楊文娟　林雪娟

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【經(jīng)典溫課】

淺談梔子豉湯與“火郁發(fā)之”

楊文娟1林雪娟2△

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(福州 350003)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地(福州 350108)

摘要：目的探討《傷寒論》中梔子豉湯的用藥配伍及臨床應(yīng)用。方法通過對《傷寒論》中覆蓋太陽病篇、陽明病篇和厥陰病篇有涉及梔子豉湯條文的研讀以及相關(guān)文獻資料的查閱，筆者在總結(jié)前人的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，再發(fā)揮己見。結(jié)果筆者發(fā)現(xiàn)梔子豉湯證主要的兩大癥狀是虛煩和心中懊惱。結(jié)論筆者認為該證病機為郁熱在胃，旁擾于心，故用小劑量梔子清熱又不復(fù)傷胃氣，用大劑量淡豆豉宣發(fā)郁熱兼和胃安中。秉著中醫(yī)“辨證論治，有是證、用是方”的原則，辨證只要有郁熱、郁火，且不論郁于哪經(jīng)、哪臟，均可考慮應(yīng)用梔子豉湯宣發(fā)之，正是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“火郁發(fā)之”的治則體現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：梔子豉湯；虛煩；心中懊惱；火郁發(fā)之

1　癥候分析

從《傷寒論》梔子豉湯證條文可以看到梔子豉湯證主要的兩大癥狀是虛煩和心中懊惱，就此探討一下當(dāng)時仲景筆下虛煩和心中懊惱的具體病因病機。

《傷寒論》375條：“下利后，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯”。[1]傷寒中“心下”指胃脘部，“心下濡”指的是胃脘部的不堅，可以看出該虛煩的部位在胃脘。又《金匱要略·水氣病脈證并治》：“醫(yī)以為留飲而大下之，氣擊不去，其病不除，重吐之，胃家虛煩”。[2]結(jié)合這兩句話來看，都說明了虛煩的部位在胃家[3]。虛煩在臨床上表現(xiàn)為心煩，心煩有實有虛，那此處的心煩為實還是為虛呢？后世柯韻伯說：“陽明虛煩，對胃家實而言，是空虛之虛，不是虛弱之虛”。成無己說：“虛煩之狀，心中溫溫然欲吐，憒憒然無奈，欲吐不吐，致內(nèi)擾而煩”。所以我們可以說此“虛煩”之“虛”非虛弱之意，而是指胃中沒有痰飲、宿食、瘀血等有形實邪，僅僅是因氣機不暢，郁于中焦脾胃，又“胃之絡(luò)脈通虛理”，故見“心煩不得眠”這一臨床癥狀[4]，其實也與后世所謂的“胃不和則臥不安”同理。

那心中懊惱又是怎么一回事呢？再觀《傷寒論》第221、228條文，此兩個條文被列為陽明病篇，并且條文中一個“心中懊惱”與“胃中空虛”并列，一個“心中懊惱”與“饑不能食”并列，再結(jié)合上述的“虛煩”病位根源在胃，這些聯(lián)系無不反應(yīng)出仲景的理論思路中，懊惱和胃的內(nèi)在聯(lián)系。我們可以理解為是重汗、吐、下后，損傷胃中津液，致陽明胃燥熱的臨床癥候表現(xiàn)[5]。由此我們不妨猜測仲景筆下“心中懊惱”是指胃脘部的嘈雜感[6]。

經(jīng)分析總結(jié)可以看出心中懊惱和虛煩結(jié)合起來指的是胃脘部的氣機逆亂，并生嘈雜的病理狀態(tài)。它是由于誤治重汗、吐、下后，表邪入里化熱郁于心下，阻礙氣機的調(diào)暢，再又因汗、吐、下?lián)p傷了脾胃之氣，脾胃本虛進一步影響氣機的調(diào)暢，故而使得心下的郁熱更加嚴(yán)重，出現(xiàn)不得眠，甚至反復(fù)顛倒的癥狀，甚至隨著邪郁漸重，氣機郁滯更甚，而出現(xiàn)各條文中“胸中窒、心中結(jié)痛”等癥的不同程度的臨床表現(xiàn)，但因病機自始至終均未改變，所以本著“異病同治”的原則，依然用梔子豉湯能解決問題。

2　用藥分析

梔子豉湯的應(yīng)用遍布于《傷寒論》太陽病篇、陽明病篇和厥陰病篇，仲景如此鐘愛梔子豉湯，且全方僅用梔子、淡豆豉兩味藥即治愈多經(jīng)之病。我們且來細看此方該兩味藥組成結(jié)構(gòu)，將梔子和淡豆豉換算成今天的劑量分別約為7 g和48 g[7]，梔子和淡豆豉的用量為何相差如此懸殊？從上述癥候分析可知該證是熱證，對于熱證卻沒有重用清熱瀉火藥梔子，而是大劑量用辛溫清輕宣發(fā)之藥淡豆豉，于此仲景的用意何在呢？結(jié)合前人的分析和癥候分析，筆者認為重用淡豆豉的用意有兩點：一為宣發(fā)郁熱，一為下氣和中。

《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“梔子，味苦寒。主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣面赤，酒炮，皶鼻，白賴，赤癩，創(chuàng)瘍。解躑躅毒”。[8]《本草經(jīng)疏》：“梔子，味苦氣寒，瀉一切有余之火。豉，惟江右淡者治病”。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“豆豉，味苦寒無毒，然詳其用，氣應(yīng)微溫。蓋黑豆性本寒，得蒸曬之氣必溫，非苦溫則不能發(fā)汗、開腠理、治傷寒頭痛、寒熱及瘴氣惡毒也。苦以涌吐，故能治煩躁滿悶，以熱郁胸中，非宣劑無以除之”。[8]我們可以由古文獻對梔子、淡豆豉二藥功效的記載，總結(jié)得出梔子苦寒，長于清熱，尤其擅長清胃中熱邪；淡豆豉辛溫發(fā)散，長于宣散郁結(jié)之邪，故能宣散心下郁熱，以除心中虛煩。此二藥相配伍一清一宣，一降一升，郁熱可清，心煩可平[9]。再回到用量上來看，淡豆豉的用量遠遠大于梔子，所以可以推理出梔子豉湯的宣發(fā)郁熱的力度是遠遠大于清熱的力度。從梔子豉湯證的病機來看，該證為傷寒太陽表證過汗、吐、下后，胃氣受損，而致氣機失調(diào)，導(dǎo)致氣郁于心下，氣郁又化火，故熱證與氣郁證并見。此證為無形熱邪郁于心下，所以仲景在用梔子清熱瀉火的同時配伍更大劑量的淡豆豉宣發(fā)郁熱，體現(xiàn)了他治療無形郁熱時重在宣發(fā)的治療原則。因此證是氣機郁遏不舒，而非實熱，故不需要大劑量的清熱藥泄熱，只須宣暢氣機，氣機順則熱即除。并且從條文可以看出該證是發(fā)汗、吐、下后的變癥，以及從它的“虛煩”“心中懊惱”的主癥來看，脾胃在汗、吐、下后均有受損。《本草經(jīng)疏》：“梔子稟至苦大寒之氣，苦寒損胃而傷血，凡脾胃虛弱者忌之”。仲景也在81條有說到：“凡用梔子豉湯，病人舊微溏者，不可與服之”。[1]舊微溏的病人即平素脾胃虛弱之人，因此從此條文也可看出梔子豉湯為傷脾胃之劑，而從梔子、淡豆豉兩味藥來看，傷脾胃之藥為苦寒梔子。所以，按照一向注重顧護脾胃之本的仲景而言，在對待過汗、吐、下后難免存在脾胃之傷的梔子豉湯證而言，是不適宜再用大劑量的梔子清熱而復(fù)傷脾胃的。因此仲景梔子的用量只有淡豆豉的七分之一，是“去性存用”的用藥原則的體現(xiàn)，再者淡豆豉還有下氣調(diào)中的功效。所以筆者認為仲景用大劑量的淡豆豉除了可以借它輕清宣發(fā)之性宣發(fā)郁熱，還可以對經(jīng)汗、吐、下后脾胃受損導(dǎo)致的氣機不順的狀態(tài)起到調(diào)和的作用，并且可以制約梔子的苦寒之性再傷脾胃之弊，使得氣順熱去而正不傷。

3　結(jié)語

經(jīng)分析總結(jié)，從梔子豉湯證無形邪熱郁結(jié)于中焦，氣機升降失調(diào)的病機到梔子豉湯重用淡豆豉的配伍應(yīng)用上，我們不難看出梔子豉湯是張仲景對《黃帝內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”的最好詮釋。郁者，郁滯、凝結(jié)、聚集之義，所以在中醫(yī)范疇里“郁”的含義可以歸納為氣化運動的阻滯郁閉。發(fā)者，發(fā)越、發(fā)散、發(fā)泄之義，中醫(yī)取宣泄、通暢之能。[10]《黃帝內(nèi)經(jīng)》有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁“五郁”之分，而我認為該五郁是存在相互聯(lián)系和影響的關(guān)系的，梔子豉湯證由土郁而致氣機不暢，氣郁化火，最后導(dǎo)致火郁證。

火郁的病因紛繁復(fù)雜，外感六淫，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火侵襲人體，與人機體內(nèi)因相召。病于風(fēng)者，風(fēng)性為陽邪，性善行數(shù)動，極易助陽生熱；寒邪雖為陰邪，寒性凝滯，易阻礙氣機疏泄，氣郁久則化火；暑為陽邪，一方面夾火熱炎熱、升散之性，另一方面暑邪易耗傷人體津液，津液被耗，機體化熱化火，再加上暑邪兼夾時令濕邪，濕性黏膩，阻礙氣機，氣郁合火熱，則生郁熱；燥、火之邪均傷津液，機體津液耗傷，氣無所附，氣機則逆亂，逆亂則郁，終則郁而化火。由上述可見郁而化火是外感六淫終變之證。人體七情的變化也直接影響氣機的正常調(diào)節(jié)功能，“怒則氣上，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)，悲則氣消，喜則氣緩”這些分別用氣機運動的表現(xiàn)形式來說明七情變化對氣機的影響。氣機不調(diào)，則漸表現(xiàn)出來氣機郁滯不通的癥候，久則郁而化火。再者，飲食勞倦也會相應(yīng)地對氣機的輸布造成不同程度的影響?！端貑枴吩唬骸帮嬍匙员?，脾胃乃傷”，而如今社會，大家的基本飲食也大都處于這種狀態(tài)，平素嗜食肥甘厚膩，因而損傷脾胃，脾胃為氣機調(diào)節(jié)的樞紐，樞紐遭受損傷，氣機的調(diào)節(jié)失常不言而喻。且脾胃損傷，隨之津液的運行輸布失常，繼而生濕，由濕郁化熱，這些無不是朝著“郁火”發(fā)展。此外，生活上恣情縱欲或休作無常，使精血暗耗、元氣大傷，皆可致虛火妄動而影響到氣機的調(diào)節(jié)功能，氣機失于條暢，久郁則化為火。

綜上所述，不管是外感六淫、七情內(nèi)傷，還是飲食勞倦都有有可能是“郁火”的形成因素[11]。故臨床上在辨證的時候要全面考慮，只要辨出是火郁證，參考“火郁發(fā)之”的治療原則無不是一個很好的方向。所以從中醫(yī)“辨證論治”的原則出發(fā)，梔子豉湯的應(yīng)用不僅僅局限在太陽、陽明、厥陰證，而應(yīng)該秉著“有是證，用是方”的原則，見郁證均可用梔子豉湯發(fā)之。但同時不要忘記仲景“凡用梔子豉湯，病人舊微溏者，不可與服之?！盵1]的告誡，要時時注意顧護后天之本——脾胃。

經(jīng)總結(jié)可以得出仲景對于無形郁熱的治療重在宣發(fā)，兼以苦寒清熱[12]。并且要時時顧護脾胃，因脾胃為后天之本，又是氣機的調(diào)節(jié)樞紐。所以脾胃健，則氣機調(diào)暢，身體得以充養(yǎng)，正氣不虛，就利于驅(qū)邪外出。[13]邪去正安就達到了治病的最終目的。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.006

文章編號：1003-8914(2016)-08-1066-02

收稿日期：(本文校對：肖俊杰2015-04-24)

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