李 倩

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

升陽(yáng)益胃湯加味治療糖尿病腎病4期案例1則

李 倩

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

糖尿病腎病為糖尿病的主要微血管病變，是糖尿病的主要死亡原因。起病隱匿，進(jìn)展緩慢，不易察覺(jué)，西醫(yī)治療效果欠佳。糖尿病腎病屬中醫(yī)“消渴”范疇，中醫(yī)學(xué)家多認(rèn)為其病機(jī)在于陰津虧損，燥熱偏勝，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，筆者導(dǎo)師從事臨床工作20余年，在臨床糖尿病腎病期治療方面頗有心得，重視腎虛，從脾腎入手，補(bǔ)正祛邪，取得較好療效。

糖尿病腎病 蛋白尿 升陽(yáng)益胃湯

筆者導(dǎo)師王立范，主任醫(yī)師，為黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院腎九科主任，腹膜透析中心主任，黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，首屆中醫(yī)大師傳承人才培養(yǎng)計(jì)劃學(xué)員，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家張琪學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人?，F(xiàn)在為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)委員，黑龍江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)會(huì)副主任委員，黑龍江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)小兒腎病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)，龍江醫(yī)派理事，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥文化科普巡講專家。

糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。其高血糖主要由于機(jī)體胰島素分泌障礙和產(chǎn)生胰島素抵抗所致。糖尿病腎病為糖尿病的主要微血管病變，是糖尿病的主要死亡原因之一。Mogensen根據(jù)1型DM的病情進(jìn)展，將其分為五期。其中4期又稱臨床糖尿病期，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，UAE＞200ug/min，病理上出現(xiàn)Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)，GFR降低而Scr仍可正常，臨床上可見(jiàn)高血壓及大量蛋白尿[1]。目前臨床多以降血糖、預(yù)防治療。糖尿病腎病屬中醫(yī)“消渴”范疇，近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)有了新的進(jìn)展，多認(rèn)為蛋白是人體的精微物質(zhì)，由脾運(yùn)化之水谷精微與腎藏之精氣化生。蛋白尿的生成，與脾腎兩藏虛損密切相關(guān)。脾虛不能運(yùn)化升清，谷氣下流；脾失統(tǒng)攝，精微下注，所謂“中氣不足，溲便為之變”；腎主封藏，受五臟六腑之精而藏之，若腎氣虧虛，腎失封藏，腎氣不固，精微下泄，也可發(fā)生蛋白尿。筆者導(dǎo)師運(yùn)用升陽(yáng)益胃湯加味治療1例糖尿病腎病4期男性患者獲得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者趙某，男，71歲，2015年03月17日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢浮腫，于某院查尿常規(guī)：尿蛋白3+，血漿白蛋白13g/L，住院輸人血白蛋白等對(duì)癥治療后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)于我院住院治療，入院時(shí)癥見(jiàn)周身浮腫，尿量500ml/24h，腰酸痛，微惡寒，倦怠乏力，惡心，食欲不振，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)。入院查生化系列：總膽固醇7.14mmol/L，甘油三酯：1.31mmol/L，白蛋白15g/L；尿常規(guī)：尿蛋白：3+；尿微量白蛋白：3750mg/L，尿微量蛋白/尿肌酐：7115.13mg/lg。中醫(yī)診斷為水腫，辨證為脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)蘊(yùn)。治以補(bǔ)腎健脾，利水滲濕，投以升陽(yáng)益胃湯加味：黃芪40g，黨參20g，炒白術(shù)20g，黃連10g，半夏15g，陳皮15g，茯苓30g，羌活15g，獨(dú)活15g，防風(fēng)15g，柴胡15g，升麻15g，炒山藥30g，菟絲子20g，桑葚子20g，山萸肉20g，枸杞子20g，車(chē)前子30g，澤蘭20g，坤草30g，地龍20g，7劑，日一劑，水煎，分二次服。

服藥7劑，病人周身浮腫明顯好轉(zhuǎn)，尿量增至1500ml/24h，腰酸痛好轉(zhuǎn)，微惡寒，倦怠乏力好轉(zhuǎn)，食欲不振好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈象較前有力。復(fù)查生化系列：總膽固醇6.94mmol/L，甘油三酯1.01mmol/L，白蛋白18.2g/L；尿常規(guī)：尿蛋白2+；尿微量白蛋白2345mg/L，尿微量蛋白/尿肌酐：5540mg/lg。效不更方，仍服7劑。

繼服藥7天，病人浮腫消退明顯，只余雙下肢浮腫，尿量維持在1800ml/24h，腰酸痛明顯好轉(zhuǎn)，患者訴仍有倦怠乏力，時(shí)有惡寒之感，考慮邪氣留戀日久，正氣不足，故在上方基礎(chǔ)上將黃芪改量至50g，加用桂枝15g，繼服7劑。

患者一周后復(fù)查生化系列：總膽固醇6.82mmol/L，甘油三酯1.12mmol/L，白蛋白20.3g/L；尿常規(guī)：尿蛋白2+；尿微量白蛋白2083mg/L，尿微量蛋白/尿肌酐：3848mg/lg。患者自訴諸癥皆好轉(zhuǎn)，然惡寒仍有，雖加厚衣裹被，其寒不解，神疲欲寐，診其脈沉弱，舌質(zhì)淡，苔白，以升陽(yáng)益胃湯合麻黃附子細(xì)辛湯加味治療，方藥如下：黃芪50g，黨參20g，炒白術(shù)20g，黃連10g，半夏15g，陳皮15g，茯苓30g，羌活15g，獨(dú)活15g，防風(fēng)15g，柴胡15g，升麻15g，生麻黃7g，炮附子10g，細(xì)辛5g，炒山藥30g，菟絲子20g，桑葚子20g，山萸肉20g，枸杞子20g。

7劑藥之后，患者自述惡寒明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢輕度浮腫，倦怠乏力明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查生化系列：白蛋白升至27g/L；尿常規(guī)：尿蛋白1+；尿微量白蛋白：1955mg/L，尿微量蛋白/尿肌酐：2568mg/lg。隨后患者出院，囑其按時(shí)服藥。

按語(yǔ)：升陽(yáng)益胃湯出自李東垣《脾胃論》中“肺之脾胃虛論”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，肺金受邪，由于脾胃虛弱不能生肺，乃所生受病的緣故，用升陽(yáng)益胃湯補(bǔ)脾益肺，以達(dá)到固正驅(qū)邪之目的。此方后世臨床加減運(yùn)用廣泛，筆者導(dǎo)師多用此方治療水腫、虛勞等脾胃虛弱，生化乏源者。此例患者診斷為水腫，辨證為脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)蘊(yùn)。本可用實(shí)脾飲溫陽(yáng)健脾，行氣利水，然此患者周身水腫本因低蛋白血癥，腎為五臟之本，腎陽(yáng)不足久致脾陽(yáng)虛，無(wú)以運(yùn)化水谷精微，生化乏源以致低蛋白血癥，無(wú)以運(yùn)化水濕，則水濕內(nèi)結(jié)致水腫，故投以升陽(yáng)益胃湯方加減，旨在補(bǔ)腎健脾，利水滲濕，使水腫得消，脾得健運(yùn)，生化有源。方中黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮健脾益氣，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡，以除濕而升清陽(yáng)，茯苓、車(chē)前子利水滲濕，澤蘭、坤草、地龍活血利水消腫，少佐黃連，以退陰火?；颊呔貌∧I虛，筆者導(dǎo)師加菟絲子、桑葚子、山萸肉、枸杞子，旨在補(bǔ)腎填精，從而達(dá)到助脾運(yùn)化之功效。此外患者尚有畏寒怕冷，添衣裹被不減之感，筆者導(dǎo)師考慮患者除久病腎虛之外，尚且素體陽(yáng)虛，時(shí)值天氣驟變，復(fù)感風(fēng)寒，先用桂枝祛風(fēng)散寒，效果不佳，后改用生麻黃發(fā)汗解表，附子溫腎助陽(yáng)，細(xì)辛既祛風(fēng)散寒，助生麻黃解表，又可鼓動(dòng)腎中真陽(yáng)之氣，協(xié)助附子溫里。

筆者導(dǎo)師秉承國(guó)醫(yī)大師張琪老先生臨證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于水腫日久伴大量蛋白尿患者，必重用黃芪，甚者可達(dá)70-100g。黃芪甘溫，歸脾肺經(jīng)，功擅補(bǔ)氣健脾，益衛(wèi)固表，利水消腫，升陽(yáng)舉陷。張琪老先生善調(diào)脾胃，認(rèn)為脾胃為病，一則水液泛濫而為水腫，二則清氣不升，精微不能歸藏而下泄為蛋白尿，三則不能輸布精微，生化乏源而形成低蛋白血癥，因此重用黃芪，補(bǔ)氣健脾，使脾氣得健，脾氣得運(yùn)，治水腫，消尿蛋白。

[1] 葉任高，李幼姬，等.臨床腎臟病學(xué)[M].07版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:242.

（2016-10-27 收稿）