朱美娟，王彧，林亞妹

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化中心，海南 ?？?570102)

非熱康譜改善動靜脈內(nèi)瘺血流量及硬結(jié)的臨床觀察

朱美娟，王彧，林亞妹

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化中心，海南 ?？?570102)

目的 觀察非熱康譜對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血流量和穿刺周圍硬結(jié)的影響。方法選擇2014年8月至2015年6月在我院診治伴有動靜脈內(nèi)瘺穿刺周圍硬結(jié)的長期血液透析患者60例，應(yīng)用隨機排列表法分為觀察組和對照組各30例。對照組治療期間動靜脈內(nèi)瘺給予涂抹喜療妥軟膏并按摩，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予非熱康譜治療，測定并比較兩組患者初次治療前、后、治療1個月及3個月后動靜脈內(nèi)瘺血流量的改變和穿刺周圍硬結(jié)治療3個月后的改善情況。結(jié)果(1)觀察組患者治療1個月及3個月后，其動靜脈內(nèi)瘺的血流量分別為(905.9±67.3)mL/min、(925.2±66.4)mL/min，明顯高于對照組的(822.0±46.4)mL/min、(829.7±50.8)mL/min，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；(2)治療3個月后，觀察組患者的血流的增加量為(103.1±21.5)mL/min，明顯多于對照組的(25.4±13.1)mL/min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；(3)治療3個月后，觀察組的治療有效率為93.3%(28/30)，明顯優(yōu)于對照組的50.0%(15/30)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論非熱康譜能有效改善自體動靜脈內(nèi)瘺血流量及促進硬結(jié)消散，是動靜脈內(nèi)瘺功能維護和硬結(jié)輔助治療的有效治療手段。

非熱康譜；動靜脈內(nèi)瘺血流量；穿刺周圍硬結(jié)；療效

動靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的維持性血管通路，良好的血管通路是保證血液透析順利開展的基礎(chǔ)。在透析治療中可能出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞、血栓、出血、硬結(jié)和感染等并發(fā)癥。遠(yuǎn)紅外線治療主要引起機體組織分子動能增加，產(chǎn)生熱效應(yīng)，可促進損傷自愈，使毛細(xì)血管擴張，血流加快，增加血流量，改善微循環(huán)，增強物質(zhì)代謝和改善營養(yǎng)狀態(tài)，在防止血管內(nèi)血栓形成的同時增進健康、防止老化，能提高機體免疫功能[1]，并具有消炎、止痛的作用[2-3]。非熱康譜是目前被廣泛接受維護內(nèi)瘺功能的治療儀，本質(zhì)上仍屬于低能量遠(yuǎn)紅外線，其通過輻射方式傳遞熱量達(dá)到深層組織，獲得持久穩(wěn)定的溫度。

長期使用非熱康譜治療可提升瘺管通暢率，并可增加透析血流量，保持肢體溫暖、促進血液循環(huán)、減少并發(fā)癥發(fā)生率等。目前國際上通過使用非熱康譜輔助治療，發(fā)現(xiàn)其對于內(nèi)瘺具有良好的改善維護效果，并對硬結(jié)消散縮小具有積極作用[4]，國內(nèi)相對報道不多。本文擬通過觀察非熱康譜的輔助治療對動靜脈內(nèi)瘺血流量及穿刺周圍硬結(jié)的改善效果，指導(dǎo)處理伴有硬結(jié)血液透析患者的臨床治療工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年8月至2015年6月需長期維持性血液透析的慢性腎衰竭尿毒癥期患者60例，其中男性39例，女性21例；年齡39～68歲；原發(fā)病為糖尿病腎病18例，高血壓腎病11例，多囊腎2例，慢性腎小球腎炎29例。所有入選患者內(nèi)瘺均伴有穿刺周圍硬結(jié)，動脈穿刺處硬結(jié)34例，靜脈穿刺處硬結(jié)26例,硬結(jié)持續(xù)時間均長于3個月。按隨機排列表法分為對照組與觀察組各30例。對照組中男性22例，女性8例；原發(fā)病為糖尿病腎病8例，高血壓腎病6例，多囊腎1例，慢性腎小球腎炎15例；年齡最小43歲，最大68歲，平均年齡(49.62±17.19)歲。觀察組中男性17例，女性13例；原發(fā)病為糖尿病腎病10例，高血壓腎病5例，多囊腎1例，慢性腎小球腎炎14例；年齡最小39歲，最大66歲，平均年齡(53.14±16.37)歲，兩組患者的基本情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺均使用喜療妥軟膏涂抹并按摩，10～20 min/次，3次/d；觀察組加用非熱康譜治療儀照射，每周三次，40 min/次，照射距離20 cm，避免低溫灼傷，使用時照射部位需完全裸露，并移除遮蔽物，透析結(jié)束前30 min不予照射。

1.3 觀察指標(biāo) 利用HDO2血液透析監(jiān)測儀觀察初次實驗時(記錄治療前、后兩次)、1個月及3個月內(nèi)瘺血流量，同時觀察治療3個月后穿刺周圍硬結(jié)的改善情況。排除移植、死亡或失聯(lián)病例。

1.4 內(nèi)瘺血流量評價方法 記錄初次治療前兩組患者的內(nèi)瘺血流量記為Q1；初次治療后為Q2；1個月后治療完畢為Q3；3個月后治療完畢為Q4。

1.5 硬結(jié)治療評價標(biāo)準(zhǔn)[5]痊愈：硬結(jié)消失，血管彈性好，穿刺時無阻力，局部無疼痛；顯效：硬結(jié)明顯縮小，范圍縮小80%以上，質(zhì)軟，穿刺時血管變軟，痛感不明顯；有效：硬結(jié)范圍縮小50%～80%，質(zhì)稍軟，穿刺時阻力較小，痛感較小；無效：硬結(jié)范圍縮小50%以下或無變化，質(zhì)軟硬度減輕不明顯，穿刺時阻力大，有痛感。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分折，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的動靜脈內(nèi)瘺血流量比較 初次治療前后兩組患者的血流量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療1個月、3個月后觀察組血流量明顯高于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的動靜脈內(nèi)瘺血流量比較(±s，mL/min)

表1 兩組患者的動靜脈內(nèi)瘺血流量比較(±s，mL/min)

注：△Q=Q4-Q1；aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值Q1 822.1±50.2 804.3±42.6 0.32＞0.05 Q2 831.7±52.6 809.2±44.1 0.46＞0.05 Q3 905.9±67.3a822.0±46.4 2.21＜0.05 Q4 925.2±66.4a829.7±50.8 2.33＜0.05△Q 103.1±21.5a25.4±13.1 3.04＜0.05

2.2 兩組患者的硬結(jié)改善情況比較 治療3個月后，觀察組患者的總有效為93.3%(28/30)，明顯高于對照組的50.0%(15/30)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 13.87，P＜0.01)，見表2。

表2 治療3個月后兩組硬結(jié)改善情況比較[例(%)]

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析治療最重要的血管通路，良好的血管通路是維持性血液透析患者的生命線，它具有操作方便、易于穿刺、創(chuàng)傷小以及維持時間長、出血和感染等并發(fā)癥少的優(yōu)點。部分血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺因反復(fù)穿刺等原因局部結(jié)締組織增生變硬進而形成周圍硬結(jié)，不僅加大了穿刺難度，也給患者帶來更多不適體驗。同時內(nèi)瘺穿刺周圍硬結(jié)可能導(dǎo)致透析中血流量不足、靜脈壓過高，透析不充分等不良后果，影響透析患者生存質(zhì)量。

文獻報道遠(yuǎn)紅外線輔助治療能有效提高維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的血流量和通暢率[6]，縮短內(nèi)瘺成熟時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高造瘺手術(shù)成功比率[7]。在慢性腎臟病終末期(CKD-5)病例中也能改善血管內(nèi)皮功能，促進動靜脈內(nèi)瘺的成熟，提高內(nèi)瘺的血流量和改善暢通率[8]。另外遠(yuǎn)紅外線能夠改善內(nèi)瘺血管腔纖維化，改善末梢自律神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，減輕透析后的不適，提高患者生存質(zhì)量[9]。因此本試驗選取了非熱康譜對動靜脈內(nèi)瘺伴有穿刺周圍硬結(jié)的血液透析患者進行輔助治療，來觀察臨床治療效果。

本實驗中，觀察組通過短期一次量(30 min，Q2～Q1)的熱效應(yīng)治療，能略微增加內(nèi)瘺血流量，但與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而觀察組在非熱康譜治療1個月和3個月后，內(nèi)瘺血流量均明顯較對照組高(P＜0.05)，兩組區(qū)別主要在使用非熱康譜積累的熱效應(yīng)上。長期進行非熱康譜治療，其熱效應(yīng)能增加內(nèi)瘺的血流量，效果顯著，且未見燙傷等并發(fā)癥的發(fā)生。這主要與非熱康譜遠(yuǎn)紅外線能穿透至皮下組織2～3 cm，使局部肌肉舒松、皮膚血管擴張，促進血管血流量增加有關(guān)。同時，距照射部位≥20 cm，照射30 min的過程中皮膚溫度維持在38℃～39℃，避免了燙傷、感染等副作用[10]。

非熱康譜的非熱效應(yīng)主要包括改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能[11]，促進皮膚微循環(huán)[12]，減少炎癥、降低氧化應(yīng)激水平[13]，抑制血管內(nèi)皮的增生等可能影響內(nèi)瘺血流量、通暢率及抑制并發(fā)癥發(fā)生的各種因素。本實驗△Q內(nèi)瘺血流量的差異則主要集中體現(xiàn)為非熱康譜的遠(yuǎn)期非熱效應(yīng)治療效果。經(jīng)過3個月非熱效應(yīng)的治療，觀察組患者動靜脈內(nèi)瘺血流量明顯高于對照組患者，證實了非熱康譜的遠(yuǎn)期非熱效應(yīng)的治療效果，與既往的研究相吻合。

同時基于以上效能，非熱康譜對于穿刺周圍硬結(jié)亦顯示出了良好的治療效果，甚至治療后觀察組痊愈的人數(shù)達(dá)到了5例。而進行“顯效”和“有效”以上水平的人數(shù)統(tǒng)計時，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。對照組僅使用喜療妥軟膏局部涂抹按摩，無效人數(shù)達(dá)到50%，與觀察組的2人次(6.7%)有較大差異(P＜0.05)。

本實驗存在一定的局限性，不同的病種對血管的影響可能存在一定的差異；實驗例數(shù)較少，可能存在一定的偏差。非熱康譜作為一種非侵入性簡便易行的血液透析輔助治療方法，雖然其療效的更深機理仍需進一步的研究，但對于目前動靜脈內(nèi)瘺的功能維護和硬結(jié)的輔助治療來講仍不失為一項有效措施，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R635

B

1003—6350（2016）12—2029—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.047

2015-11-12)

朱美娟。E-mail：wanoulei@126.com