何明彥　張發(fā)展　周霞東　任維維　鄭鵬

腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療現(xiàn)狀

何明彥張發(fā)展周霞東任維維鄭鵬

胃癌在我國的發(fā)病率及病死率較高。胃癌早期癥狀不明顯導(dǎo)致其治療及預(yù)后不佳。早期的診斷及規(guī)范化手術(shù)仍是目前可能治療胃癌的最好的方法。近年來，在全腹腔鏡下胃癌根治三角吻合術(shù)逐漸成為胃癌根治術(shù)治療的一種趨勢，本文就腹腔鏡胃癌根治術(shù)的治療情況做一論述。

胃癌；腹腔鏡；三角吻合；現(xiàn)狀

在我國，胃癌是最常見的消化道腫瘤，其發(fā)病率及病死率均高于全球平均水平［1］。這主要是由于患者在出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)就診，這時(shí)病變多已發(fā)展為進(jìn)展期。胃癌的早期癥狀不明顯，多表現(xiàn)為消化功能不良，從而導(dǎo)致胃癌治療及預(yù)后不佳，所以早期的診斷及規(guī)范化手術(shù)仍是目前可能治療胃癌最好的方法［2］。自1994年Kitano［3］等最先報(bào)道了在腹腔鏡下完成胃癌根治術(shù)后，隨著外科器械設(shè)備的改進(jìn)及超聲刀、游離束的使用，術(shù)者對解剖學(xué)的深入研究及臨床操作技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)越來越多的應(yīng)用于臨床外科，逐漸成為胃癌根治術(shù)的一種趨勢［4］。目前腹腔鏡胃癌根治術(shù)后消化道的重建方式多種多樣，通常有全腹腔鏡、腹腔鏡輔助和手輔助腹腔鏡下胃癌根治及消化道重建這3種類型，在吻合方式上較多見于全腹腔鏡下胃癌根治三角吻合術(shù)。本文結(jié)合我科經(jīng)驗(yàn)及國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，就腹腔鏡胃癌根治術(shù)的治療情況做一論述。

1　腹腔鏡胃癌根治術(shù)的特點(diǎn)

腹腔鏡手術(shù)通過腹壁1cm左右的幾個(gè)小切口來完成胃癌根治術(shù)，它的主要特點(diǎn)是：切口小，對組織創(chuàng)傷小，外科干預(yù)操作較輕，具有術(shù)后疼痛輕，腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短等微創(chuàng)外科優(yōu)點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷探索和發(fā)展及腹腔鏡外科操作人員對這一技術(shù)的熟練掌握，腹腔鏡胃癌根治手術(shù)越來越成熟，現(xiàn)已能夠基本接近開腹手術(shù)時(shí)間［5］，在腹腔鏡手術(shù)操作過程中，腔鏡可以對手術(shù)視野進(jìn)行放大，使手術(shù)視野更加清晰，暴露更加清楚，手術(shù)醫(yī)師可以更加精準(zhǔn)的進(jìn)行手術(shù)。開腹手術(shù)中機(jī)體組織存在彈性極易回縮，需對手術(shù)操作位置進(jìn)行牽拉，暴露視野，容易造成對患者機(jī)體操作時(shí)的過度牽拉損傷，應(yīng)用腹腔鏡放大技術(shù)可以避免這些問題［6］，腹腔鏡手術(shù)在治療過程中具有小切口、侵入性小、機(jī)體損傷輕微、術(shù)中及術(shù)后出血量明顯少于開腹胃癌根治手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)［7］。

2　腹腔鏡胃癌根治術(shù)的適應(yīng)證

腹腔鏡胃癌根治術(shù)是治療早期胃癌及部分進(jìn)展期胃癌安全可行的手術(shù)方式。在治療時(shí)，遵循的原則是保證其人身安全為前提，同時(shí)達(dá)到根治性。因此，在切除原發(fā)灶及受侵的周圍組織器官時(shí)要充分，保證有足夠的切緣。徹底清掃淋巴結(jié)防治腫瘤的轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡量切除病變組織范圍防治腫瘤的復(fù)發(fā)。嚴(yán)格掌握無瘤操作及不擠壓的基本原則，保證手術(shù)的安全性和腫瘤的根治性是腹腔鏡胃癌手術(shù)的重要原則［8］，腹腔鏡胃癌根治術(shù)成功與否的核心問題就是能否嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則。所以腹腔鏡手術(shù)不但要嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則，還要在手術(shù)過程中應(yīng)盡量做到足夠病變的切除范圍、合理的淋巴結(jié)清掃程度和消化道重建這三部分［9］。在我國胃癌患者主要是以中晚期為主，因此在開展腔鏡胃癌根治術(shù)時(shí)就必然面對進(jìn)展期胃癌是否適合該術(shù)式。越來越多的病例報(bào)道證實(shí)，腫瘤浸潤深度超過T2的進(jìn)展期患者接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)是可行的，國內(nèi)多家醫(yī)院對進(jìn)展期胃癌腹腔鏡的手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行了大量的臨床研究，使得腹腔鏡下胃癌根治術(shù)和淋巴結(jié)D2清掃方法已形成初步的規(guī)范。

3　腹腔鏡胃癌根治手術(shù)方法

近年來，國內(nèi)外報(bào)道的腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)的臨床對比研究可以得出，腹腔鏡胃癌根治術(shù)主要有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）腹腔鏡胃癌根治術(shù)的特點(diǎn)是術(shù)后患者恢復(fù)快、效果好，而且較常規(guī)開腹手術(shù)對患者的牽拉及免疫功能影響小，對術(shù)后生活質(zhì)量有很大的益處［10］。（2）腹腔鏡治療胃癌具有損傷小、住院時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后肛門排便排氣快、下床時(shí)間早、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［11］。同時(shí)，也有研究報(bào)道，腔鏡術(shù)后切口在肚臍周圍瘢痕小、腹腔粘連輕等優(yōu)點(diǎn)［12］。按腹腔鏡完成手術(shù)的技術(shù)分類，腹腔鏡下胃癌根治手術(shù)可以分為完全腹腔鏡下胃癌手術(shù)、腹腔鏡輔助下胃癌手術(shù)和手助腹腔鏡下胃癌手術(shù)3種方法。按胃癌手術(shù)治療方式又可分為腹腔鏡下早期胃癌局部切除術(shù)、腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃大部切除根治術(shù)、腹腔鏡下近端胃大部切除根治術(shù)和腹腔鏡下全胃切除胃癌根治術(shù)，甚至在腹腔鏡下行全胃伴聯(lián)合臟器切除術(shù)等。按淋巴結(jié)清掃的范圍可分為腹腔鏡下胃癌D1根治術(shù)和腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)。①完全腹腔鏡下手術(shù)操作較復(fù)雜，手術(shù)難度大，操作時(shí)間較長費(fèi)用較高，要求術(shù)者要有熟練的腔鏡操作能力。②手輔助腹腔鏡需要術(shù)者通過上腹部小切口和防漏氣裝置，將手伸入腹腔內(nèi)完成手術(shù)的過程，他的特點(diǎn)是手可以幫助器械協(xié)作操作，能夠降低腹腔鏡下手術(shù)的難度，縮短手術(shù)時(shí)間，不足之處是伸入腹腔的手往往會(huì)影響腹腔鏡下手術(shù)的視野，因此，這種手術(shù)方式也是有限的［13］。③腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)是指完成腔鏡下腫物的游離、切除及淋巴結(jié)清掃后標(biāo)本可通過腹部小切口取出，同時(shí)借助這個(gè)小切口將需要重建吻合的正常組織兩端牽出切口外進(jìn)行吻合，對腔鏡的技術(shù)要求大大降低，減少手術(shù)費(fèi)用，可視下吻合術(shù)后吻合口愈合較安全可靠，是目前應(yīng)用最多的吻合方式，他可以完成胃遠(yuǎn)端、近端大部切除術(shù)及全胃切除術(shù)，在消化道重建方式上有畢I式、畢Ⅱ式和Roux-en-Y式3種。畢Ⅱ式吻合術(shù)的特點(diǎn)是術(shù)后十二指腸液進(jìn)入胃腔，易引起反流性胃炎和食管炎，病人可能出現(xiàn)反酸、噯氣及胃灼熱等消化道癥狀，在吻合口的遠(yuǎn)端將輸入袢和輸出袢做一布朗吻合可解決此癥狀。而畢I式吻合符合胃腸道的正常解剖關(guān)系，食物可直接進(jìn)入十二指腸，符合生理過程，術(shù)后并發(fā)癥較畢Ⅱ式少，且操作也較為簡單，所以被認(rèn)為是腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后消化道重建的首選方式。Roux-en-Y吻合是先閉合十二指腸殘端，然后完成胃于遠(yuǎn)端空腸吻合，最后距吻合口40cm處行近端空腸與遠(yuǎn)端空腸吻合。3種吻合方式中，Rouxen-Y吻合抗反流效果最好，基本不改變食物的消化吸收過程［14］。

4　全腹腔鏡下胃癌根治三角吻合術(shù)的應(yīng)用

2002年Kanaya等［15］提出了一種在完全腹腔鏡下殘胃于十二指腸的三角吻合，這項(xiàng)技術(shù)是完全在腹腔鏡下進(jìn)行，術(shù)中術(shù)者吻合時(shí)應(yīng)用腔鏡下直線切割閉合器完成殘胃和十二指腸斷段的吻合，吻合完后吻合口內(nèi)部的縫釘線呈現(xiàn)出三角形狀，然后通過腹壁肚臍周圍小切口取出標(biāo)本。這一技術(shù)完全在腹腔鏡下操作，對組織的創(chuàng)傷更少，使得消化道重建后取標(biāo)本的切口很小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，是每個(gè)腔鏡外科醫(yī)生追求的一種更高層次的腹腔鏡手術(shù)方式。這種手術(shù)方式最先開始于日本和韓國，作為腹腔鏡胃癌根治術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)吻合方式［16，17］。通過查閱大量文獻(xiàn)可以看出，有關(guān)對我國西北地區(qū)胃癌患者采用全腹腔鏡下胃癌根治三角吻合技術(shù)，探討手術(shù)安全性和可行性還未見報(bào)道，此項(xiàng)技術(shù)在西北地區(qū)開展較少，我科引進(jìn)并創(chuàng)新此項(xiàng)技術(shù)，已完成20多例胃癌患者的治療。安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院朱志強(qiáng)研究的三角吻合術(shù)在全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治消化道重建的應(yīng)用，認(rèn)為殘胃十二指腸吻合技術(shù)操作安全簡便，在全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中能提供良好的腹腔內(nèi)胃十二指腸吻合效果，吻合術(shù)后吻合口的管腔較大，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，能較早地進(jìn)食，加速患者術(shù)后康復(fù)，特別是對于那些經(jīng)濟(jì)條件好又追求微創(chuàng)的患者，全腹腔鏡下的三角吻合是一種較好的選擇［18］。通過對比分析嚴(yán)超、朱正倫等探討胃十二指腸三角吻合術(shù)應(yīng)用于胃癌全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的可行性研究可以看出，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口瘺、梗阻和出血等吻合口相關(guān)并發(fā)癥。胃十二指腸三角吻合術(shù)簡易、安全、可行是胃癌全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)消化道重建較為理想的術(shù)式，尤其是對肥胖開腹較困難的患者其優(yōu)勢更明顯。我科室也總結(jié)分析了已進(jìn)行的20例行全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)并三角吻合患者的臨床資料，認(rèn)為全腹腔鏡下的三角吻合技術(shù)學(xué)習(xí)容易掌握，臨床操作具有較好的可行性和安全性，微創(chuàng)效果較好，術(shù)后近期療效滿意。

5　小結(jié)

微創(chuàng)是每位腔鏡外科醫(yī)師所追求的目的，積極開展腹腔鏡技術(shù)尤其是腹腔鏡胃癌根治術(shù)有利于提高我國胃外科的整體水平。通過對比腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的幾種方式可以看出，腹腔鏡輔助下吻合是目前較常用的手術(shù)方式，在腹壁外完成吻合，在某種程度上能縮短手術(shù)時(shí)間，減輕醫(yī)生工作強(qiáng)度，但是輔助腔鏡手術(shù)是小切口，對那些肥胖患者，在體外完成胃腸吻合較困難，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增多，而全腹腔鏡下胃癌根治三角吻合術(shù)完全在腔內(nèi)進(jìn)行，具有損傷小、術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢，與Kim等［19］的研究具有一致性。但由于該技術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，又需要有嫻熟的腔鏡技術(shù)醫(yī)生來完成，所以對腹腔鏡外科醫(yī)師來說具有挑戰(zhàn)性。全腹腔鏡胃癌根治三角吻合技術(shù)目前在西北地區(qū)仍處于探索階段，隨著腹腔鏡外科醫(yī)師技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和腹腔鏡器械的改進(jìn)，全腹腔鏡下胃癌根治三角吻合術(shù)，可能是未來胃腸道外科的發(fā)展方向。

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1004-2725（2016）06-0415-03

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