方宜正綜述 劉琦審校

(1. 貴州醫(yī)科大學(xué),貴州 貴陽(yáng)550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

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△通信作者

結(jié)直腸息肉內(nèi)科診治進(jìn)展

方宜正1綜述 劉琦2△審校

(1. 貴州醫(yī)科大學(xué),貴州 貴陽(yáng)550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550004)

結(jié)直腸息肉； 病因及分類(lèi)； 內(nèi)鏡治療； 并發(fā)癥

腸息肉指突出于腸腔表面的隆起，在沒(méi)有確定病理性質(zhì)前統(tǒng)稱(chēng)為息肉，其發(fā)生率通常隨年齡增加逐漸上升，男性多見(jiàn)(男性約高出女性1.5～2.5倍),病變部位以結(jié)直腸多發(fā)，與結(jié)腸癌的發(fā)病有密切關(guān)系。患者通常無(wú)明顯癥狀;有癥狀者，常首發(fā)表現(xiàn)為間斷性便血或大便表面帶血；可有便秘和腹瀉交替，少數(shù)患者伴有腹痛；若息肉在結(jié)腸腔內(nèi)，壓迫糞便，則導(dǎo)致大便形狀異常。20世紀(jì)70年代提出切除結(jié)腸息肉是非外科處理結(jié)腸癌前病灶的重要手段,其重要性來(lái)源于這樣一個(gè)事實(shí)，可以干擾癌癥的自然演變[1]。本文就結(jié)直腸息肉的大致分型及進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)述，并總結(jié)其診治進(jìn)展及對(duì)其并發(fā)癥的處理。

1 病因及分類(lèi)

消化道息肉傳統(tǒng)總體上的分型方法有：按大體形態(tài)學(xué)或組織學(xué)、病理、病理生理、病變性質(zhì)等。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的是Morson組織分類(lèi)，即腫瘤性、炎癥性、化生性、錯(cuò)構(gòu)瘤性四類(lèi)。臨床上廣泛可見(jiàn)多發(fā)息肉，若很多息肉聚集直腸或累及結(jié)腸者謂之息肉??；根據(jù)有蒂或無(wú)蒂：分為有蒂型、亞蒂型、扁平息肉；根據(jù)息肉所處位置分為食管息肉、胃息肉、小腸息肉、大腸(結(jié)腸和直腸)息肉等，其中以胃和大腸息肉最為常見(jiàn)；根據(jù)息肉大?。何墨I(xiàn)[2]提出0.5 cm以下為微小型，0.6～0.9 cm為小型，≥1.0 cm則認(rèn)為是大型，3.0 cm或者更大的的息肉則為巨大型[3]，臨床上傾向于將直徑超過(guò)2.0 cm的息肉稱(chēng)之為大息肉[4]。該分類(lèi)不僅一定程度上能反映息肉的良惡性的可能性，同時(shí)也可判斷內(nèi)鏡切除的可能性及難度。也有根據(jù)大小、形態(tài)、位置、走形提出SMSA(Size, Morphology, Site, Access)評(píng)分系統(tǒng)以篩選出復(fù)雜息肉[5]，便于臨床實(shí)際操作。

2 診斷方法

(1)組織病理學(xué)檢查：病理學(xué)活檢決定下一步治療方案，因同一腺瘤不同部位的絨毛成分分布不同，異型增生程度也隨著部位變化不盡相同，癌變的類(lèi)型可為中心性或者局灶性，故應(yīng)多處或多次取材；(2)糞便隱血試驗(yàn)(FOBT)：目前臨床上應(yīng)用最廣泛的篩查辦法，盡管其總的息肉檢出率較低。因患者首發(fā)癥狀常有便中帶血或血便，且息肉大小也與出血相關(guān)，直徑>1 cm的息肉出血檢出率高于40%，但對(duì)于<1 cm的腺瘤常因無(wú)出血而FOBT陰性，需經(jīng)結(jié)腸鏡檢時(shí)進(jìn)一步排查。(3)腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：應(yīng)用單克隆抗體和免疫組化技術(shù)測(cè)定相關(guān)組織中CA19-9、CEA等腫瘤標(biāo)志物，早期異常指標(biāo)雖達(dá)不到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但具有一定的預(yù)警作用，可用于早期癌變、癌進(jìn)展和早期復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)。(4)直腸指檢：檢查低位腸息肉最簡(jiǎn)便可靠的方法,若進(jìn)入不通暢，欠光滑，觸及硬結(jié)等均可提示息肉存在甚至惡變可能；(5)纖維/電子結(jié)腸鏡檢查：內(nèi)鏡檢查已成為國(guó)內(nèi)外篩查息肉的最準(zhǔn)確方法，結(jié)腸鏡檢查的主要作用在減少癌變發(fā)生率和死亡率已牢固確立[2-3]，熟練者可到達(dá)回盲部，并且能根據(jù)鏡檢提示初步判斷息肉是否癌變。絕大多數(shù)的息肉(80%～90%)在常規(guī)結(jié)腸鏡檢中為微小型即≤5 mm或者小型6～9 mm[6]。不能耐受或無(wú)法檢查全結(jié)腸，引時(shí)再選雙重對(duì)比鋇劑灌腸，息肉切除術(shù)后復(fù)查患者，須完善全結(jié)腸檢查。

3 治療方法

3.1 治療手段 目前結(jié)腸息肉的臨床治療方法主要集中于一般治療、對(duì)癥治療、外科治療等，其中應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)(包括電灼切除、尼龍?zhí)自煼?、注射療法、微波療法?是目前的最佳手段。結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)可以有效預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生，盡管右半結(jié)腸癌變率及息肉病變程度低于左側(cè)[7]。因腸道大息肉以中老年人居多，常伴有多種臟器疾病 ，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)是目前治療腸道息肉的首選治療方法。傳統(tǒng)上將息肉直徑>2.0 cm者和或蒂基部直徑>1.0 cm者因易發(fā)生出血及穿孔而列為單純高頻電切術(shù)禁忌證[7]，該方法同樣不適用于廣基大息肉，因大于2.0 cm的廣基大息肉大部分是絨毛狀腺瘤，癌變率高達(dá)50%以上，故應(yīng)列為禁忌。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)( EMR) 是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的治療胃腸病變有效方法，通過(guò)向黏膜下層注射生理鹽水等液體使病變與固有肌層分離，再通過(guò)高頻電凝電切完整的摘除病變，通常應(yīng)用于直徑<20 mm的息肉切除，由于整體切除大型息肉相當(dāng)困難，采用零碎切除[8]，盡管EMR手術(shù)零碎的切除≥20 mm無(wú)蒂息肉的成功率約95%，避免將近90%的外科手術(shù)，顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生和醫(yī)療費(fèi)[9]，但I(xiàn)talo Stroppa等[10]認(rèn)為EMR治療方案可能更適合初診病患，對(duì)于直徑超過(guò)2.0 cm的直腸息肉，切除不僅零碎，較易形成局部復(fù)發(fā)及黏膜下纖維化等并發(fā)癥，更傾向于黏膜下剝離術(shù)(ESD)。針對(duì)息肉不同形態(tài)及大小，國(guó)內(nèi)主張[11]：(1)直徑<0.6 cm的廣基扁平和無(wú)蒂隆起型息肉，采用活檢鉗直接鉗除；(2)直徑≥0.6 cm者，如為扁平息肉，先在基底部黏膜下層注射生理鹽水，再應(yīng)用圈套器套扎，聯(lián)合高頻電切除，可選擇鈦夾夾閉創(chuàng)面；(3)直徑> 2.0 cm及基底較寬,部分分葉的息肉：①粗蒂息肉，先行高頻電凝切除，再視切除后殘端情況采用尼龍圈結(jié)扎或鈦夾夾閉；②長(zhǎng)蒂息肉，根據(jù)根蒂的粗細(xì)先行尼龍圈結(jié)扎或鈦夾鉗夾根部，再在結(jié)扎或鉗夾上方行高頻電切除術(shù)；③巨大分葉狀息肉，先分次切除息肉分葉，再行根部結(jié)扎，最后切除剩余息肉。

3.2 并發(fā)癥 盡管結(jié)腸鏡檢查中無(wú)論是否行息肉切除術(shù)都相對(duì)安全，但并不是毫無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。多發(fā)息肉、大型息肉、右側(cè)結(jié)腸息肉都將增加息肉切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)，并發(fā)癥危險(xiǎn)因素還包括了缺乏經(jīng)驗(yàn)術(shù)者及操作人員的年齡，在所能觀察到的最主要的并發(fā)癥為穿孔和早期或延遲出血，三分之一的病人結(jié)腸息肉切除術(shù)后，報(bào)道[12]有輕微的胃腸道癥狀如腹痛、腹脹、腹瀉及惡心，一般24～48 h內(nèi)可緩解，其他一些并發(fā)癥更少，潛在的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，包括脾血腫或破裂，急性闌尾炎，憩室炎、嵌閉性疝、腸壁內(nèi)血腫、菌血癥。尤其是基底較大的息肉，內(nèi)鏡下切除比較困難，出血、穿孔發(fā)生率較高，大部分這些并發(fā)癥都是呈自限性或者很容易被阻斷，但仍有極少數(shù)需要外科手術(shù)干預(yù)甚至威脅生命。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[13]出血或穿孔的發(fā)生率較高11%～16.1%，且創(chuàng)面嚴(yán)重滲血發(fā)生率較高21%，對(duì)于直徑超過(guò)1.0 cm的息肉，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加2～4.5倍[14]。單純高頻電凝切除術(shù)對(duì)于寬基底或粗蒂息肉存在著相對(duì)較高的危險(xiǎn)性，約有25%的患者會(huì)并發(fā)大出血。另一個(gè)重要出血因素，在研究[15](但并非所有)中，并不認(rèn)為抗血小板藥物，如阿司匹林等非甾體抗炎藥會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故國(guó)際指南對(duì)于小型或微小型息肉切除術(shù)前并未推薦常規(guī)中止應(yīng)用該類(lèi)藥物。對(duì)于近端結(jié)腸、尤其盲腸，也是穿孔的危險(xiǎn)因素，因?yàn)榻Y(jié)腸壁較薄，尤其是當(dāng)腸壁及腹膜后越來(lái)越薄時(shí)。

3.3 并發(fā)癥處理 用于術(shù)后出血的止血方法包括局部噴灑去甲腎上腺素、黏膜下注射腎上腺素或硬化劑、高頻電凝以及微波治療等，黏膜下注射通常是形成一個(gè)保護(hù)墊，一定程度避免熱源損傷，注射腎上腺素只有立即止血作用但并不能預(yù)防延遲出血。G.Kouklakis等[4]曾對(duì)超過(guò)2.0 cm有蒂息肉的64例病人進(jìn)行臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡黏膜切除聯(lián)合圈套或鈦夾優(yōu)越于單純黏膜下注射腎上腺素，前者術(shù)中出血率明顯降低，且出血量也較少，但單純尼龍線圈套后不能獲得病理結(jié)果。臨床上金屬鈦夾首先用于消化道出血的止血治療,其止血作用可以等同于外科的縫合或結(jié)扎，夾閉創(chuàng)面后不易脫落，是一種物理止血方法，利用金屬夾閉合時(shí)產(chǎn)生的機(jī)械力將出血的血管與周?chē)M織一并壓緊，阻斷血流從而達(dá)到止血的目的。

4 小 結(jié)

結(jié)直腸息肉切除術(shù)應(yīng)用金屬鈦夾可明顯減少出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，已有報(bào)道[16]應(yīng)用鈦夾可有效防止出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，一些回顧性研究提示EMR術(shù)中加入鈦夾成為一種優(yōu)先保護(hù)因素[17]。但仍需要有選擇性地應(yīng)用，對(duì)于基底較大息肉或伴有凝血功能障礙患者需在預(yù)防措施前提下使用金屬鈦夾，而對(duì)于基底直徑< 0.5 cm 的小息肉且凝血功能正常的患者，可以常規(guī)應(yīng)用金屬鈦夾。國(guó)外研究支持金屬鈦夾可一定幅度減少術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)于直徑超過(guò)2.0 cm的粗蒂息肉推薦預(yù)防性使用鈦夾，但對(duì)于是否降低出血風(fēng)險(xiǎn)并未提供足夠證據(jù)[18]。鈦夾的應(yīng)用是否是結(jié)直腸息肉切除術(shù)必不可少的一環(huán)，針對(duì)不同形態(tài)學(xué)的息肉，鈦夾使用與否對(duì)于術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，目前國(guó)內(nèi)亦未見(jiàn)統(tǒng)一的意見(jiàn)與絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。

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