錢虹

廣東省口腔醫(yī)院兒童口腔科，廣州 510280

·專家論壇·

口腔疾病治療中異物的誤吸誤咽

錢虹

廣東省口腔醫(yī)院兒童口腔科，廣州 510280

口腔疾病治療中難免會發(fā)生異物的誤吸誤咽，這種意外更容易發(fā)生在兒童。拔出的牙齒以及根管治療器械、修復(fù)體、正畸矯治器部件等都可能被患者誤吸誤咽。本文簡要介紹了誤吸誤咽發(fā)生的原因、并發(fā)癥、處理方法和預(yù)防措施等方面的內(nèi)容，以期指導(dǎo)口腔臨床工作。

口腔疾病治療；異物；誤吸；誤咽

口腔疾病治療中，醫(yī)生會使用到很多小的部件，如果握持不住，會導(dǎo)致患者將小部件吸入氣管或吞咽進(jìn)入胃腸道。如果患者不能配合治療，患者誤吸誤咽異物的風(fēng)險也會增加?？谇患膊≈委熤械恼`吸誤咽是一個多學(xué)科難題［1］，它涉及外科學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、內(nèi)窺鏡、耳鼻喉科學(xué)、麻醉學(xué)、精神病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、胸外科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)等多個學(xué)科，需要不同領(lǐng)域的專家包括口腔科醫(yī)生、外科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生等等共同參與其預(yù)防、早期診斷和治療。從外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生的觀點來看，口腔疾病治療中誤吸誤咽的是進(jìn)入呼吸道或胃腸道的異物；從口腔科醫(yī)生的觀點來看，誤吸誤咽是口腔疾病治療的并發(fā)癥，其異物是有別于針、硬幣、電池等的一種特別的異物。由此可見，多學(xué)科合作決策對異物誤吸誤咽的預(yù)防、早期診斷和適當(dāng)治療是非常重要的。

對于異物的誤吸誤咽，兒童比成人多見。發(fā)生誤吸誤咽的高峰期在6個月到6歲年齡段［2］。兒童口腔科的治療對象是兒童，因此醫(yī)護(hù)人員無疑需要增強風(fēng)險意識。成人可能因為酗酒、吸毒等原因?qū)е庐愇锏恼`吸誤咽。有智力缺陷或神經(jīng)肌肉方面的疾病也會導(dǎo)致患者有誤吸誤咽的傾向。

1　易發(fā)生誤吸誤咽的異物種類和發(fā)生率

口腔科治療中可能誤吸誤咽的異物種類有很多。第1類是拔出的牙齒，尤其是乳牙或殘根，因其體積小，易滑落，易致誤吸誤咽。第2類是根管治療器械。在根管治療的過程中，若患者唾液豐富或不配合治療，醫(yī)生使用的拔髓針、注射器針頭、根管銼、GG鉆等器械容易被誤吸誤咽，而一旦誤吸誤咽，這些細(xì)長、尖銳的器械容易引起并發(fā)癥。第3類是修復(fù)體，比如用于兒童牙齒大面積缺損修復(fù)的預(yù)成冠，用于乳磨牙早失的間隙保持器，單顆牙的義齒修復(fù)體等。第4類是正畸矯治器的部件，比如反矯治器，其舌簧經(jīng)多次調(diào)整，可能導(dǎo)致舌簧折斷，滑落入患者的氣管或消化道。另外，還有其他的一些異物，如松動的手機部件、患者的嘔吐物，以及成形片等，均有可能導(dǎo)致誤吸誤咽。

從發(fā)生率來看，口腔疾病治療中發(fā)生異物誤咽較多，而異物誤吸少見，通常比誤咽少得多。根據(jù)24 651名法國醫(yī)生超過11年的保險記錄回顧分析，僅有44例患者在口腔疾病治療中發(fā)生異物誤吸［3］。最常發(fā)生誤吸的有牙齒、充填材料、冠、橋和牙科器械，其中固定修復(fù)治療發(fā)生誤吸的風(fēng)險最高，單牙或預(yù)成冠有較高的誤吸風(fēng)險，可能是因為應(yīng)用黏膠后物品變得光滑所致?？谇患膊≈委熓彝庹`吸也能發(fā)生在癲癇、創(chuàng)傷情況下，氣管插管術(shù)后也偶有見到。

根據(jù)Susini等［3］的報道，對根管治療器械的誤吸誤咽，100 000個根管治療中，有0.001個發(fā)生誤吸，有0.12個發(fā)生誤咽。與誤咽相比，誤吸患者更多需住院治療。根管治療器械發(fā)生誤吸誤咽時需住院治療的患者較其他口腔科物品少。同樣根據(jù)Susini等［3］的報道，根管治療器械在誤吸異物中占2.2%，誤咽異物中占18%，所有誤吸病例（100%）需住院治療，36%誤咽患者需住院治療。

2　異物誤吸誤咽的并發(fā)癥

口腔疾病治療中誤吸誤咽異物有可能引起并發(fā)癥，尤其當(dāng)異物是尖、薄、長的物體時，更容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥。

所有誤咽異物中約80%可以自然通過整個胃腸道，約20%可能不同程度地影響胃腸道，主要影響的部位是食道，對小腸的影響最少［1］。對胃腸道的影響可能導(dǎo)致外科并發(fā)癥，如胃腸道穿孔，器械穿透到鄰近器官，器官出血和堵塞等。穿孔是最常見的外科并發(fā)癥，出血、堵塞和穿透較為少見?；颊咭延心c道疾病或腸道狹窄時，吞咽的異物容易引發(fā)并發(fā)癥，如腸穿孔或腸堵塞。

誤吸異物的患者可能出現(xiàn)阻塞性肺炎、肺膿腫、支氣管擴張等并發(fā)癥，其他較為少見的并發(fā)癥包括氣道堵塞導(dǎo)致血氧不足，穿孔導(dǎo)致致命感染（如縱膈炎）或出血等［1，4-5］。

3　發(fā)生異物誤吸誤咽的處理措施

一旦發(fā)生異物誤吸誤咽，應(yīng)早期定位，進(jìn)行恰當(dāng)而及時的處理，必要時轉(zhuǎn)診是非常重要的措施。如果異物進(jìn)入胃腸道，要緊密監(jiān)測臨床癥狀，直到排泄出或取出異物。據(jù)報道［6］，牙體牙髓銼通常能夠無癥狀通過胃腸道，于3 d內(nèi)無創(chuàng)傷排出。由于多數(shù)口腔科器械為X線阻射，拍攝X線片后可以立即嘗試用胃鏡取出。若取出失敗，需拍系列X線片跟蹤。當(dāng)異物到達(dá)右下腹部時，可以嘗試用結(jié)腸鏡取出；若取出失敗，可以用熒光引導(dǎo)的腹腔鏡探查，以便定位取出，或通過回腸切開術(shù)、結(jié)腸切開術(shù)、闌尾切除術(shù)取出［7］。

如果異物吸入呼吸道，可以采取非侵入性方法處理氣道堵塞。比如，背擊嬰兒；采用海姆里克腹部沖擊法，對懷孕或肥胖的患者進(jìn)行胸部或腹部推擠；用手指清除無意識患者的口腔異物等。如果取出失敗，可能需要采用氣管支氣管鏡取出異物，必要時行外科手術(shù)治療。

當(dāng)異物在食道內(nèi)時，可用內(nèi)窺鏡檢查，使用Foleycatheter（弗利導(dǎo)管）拉出小而鈍的物體，或使用探條擴張術(shù)將異物推進(jìn)胃里。一旦大塊或尖銳異物通過胃腸道，可用內(nèi)窺鏡取出。通過十二指腸的小而平滑的異物應(yīng)當(dāng)拍攝X線片監(jiān)測，保守處理。若患者有明顯的癥狀，或異物未能通過胃腸道，建議行內(nèi)窺鏡探查或行外科介入［8-9］。

發(fā)生異物誤吸誤咽時，首先要確認(rèn)氣道是否被累及，并向患者解釋，及時采取措施，必要時護(hù)送轉(zhuǎn)院。同時，適當(dāng)?shù)奈臋n記錄是非常重要的，萬一有訴訟發(fā)生，可以減少訴訟的不利。

誤吸發(fā)生時，應(yīng)指導(dǎo)患者用力咳嗽，排出異物，然而大部分牙科誤吸需要進(jìn)行醫(yī)療評估和干預(yù)［4，10］。已有一些延遲診斷導(dǎo)致嚴(yán)重后果的報道，因此應(yīng)提醒醫(yī)生:治療過程中，應(yīng)謹(jǐn)慎假定口腔操作過程中任何物體都可能發(fā)生誤吸誤咽，發(fā)生時醫(yī)生應(yīng)陪患者立刻做放射檢查。當(dāng)吸入物體可能移動引起氣道堵塞時，即使無癥狀的患者也應(yīng)該被評估后果。放射檢查結(jié)果包括不透射線異物的直接觀察或確認(rèn)并發(fā)癥，如肺不張、末端過度充氣等。成人最常見的氣管支氣管異物誤吸部位是支氣管，因為此部位有更大的直徑和更直的管道，雖然根據(jù)異物吸入時的位置，其他氣道也可能受影響，但支氣管是最常見的部位。通常患者不需進(jìn)行CT檢查，因為許多吸入的牙科器械是放射線阻射的，標(biāo)準(zhǔn)的胸部X線片即可判定；然而重要的是，放射檢查未見異物不能肯定排除誤吸，可能需要進(jìn)一步的檢查。支氣管鏡檢查能證實有無異物吸入，若有吸入可及時取出，以預(yù)防肺不張、阻塞性肺炎和咯血等并發(fā)癥。局部麻醉或中度鎮(zhèn)靜下快速、安全地進(jìn)行彈性支氣管鏡檢查，是典型的第1次干預(yù)。通過彈性支氣管鏡，有幾種支氣管鏡技術(shù)可以迅速取出異物，包括鉗子、籃子、籠子和Fogarty氣球。對于吸入時間長的病例，肉芽組織會阻礙物品的取出，可能引起持續(xù)阻塞。如果彈性支氣管鏡不能成功取出異物，可能需要在全身麻醉下行硬性支氣管鏡檢查，用光纖鑷取出異物。雖然絕大多數(shù)吸入異物可以通過支氣管鏡取出，但是偶爾也需要采用外科手術(shù)的方法。若有膿液應(yīng)及時吸出，經(jīng)靜脈給予克林霉素和頭孢呋辛等抗生素治療，同時吸入類固醇，并進(jìn)行胸部理療以治療感染。

口腔疾病治療中異物誤吸的預(yù)后一般是非常好的。誤吸的發(fā)病率雖然不高，但可能受延遲診斷的影響，出現(xiàn)出血或穿孔等并發(fā)癥，雖然少見但不能完全排除；偶爾未確定的誤吸可能被誤診為哮喘、肺炎、支氣管炎甚至癌癥。

4　異物誤吸誤咽的預(yù)防

預(yù)防異物的誤吸誤咽可以從兩方面進(jìn)行。一方面是從患者方面，另一方面是從醫(yī)務(wù)人員方面。對患者來說，尤其是兒童，具有易發(fā)生誤吸誤咽的潛在危險性。對于那些咽反射強、緊張易嘔吐的兒童，可以首先讓其適應(yīng)牙科就診的環(huán)境，緩解緊張情緒，治療前不要進(jìn)食；對睡眠不足的兒童，應(yīng)先讓其睡足，充分休息，以免精神不佳，哭鬧嚴(yán)重；因感冒而鼻塞咳嗽者，可以暫不治療，待消除感冒癥狀后再行牙科治療。對醫(yī)務(wù)人員來說，有幾種措施能最大程度地減少誤吸誤咽的發(fā)生，如在口腔疾病治療過程中常規(guī)使用橡皮障，治療中的小物件，如橡皮障鉗夾、鑄造冠橋、彈性分隔物、間隙保持器等，可以用縫線或牙線結(jié)扎，以防止物件脫落［11］；另外，還可以用紗網(wǎng)屏障保護(hù)氣道。除了以上這些措施，醫(yī)生可以通過無痛麻醉技術(shù)、化學(xué)去齲技術(shù)，或者通過鎮(zhèn)靜、全身麻醉的方法處理有牙科畏懼或焦慮的患者。

總之，誤吸誤咽異物并不可怕，及時辨別、診斷和處理是非常重要的。醫(yī)院應(yīng)制定異物誤吸誤咽的處理流程。一旦意外發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)流程有條不紊地進(jìn)行處理，并作好病歷的書寫，和患者進(jìn)行良好的溝通?？谇豢漆t(yī)生只要謹(jǐn)慎、仔細(xì)地進(jìn)行口腔疾病治療操作，一定可以減少異物誤吸誤咽的發(fā)生。

［1］ Gachabayov M， Isaev M， Orujova L， et al. Swallowed dentures: two cases and a review［J］. Ann Med Surg（Lond）， 2015，4（4）:407-413.

［2］ Cheng W， Tam PK. Foreign-body ingestion in children: experience with 1 265 cases［J］. J Pediatr Surg， 1999， 34（10）: 1472-1476.

［3］ Susini G， Pommel L， Camps J. Accidental ingestion and aspiration of root canal instruments and other dental foreign bodies in a French population［J］. Int Endod J， 2007， 40（8）: 585-589.

［4］ Obinata K， Satoh T， Towfik AM， et al. An investigation of accidental ingestion during dental procedures［J］. J Oral Sci，2011， 53（4）:495-500.

［5］ Khadda S， Yadav AK， Ali A， et al. A rare case report of sigmoid colon perforation due to accidental swallowing of partial denture［J］. Indian J Surg， 2015， 77（2）:152-154.

［6］ Kuo SC， Chen YL. Accidental swallowing of an endodontic file［J］. Int Endod J， 2008， 1（7）:617-622.

［7］ Klingler PJ， Seelig MH， DeVault KR， et al. Ingested foreign bodies within the appendix: a 100-year review of the literature［J］. Dig Dis， 1998， 16（5）:308-314.

［8］ Singh P， Singh A， Kant P， et al. An impacted denture in the oesophagus-an endoscopic or a surgical emergency—a case report［J］. J Clin Diagn Res， 2013， 7（5）:919-920.

［9］ Abe K， Miki A， Okamura T， et al. Endoscopic removal of a denture with clasps impacted in the ileocecum［J］. Clin J Gastroenterol， 2014， 7（6）:506-509.

［10］ Mark NM， Lessing JN， ?oruh B. Crowning achievement: a case of dental aspiration［J］. Radiol Case Rep， 2015， 10 （4）:36-38.

［11］ 楊勤. 口腔診療中異物誤咽［J］. 口腔疾病防治， 2016， 24 （6）:321-324. Yang Q. Accidental foreign body ingestion in dental practice［J］. J Prev Treat Stomatol Dis， 2016， 24（6）:321-324.

（本文編輯吳愛華）

Foreign body aspiration and ingestion during oral disease treatment

Qian Hong.（Dept. of Pediatric Dentistry， Guang-dong Provincial Stomatological Hospital， Guangzhou 510280， China）
Supported by: Science and Technology Program of Guangzhou （1563000340）. Correspondence: Qian Hong， E-mail: sqianh@ 126.com.

Foreign body aspiration and ingestion during oral disease treatment are possible to occur. The incidence is prone to take place among children. Extracted teeth， endodontic instruments， prosthesis， and orthodontic appliance items are possible to be aspirated or swallowed. This article summarizes the reasons， handling methods， and prevention of foreign body aspiration and ingestion to provide guidance for clinical work.

oral disease treatment；foreign body；aspiration；ingestion

R 78

A

10.7518/hxkq.2016.04.001

2016-04-02；

2016-06-10

廣州市科技計劃項目（1563000340）

錢虹，主任醫(yī)師，博士，E-mail:sqianh@126.com

錢虹，主任醫(yī)師，博士，E-mail:sqianh@126.com