林慧華 高明利

（沈陽藥科大學(xué)生命科學(xué)與生物制藥學(xué)院2014級(jí)碩士·110016）

未分化關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)淺談

林慧華 高明利*

（沈陽藥科大學(xué)生命科學(xué)與生物制藥學(xué)院2014級(jí)碩士·110016）

近年來未分化關(guān)節(jié)炎的轉(zhuǎn)歸和治療備受關(guān)注。本文從中、西醫(yī)兩個(gè)方面對(duì)未分化關(guān)節(jié)炎的轉(zhuǎn)歸及治療等進(jìn)行探討。通過血清標(biāo)記物測(cè)定和影像學(xué)等方法有效判斷未分化關(guān)節(jié)炎的轉(zhuǎn)歸，早期藥物及非藥物治療，以降低致畸和致殘率。由于部分西藥的不良反應(yīng)明顯和患者的醫(yī)從性差，中西醫(yī)結(jié)合治療可以有效改善患者病情，提高患者的生活質(zhì)量。

未分化關(guān)節(jié)炎 痹病 轉(zhuǎn)歸 治療

未分化關(guān)節(jié)炎（undifferentiated arthritis,UA）是一種起病和致病因素較隱匿的疾病，臨床多以手、足、腕等關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬為表現(xiàn)，可以僅有關(guān)節(jié)腫痛癥狀，也可伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如全身不適 、疲勞等，且不符合ACR的RA分類標(biāo)準(zhǔn)［1、2］。但可能發(fā)展成為某種特定的關(guān)節(jié)炎。痹癥是指由于外感風(fēng)寒濕邪、風(fēng)濕熱邪，內(nèi)傷勞逸不當(dāng)、久病體虛等致使風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛：或?qū)е玛P(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。我國古代醫(yī)家對(duì)痹癥的描述也不盡相同，王肯堂在《政治準(zhǔn)繩》對(duì)膝關(guān)節(jié)腫大者稱為“鶴膝風(fēng)”，手指關(guān)節(jié)腫大者稱為“鼓槌風(fēng)”；王燾在《外臺(tái)秘要》則述其癥狀痛如虎咬，晝輕夜重，而稱“白虎病”；也有醫(yī)家稱“歷節(jié)風(fēng)”“白虎歷節(jié)”、“痛風(fēng)”等。故未分化關(guān)節(jié)炎與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中痹癥相關(guān)。

1 病因

Zeidler［3］對(duì)226例早期關(guān)節(jié)炎患者近期感染史進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果一半左右的患者有近期感染史（病程小于4周），主張對(duì)早期關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行微生物學(xué)檢查。Proudman等［4］觀察幾乎一半的多關(guān)節(jié)炎病例于12周內(nèi)可以自然緩解，認(rèn)為一些自限性關(guān)節(jié)炎可能是病毒感染引起。故感染可能是關(guān)節(jié)炎的病因之一。Johansson［5］等通過早期RA患者與健康人對(duì)比，認(rèn)為早期RA與遺傳基因有關(guān)。中醫(yī)則認(rèn)為外感風(fēng)寒濕邪、風(fēng)濕熱邪，內(nèi)傷勞逸不當(dāng)、久病體虛等致使風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛。如《類證治裁·痹癥》：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！崩钛嗟龋?］則根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及古代醫(yī)家如朱丹溪曾提出 “六氣之中，濕熱為重，十常八九 ”。濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯而致局部關(guān)節(jié)灼熱、腫脹、疼痛、皮下結(jié)節(jié); 濕熱煎熬津液，凝聚為痰，氣滯血瘀痰凝日久不愈，閉阻經(jīng)絡(luò)，而致關(guān)節(jié)畸形。 《素問 · 生氣通天論》: “濕熱不攘，大筋軟短。小筋馳長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿。”等，提出濕熱常為未分化關(guān)節(jié)炎的致病關(guān)鍵。

2 轉(zhuǎn)歸

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)判斷UA轉(zhuǎn)歸

目前，臨床實(shí)踐中多采用血清標(biāo)記物測(cè)定及影像學(xué)技術(shù)等方法評(píng)估UA的轉(zhuǎn)歸。國內(nèi)外研究均顯示抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體在預(yù)測(cè)UA向RA轉(zhuǎn)化上起著至關(guān)重要的作用［7、8］。李中青［9］等對(duì)162例UA患者進(jìn)行3年隨診，結(jié)果24例抗CCP抗體陽性UA病例最終全部轉(zhuǎn)化成RA；42例仍為UA，58例癥狀消失，另62例轉(zhuǎn)化為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、骨關(guān)節(jié)炎等其他疾病。吳茂春等［10］對(duì)130例UA患者進(jìn)行抗CCP抗體檢測(cè)，結(jié)果56例抗CCP抗體陽性，且后期診斷為RA，另74例抗CCP抗體陰性患者暫時(shí)沒有變化。UA有一定的自限性，在隨訪期間大多數(shù)UA患者癥狀未變化或自動(dòng)消失，表明UA多數(shù)預(yù)后良好，但CCP抗體陽性的患者多預(yù)后不良。且多種抗體聯(lián)合檢測(cè)可能會(huì)提高準(zhǔn)確性。關(guān)曉東等［11］對(duì)192例UA患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測(cè)血清Ⅰ型膠原吡啶膠聯(lián)終肽（ICTP）、抗CCP抗體和類風(fēng)濕因子（RF）三種指標(biāo)可以有效預(yù)測(cè)UA向RA的轉(zhuǎn)化。和雅等［12］對(duì)106例UA患者進(jìn)行抗CCP抗體、抗角蛋白抗體（AKA）和RA33檢測(cè)，結(jié)果三種抗體聯(lián)合檢測(cè)對(duì)UA向RA轉(zhuǎn)化的特異性為100%。UA的病程數(shù)天或數(shù)年不等，可以進(jìn)展為其他確定性的疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎等，部分患者隨訪數(shù)年仍不符合RA分類標(biāo)準(zhǔn)，也有部分患者長(zhǎng)期隨訪依然不能明確分類［1、13］。國內(nèi)外研究顯示動(dòng)態(tài)MRI在早期發(fā)現(xiàn)患者的骨髓水腫，對(duì)UA向RA轉(zhuǎn)化具一定的價(jià)值［14、15］。故血清學(xué)檢測(cè)和影像學(xué)聯(lián)合給臨床判斷UA的轉(zhuǎn)歸提供了一定的理論依據(jù)。

2.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)判斷痹癥的轉(zhuǎn)歸

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)則認(rèn)為痹癥輕者在四肢關(guān)節(jié)肌肉，重者可內(nèi)舍于臟。這與UA可發(fā)展成其他自身免疫性疾病不謀而合?！端貑枴け哉摗肥荆骸帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。還以整體觀闡述了痹與五臟的關(guān)系：“五臟皆有合，久病而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝。脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心。肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾。皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》詳細(xì)記載了痹病的傳變：外感風(fēng)寒，使“人毫毛畢直”，“弗治”先內(nèi)舍于肺，“發(fā)欬上氣”，“弗治”肺傳肝，肝傳脾，脾傳腎，腎傳心最后嚴(yán)重導(dǎo)致死亡。故早期診斷和系統(tǒng)性治療至關(guān)重要。

3 治療

3.1 西醫(yī)治療

UA的治療一直存在爭(zhēng)議，即何時(shí)選擇何種藥物治療才是最佳的時(shí)機(jī)。2007年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出關(guān)于UA診治的12項(xiàng)建議［16］。EULAR建議早期通過體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲、能量多普勒超聲或MRI等盡量早期，排除RA等其他疾病確定診斷，通過關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、抗CCP抗體、血沉、C-反應(yīng)蛋白等判斷病情；早期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減少患者的疼痛和腫脹；具有預(yù)后不良因素的患者，應(yīng)盡早使用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）治療，在所有DMARDs中，甲氨蝶呤（MXT）是核心藥物且是首選；在評(píng)價(jià)患者胃腸道、心血管和腎臟風(fēng)險(xiǎn)后，對(duì)有癥狀的UA可以考慮給非甾體抗炎藥（DSAIDs）；對(duì)于早期UA可以采用非藥物治療作為輔助療法。蘇茵［17］建議診斷UA時(shí)DSAIDs可作為首選緩解癥狀的藥物，同時(shí)分析疾病的各種危險(xiǎn)因素，一旦考慮UA可能發(fā)展成RA即應(yīng)用甲氨蝶呤或DMARDs治療，而無RA風(fēng)險(xiǎn)的UA患者應(yīng)給予密切隨訪。

3.2 中醫(yī)治療

由于西藥可能帶來的不必要的副作用，及治療時(shí)機(jī)的難以掌握，故在UA的治療上中醫(yī)中藥、康復(fù)療法更加受到青睞。國內(nèi)一些研究表明，白芍總苷對(duì)自身免疫病有一定療效［18、19、20］。劉磊等［21］對(duì)39例確診的UA患者進(jìn)行1年的白芍總苷600mg日三次口服，結(jié)果39例無任何不良反應(yīng)，且關(guān)節(jié)腫脹和壓痛明顯緩解，血沉，類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白陽性率明顯下降。李燕等［22］臨床觀察發(fā)現(xiàn)，白芍總苷膠囊與甲氨蝶呤總有效率比較無顯著性差異，均能明顯改善患者的臨床癥狀和體征，降低患者血清中的紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、CCP、免疫球蛋白（IgM）水平，減輕患者滑膜炎癥狀。同時(shí)白芍總苷不良反應(yīng)發(fā)生率比甲氨蝶呤低，臨床值得應(yīng)用。我國古代醫(yī)家根據(jù)痹癥的分型分出不同的方劑治療，如張仲景《金貴要略》中提出“歷節(jié)”之名，歷節(jié)病的特點(diǎn)是周身關(guān)節(jié)疼痛，所創(chuàng)的桂枝芍藥知母湯和烏頭湯等方，臨床仍在應(yīng)用。李忠梓《醫(yī)宗必讀·痹》則提出“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的治則；葉天士對(duì)痹證日久不愈，邪入于絡(luò)，提出活血化瘀療法，并重用蟲類藥剔絡(luò)搜風(fēng)，在臨床上也都有較好的療效。其次，《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)痹癥針灸療法闡述頗多，對(duì)不同的痹病針刺方法也不同：如《靈樞·九針論》云：“痛痹……為之治針令尖如蚊啄，靜以徐往，微以久留?！薄鹅`樞·四時(shí)氣》云：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里。” 近年穴位貼敷臨床應(yīng)用廣泛，穴位貼敷是經(jīng)皮滲透到毛細(xì)血管繼而達(dá)到全身，不經(jīng)口服，避免了首過消除及胃腸滅活，提高了生物利用度。如三九、三伏和春秋分穴位貼敷治療風(fēng)濕類疾病，在臨床取得了較好的效果［23］。再有推拿、藥浴、蠟療等在生活中也廣泛應(yīng)用，以其效果明顯，副作用少，簡(jiǎn)便易行，得到了患者及家屬的青睞?，F(xiàn)代康復(fù)療法則根據(jù)疼痛、功能障礙是影響痹癥患者生活質(zhì)量的兩大因素為依據(jù)，通過疼痛評(píng)定、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定、肌力評(píng)定、痙攣評(píng)定等，來制定康復(fù)療法方案，如物理療法 (physicM therapy ，PT )、作業(yè)治療、康復(fù)醫(yī)學(xué)工程等［24］，應(yīng)用在臨床。

4 展望

未分化關(guān)節(jié)炎的患者在臨床很常見，但UA的最佳診療方案還沒有明確，及時(shí)通過體格檢查、抗CCP抗體等指標(biāo)檢測(cè)和輔助檢查判斷UA的轉(zhuǎn)歸，若可能轉(zhuǎn)化成RA的應(yīng)盡早應(yīng)用DMARDs，首選甲氨蝶呤，在藥物起效期間通過中藥湯藥、成藥、針灸、貼敷等療法減輕癥狀。選擇合理的藥物如及非藥物治療刻不容緩。中西醫(yī)結(jié)合診斷和判斷其轉(zhuǎn)歸和治療是減少患者痛苦、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

[1] Verpoort KN，van Dongen H，Allaart CF，et al. Undifferentiat-ed arthritis -disease course assessed in several inception co-horts.Clin Exp Rheumatol，2004，22 (l35)：12-17.

[2] Stergaard M,Edmonds J,McQueen F,et al.An introduction to the EULAR-OMERACT rheumatoid arthritis MRI reference image atlas[J].Ann Rheum Dis.2005,64(1)：3-7.

[3] Zeidler H，Werdier D， Klauder A， et al. Undifferentiated arthri-tis and spondylarthropathy as a challenge for prospective fol -low-up. Clini Rheumatol，1987，6：112-120.DSAIDs.

[4] Proudman S，Lee A，Whittle S，et al.Early arthritis is it rheuma-toid? IMVS Newsletter， 2002，47：5～7.

[5] Johansson M，Arlestig L，Hallmans G，et al.PTPN22 polymor-phism and anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in combi-nation strongly predicts future onset of rheumatoid arthritis andhas a specificity of 100% for the disease.Arthritis Res Ther，2006，8(1)：R19.

[6] 李燕，胡俊平，巫婷婷.未分化關(guān)節(jié)炎從濕熱論治舉隅[J].四川中醫(yī)，2012,30（3）：78-79.

[7] 劉慶中,支曉陽，張文輝，等.抗一CCP抗體對(duì)未分化關(guān)節(jié)炎向類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)展的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2006，27(4)：275-277．

[8] Mjaavatten MD,Heijdel D,Uhling T,et al.The likehood of persistent arthritis increases with the level of anticitrullinated peptide antibody and immunoglobulin M rheumatoid factor:alongitudinal study of 376 patients with very early undifferentiated arthritis[J].Arthritis Res Ther,2010,12(3):76-82.

[9] 李忠青，李莉，李從力，等.未分化關(guān)節(jié)炎162例抗CCP抗體檢測(cè)及3年隨訪分析［J］醫(yī)技與臨床基層醫(yī)學(xué)論壇2014,18（34）：4693-4695.

[10] 吳茂春，鄧麗華，陳勇，等.抗 CCP 抗體檢測(cè)在未分化關(guān)節(jié)炎鑒別診斷中的意義［J］現(xiàn)代診斷與治療2008,19（2）：78-79

[11] 關(guān)曉東，吳宇芳，陳少瑩，等.聯(lián)合檢測(cè)ICTP、抗CCP抗體、RF在未分化關(guān)節(jié)炎向類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]重慶醫(yī)學(xué)2015，44（34）：4787-4789.

[12] 和雅，史麗璞，韓丹等.三種自身抗體檢測(cè)對(duì)未分化關(guān)節(jié)炎向類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］中國醫(yī)藥指南，2012,10（11）：117-118.

[13] 聶紅，馬寶驪，譚魁麟，等．含RA33核抗原的提取及在檢測(cè)類風(fēng)關(guān)自身抗體中的應(yīng)用 上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1999,19(3)：268-269．

[14] 張志田，聞建民，酈妙爾，等.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI在 MTX阻斷治療早期未分化關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用價(jià)值［J］醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015,25（10）:1868-1870.

[15] Duer-JensenA,Hrslev-Petersen K,Hetland ML,et al.Boneedema on magnetic resonance imaging is an independent predictor of rheumatoid arthritis development in patients with early undifferentiated arthritis ［J］Arthritis Rheum,2011,63(8):2192-2202.

[16] 沈敏，趙巖.重視未分化關(guān)節(jié)炎的診治［J］現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23（9）：965-967.

[17] 蘇茵.未分化關(guān)節(jié)炎：不可回避的臨床“難題”［J］中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2015,19（10）：649-651.

[18] 王興旺，陳敏珠，徐叔云.白芍總苷對(duì)T細(xì)胞亞群的作用［J］.中國藥理學(xué)通報(bào),1992,8（5）：340-344.

[19] 周強(qiáng)，栗占國.白芍總苷的藥理作用及其在自身免疫性疾病中的應(yīng)用［J］.中國新藥與臨床雜志，2003,22（ 11）：639-640.

[20] 石蕾，楊德才.白芍總苷聯(lián)合氨甲喋呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志， 2006， 28 （ 3）： 35-36.

[21] 劉磊，孫策,張二中.白芍總苷治療未分化性關(guān)節(jié)炎的前瞻性研究［J］ . 航空航天醫(yī)藥， 2010， 21 （ 5）： 639-640.

[22] 李燕，于學(xué)軍，胡俊平等.白芍總苷膠囊治療未分化關(guān)節(jié)炎的臨床研究［J］現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012,39（3）：771-773.

[23] 任爽，張杰.中藥穴位貼敷療法臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展［J］遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2016,6（18）：81-83.

[24] 劉路明,楊誼芬.痹病康復(fù)治療淺談［J］云南中醫(yī)中藥雜志，2015,36（4）：110-112.

（2016-08-19 收稿）

* 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院·沈陽 110032