劉青山，李志樑，鐘志標(biāo)

(1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510280；2.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518000)

連續(xù)性血液凈化治療患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)臨床觀察

劉青山1，2，李志樑1，鐘志標(biāo)2

(1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510280；2.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518000)

目的 觀察連續(xù)性血液凈化(CBP)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的變化情況，并探討其臨床意義。方法回顧性分析2013年1月至2014年12月期間在深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受CBP治療的33例危重患者的臨床資料，根據(jù)是否存在慢性腎功能不全病史分為急性腎損傷組(A組，17例)及慢性腎功能不全合并其他疾病組(B組，16例)，比較兩組患者在接受CBP治療前1 h、治療后1 h、3 h及6 h的心率、體溫、收縮壓、舒張壓、休克指數(shù)及平均動(dòng)脈壓情況。結(jié)果接受CBP前1 h A組患者的心率及休克指數(shù)分別為(132.29±24.40)次/min、(1.26±0.36)，均高于B組的(105.56±34.69)次/min、(0.91±0.49)，但平均動(dòng)脈壓為(80.55±17.19)mmHg，低于B組的(102.40±32.87)mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；接受CBP治療后1 h、3 h、6 hA組患者的收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓均有所提升，但分別與B組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組患者的體溫、心率和休克指數(shù)治療后也逐步下降，其治療后6 h分別為(37.51±0.73)℃，(104.11±15.10)次/min，(0.88±0.23)，均高于B組的(36.25±0.92)℃，(92.37±17.48)次/min，(0.75±0.16)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而B組患者在接受CBP治療后各時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論CBP治療對慢性腎功能不全患者循環(huán)狀態(tài)干擾小，且能穩(wěn)定改善休克合并急性腎損傷患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，CBP治療過程中體溫、心率和休克指數(shù)可協(xié)助評估循環(huán)狀態(tài)。

慢性腎功能不全；急性腎損傷；連續(xù)性；血液凈化；血流動(dòng)力學(xué)

連續(xù)性血液凈化(Continuous blood purification，CBP)應(yīng)用于危重患者的腎臟替代治療，其通過建立體外循環(huán)來清除炎性遞質(zhì)、水電解質(zhì)交換、清除毒物、提供營養(yǎng)等方式發(fā)揮治療效應(yīng)[1]。那么因CBP而建立體外循環(huán)是否影響危重患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，尤其是膿毒癥等這類存在休克狀態(tài)的患者，在CBP過程中應(yīng)該關(guān)注哪些指標(biāo)？本文回顧性分析我院33例行CBP治療的危重患者的臨床資料，探討接受CBP治療患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及其臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年12月期間入住深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的危重患者33例，其中男性20例，女性13例，平均年齡(53±18.8)歲，所有患者均接受床邊血液凈化治療。入組患者根據(jù)是否存在慢性腎功能不全病史，將多種因素誘發(fā)急性腎損傷的17例患者納入A組，慢性腎功能不全合并其他疾病有16例患者納入為B組。A組患者中感染性休克11例，重癥胰腺炎2例，冠心病1例，多發(fā)傷1例，重癥肺炎1例，心臟術(shù)后1例；B組患者中腦出血6例，肺炎7例，急性胃腸炎1例，高鉀誘發(fā)心肺復(fù)蘇術(shù)術(shù)后2例。急性腎損傷入選標(biāo)準(zhǔn)參考KDIGO的急性腎損傷指南[2]：在48 h內(nèi)腎功能急劇下降，具體表現(xiàn)為血清肌酐(Scr)上升＞0.3 mg/dL (26.4μmol/L)或者Scr上升＞50%(即達(dá)到基線的1.5倍)，或尿量減少＜0.5 mL/(kg·h)持續(xù)超過6 h。排除無腎損傷或輕度腎損傷無需床邊血液凈化治療。

1.2 資料收集 患者入科后收集基本臨床資料，包括病因、心率、體溫、收縮壓及舒張壓等一般基礎(chǔ)資料；患者選擇行CBP治療前1 h、治療后1 h、3 h及6 h四個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行觀察，記錄該時(shí)刻患者的心率、體溫、收縮壓、舒張壓等4項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)通過計(jì)算獲得休克指數(shù)及平均動(dòng)脈壓；最后記錄患者7 d和28 d病死率。

1.3 CBP治療方法 經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入臨時(shí)透析導(dǎo)管建立通路，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式，應(yīng)用費(fèi)森尤斯CRRT床旁血液透析機(jī)及聚砜膜血濾器，置換液采用南京軍區(qū)南京總醫(yī)院配方進(jìn)行配置，前稀釋方式輸入，置換量3～4 L/h，血流泵速度為200～300 mL/min，普通肝素或低分子肝素抗凝,劑量個(gè)體化，超濾量根據(jù)患者液體進(jìn)出量制定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，血流動(dòng)力學(xué)計(jì)量資料采用重復(fù)測量方差分析，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者入科時(shí)一般情況比較 A組患者的心率及休克指數(shù)高于B組，但平均動(dòng)脈壓低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。所有患者7 d內(nèi)死亡7例，占21.2%，28 d內(nèi)死亡13例，占39.4%，A組和B組患者7 d、28 d病死率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(29.4%vs 12.5%，χ2=1.411；47.1%vs 31.3%，χ2= 0.863，P＞0.05)。

2.2 兩組患者行床邊血液凈化治療6 h內(nèi)生命體征變化 A組患者在不同時(shí)間點(diǎn)心率及休克指數(shù)的組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。CBP前1 h時(shí)除體溫外其余5項(xiàng)指標(biāo)組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，CBP后余時(shí)間點(diǎn)的組間比較僅體溫、心率及休克指數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。接受CBP治療后1 h、3 h、6 h，A組收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓為均有所提升，最終分別與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，同時(shí)體溫、心率和休克指數(shù)也逐步下降，但是治療后6 h高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而B組在接受CBP后各時(shí)間點(diǎn)比較各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著變化(P＞0.05)。

表1 兩組患者入科時(shí)一般情況比較(±s)

表1 兩組患者入科時(shí)一般情況比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別A組(n=17) B組(n=16) t/χ2值P值男/女(例) 11/6 8/8 0.730 0.393年齡(歲) 49.53±20.63 55.81±16.94 0.957 0.346體溫(℃) 36.86±1.23 36.55±1.01 0.870 0.432心率(次/min) 132.29±24.40 105.56±34.69 2.573 0.015收縮壓(mmHg) 109.64±22.82 130.68±44.03 1.739 0.092舒張壓(mmHg) 66.00±16.29 88.25±45.22 1.906 0.066平均動(dòng)脈壓(mmHg) 80.55±17.19 102.40±32.87 2.413 0.022休克指數(shù)1.26±0.36 0.91±0.49 2.299 0.028

表2 兩組患者CBP治療前后各時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者CBP治療前后各時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

注：與B組同時(shí)段比較，aP＜0.05。

項(xiàng)目A組(n=17) CBP前1 h CBP后1 h CBP后3 h CBP后6 h F值P值B組(n=16) CBP前1 h CBP后1 h CBP后3 h CBP后6 h F值P值體溫(℃)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)平均動(dòng)脈壓(mmHg)心率(次/min)休克指數(shù)39.56±1.28 38.27±1.24a38.07±1.10a37.51±0.73a1.085 0.362 112.47±14.29a119.41±18.13 114.05±17.63 118.82±14.60 0.765 0.517 63.05±13.16a67.05±15.80 66.35±14.22 67.82±14.04 0.365 0.779 79.52±12.22a84.50±15.14 81.58±13.45 84.88±12.79 0.606 0.614 125.82±11.35a119.17±14.14a114.41±18.36a104.11±15.101 6.348 0.001 1.13±0.17a1.02±0.21a1.05±0.29a0.88±0.23a4.561 0.007 36.76±1.15 36.25±0.98 36.25±0.92 36.30±0.92 1.172 0.401 132.18±29.23 130.12±26.10 126.50±26.36 130.50±27.53 0.721 0.672 78.75±20.33 72.81±25.54 77.00±22.31 72.81±19.07 0.334 0.801 96.56±22.49 91.91±23.91 93.50±22.40 92.04±16.74 0.432 0.785 98.43±20.90 100.18±22.14 92.37±17.48 84.71±22.81 1.213 0.109 0.77±0.21 0.79±0.23 0.75±0.16 0.66±0.21 1.301 0.101

3 討 論

連續(xù)性血液凈化治療可緩慢、持續(xù)、等滲地清除中小分子溶質(zhì)，進(jìn)而清除血液中有毒物質(zhì)，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、可持續(xù)進(jìn)行內(nèi)環(huán)境物質(zhì)交換、不間斷清除毒素等特點(diǎn)[3-4]，被廣泛用于重癥患者的腎臟替代性治療。隨著技術(shù)進(jìn)步和應(yīng)用拓展，已擴(kuò)展至膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、急性腎衰、急性胰腺炎、中毒等更為復(fù)雜的危重病的救治[5-6]，但因?yàn)镃BP必須建立體外循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行治療，因此CBP過程中血流動(dòng)力學(xué)和容量負(fù)荷狀況的評估一直是臨床醫(yī)師關(guān)切問題[7]。

無創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測方式以及相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也是CBP相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)的研究熱點(diǎn)。胡春燕等[8]利用BioZ無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測CBP治療患者，發(fā)現(xiàn)CBP治療后心指數(shù)有所增加，胸液含量(TFC)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)均有所下降，這可能與超濾脫水后前負(fù)荷下降有關(guān)系。梁雪玲等[9]使用Swant-Ganz漂浮導(dǎo)對接受血液凈化治療急性呼吸窘迫綜合征患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)21例ARDS患者在接受CBP前存在心率快、血壓偏低、肺動(dòng)脈壓高、肺動(dòng)脈楔壓高等心臟前負(fù)荷增加的表現(xiàn)，CBP治療后則出現(xiàn)血壓提升、心率、肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓回落現(xiàn)象，氧供指標(biāo)包括動(dòng)脈氧分壓、氧合指數(shù)、乳酸含量均有所改善，但氧攝取率相關(guān)指標(biāo)改善不明顯。馬力忠等[10]對小兒膿毒癥接受連續(xù)腎臟替代療法治療前和治療后24 h及48 h血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRRT治療后MAP和尿量上升伴隨多巴胺用量及乳酸水平下降，提示患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性增加。

從本文B組數(shù)據(jù)可見，建立體外循環(huán)對于慢性腎功能不全患者影響不大，可能與此類患者往往存在腎性高血壓或水鈉滯留等高負(fù)荷狀態(tài)有關(guān)。但對于存在休克狀態(tài)的急性腎損傷患者來說，使用CBP可能存在加重休克的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究入組的急性腎損傷患者入科時(shí)已普遍出現(xiàn)心率偏高、休克指數(shù)波動(dòng)在(1.26±0.36)，提示此類患者廣泛存在輕中度休克程度，可見此類患者其循環(huán)狀態(tài)有別于慢性腎功能不全患者。但隨著CBP治療的進(jìn)行，此組患者的收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓得到提升，心率、體溫、休克指數(shù)也逐步下降，可見CBP能夠改善急性腎損傷患者的休克程度，提升其血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定性。因此對于急性腎損傷合并休克狀態(tài)的患者來說，建立體外循環(huán)的CBP治療并非絕對禁忌證，相反地更可能是提升循環(huán)穩(wěn)定的適應(yīng)證。

本研究發(fā)現(xiàn)CBP治療過程中心率和休克指數(shù)這2項(xiàng)指標(biāo)值得關(guān)注。急性腎損傷合并休克患者接受CBP治療前后這2項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中休克指數(shù)也已經(jīng)被證實(shí)其不僅可評估休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及失血程度，在識(shí)別急重癥疾病也優(yōu)于單獨(dú)使用血壓或心率的判斷，且可評價(jià)液體復(fù)蘇成功判斷預(yù)后[11]，為急危重癥患者分診及診治策略的選擇提供了相對方便、易獲得的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，做到快速判斷病情、提高診療效率和安全性[12]，因此值得進(jìn)一步探索其應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，CBP治療不僅對慢性腎功能不全患者循環(huán)狀態(tài)干擾不大，且能穩(wěn)定改善急性腎損傷合并休克患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，其相應(yīng)的評估參數(shù)可關(guān)注心率和休克指數(shù)。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.036

2016-03-23)

李志樑。E-mail：Lizhiliang020@126.com