacoemulsification for cataract after vitrectomy is good and it can maintain IOP, keep anterior chamber stable and decrease the complications risk.

KEYWORDS:?25-gauge; vitreous cavity perfusion; vitrectomy; cataract; phacoemulsification

作者簡(jiǎn)介：趙曉華，男，畢業(yè)于鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，主治醫(yī)師，研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病。

通訊作者：趙曉華.2748450252@qq.com

收稿日期：2015-11-27 修回日期： 2016-05-10

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.45