許 穎

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗科,成都 610500)

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·醫(yī)學(xué)檢驗教育·

精準(zhǔn)醫(yī)療教學(xué)淺析*

許 穎

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗科,成都 610500)

精準(zhǔn)醫(yī)療是未來醫(yī)療發(fā)展的一個趨勢和方向，具有內(nèi)涵深、外延廣的特點。精準(zhǔn)醫(yī)療人才的培養(yǎng)將對精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展產(chǎn)生舉足輕重的作用，本文從精準(zhǔn)醫(yī)療概念、結(jié)構(gòu)化教學(xué)、案例教學(xué)及教學(xué)評估等方面對精準(zhǔn)醫(yī)療的教學(xué)進行初步的探討，以期讓更多的學(xué)者和教育工作者關(guān)注、參與這一前沿學(xué)科的發(fā)展。

精準(zhǔn)醫(yī)療； 醫(yī)學(xué)教育； 發(fā)展

精準(zhǔn)的概念最早來源于精準(zhǔn)武器，當(dāng)把精準(zhǔn)這一概念與某一學(xué)科或者行為領(lǐng)域相聯(lián)系時，精準(zhǔn)的內(nèi)涵就更加豐富[1]。我國在早在二十一世紀(jì)初就開始關(guān)注精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，2006年解放軍總醫(yī)院董家鴻教授首次提出了“精準(zhǔn)肝臟外科”概念，得到了國內(nèi)、國際的醫(yī)學(xué)界認(rèn)可后被應(yīng)用到腫瘤放療、婦科等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，其核心是通過合理資源調(diào)配、成本調(diào)控，使效益最大化。2011年美國醫(yī)學(xué)界也首次提出了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的概念，美國總統(tǒng)奧巴馬在2015年1月20日的國情咨文中明確提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”，將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展提到了一個新的高度和起點。

當(dāng)前，社會政治經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使高等醫(yī)學(xué)教育面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，對醫(yī)學(xué)人才的知識、能力與素質(zhì)提出了更高的要求[2]。隨著高校的擴招不斷升級，社會每年提供的就業(yè)職位已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足畢業(yè)學(xué)生的需求，學(xué)生就業(yè)壓力大、就業(yè)渠道窄、就業(yè)環(huán)境差等問題凸顯，作為教育工作者，面對精準(zhǔn)醫(yī)療巨大的市場前景，應(yīng)該考慮更多的是，如何讓更多的學(xué)生成為這一革新的受益者。筆者擬從3個方面圍繞精準(zhǔn)醫(yī)療教學(xué)進行初步探討，以達到拋磚引玉的效果，讓更多的教育者來共同思考這一前沿學(xué)科的未來。

1 精準(zhǔn)醫(yī)療概念

精準(zhǔn)醫(yī)療是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)、隨著基因組測序技術(shù)快速進步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式[3]。其本質(zhì)是利用分子生物學(xué)、大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，對人群與特定疾病類型進行生物標(biāo)記物的鑒定、分析、應(yīng)用，進而精確定位疾病的成因和治療靶點，同時，對疾病進程和輕重進行精確分類，最終實現(xiàn)對疾病和特殊患者個性化精準(zhǔn)治療目的[4]。

從廣義上講，精準(zhǔn)醫(yī)療是醫(yī)療模式，涵蓋了傳統(tǒng)的流行病學(xué)、臨床診斷學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)等學(xué)科，是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的創(chuàng)新和發(fā)展，包括分子醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等支柱性技術(shù)領(lǐng)域[1]。

以基因治療為例，未來的精準(zhǔn)醫(yī)療將會是這樣的：基因顧問與患者一起商討是否進行基因檢測，并幫助患者理解檢測的必要性；實驗室技師規(guī)范地提取患者標(biāo)本的DNA并測序；生物信息學(xué)程序員創(chuàng)建計算機程序幫助生物學(xué)家分析數(shù)據(jù)所代表的意義；生物醫(yī)學(xué)研究者根據(jù)患者標(biāo)本的數(shù)據(jù)進行實驗，以確認(rèn)可能致病的各種變異基因；生物信息工具如BLAST用于序列比對；臨床醫(yī)生利用基因檢測獲知的信息為患者提供“精準(zhǔn)醫(yī)療”服務(wù)。

2 精準(zhǔn)醫(yī)療教學(xué)

精準(zhǔn)醫(yī)療的概念包括了精準(zhǔn)診斷和治療，強調(diào)個體化診療方案的建立，因此，學(xué)科交叉、前沿交叉、技術(shù)交叉在精準(zhǔn)醫(yī)療教學(xué)中具有舉足輕重的地位。

2.1 精準(zhǔn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)化教學(xué) 精準(zhǔn)醫(yī)療的概念從提出到正式實施經(jīng)歷了十余年的時間，這一概念的成熟得益于生物醫(yī)學(xué)分析技術(shù)的進步，人類基因組測序技術(shù)的革新和大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn)[5]，在教學(xué)課程設(shè)計中，檢測技術(shù)、大數(shù)據(jù)分析、多學(xué)科交叉的結(jié)構(gòu)化教學(xué)方式值得深入探討。以癌癥患者的精準(zhǔn)醫(yī)療為例，涉及基因組測序、分析，患者大數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計學(xué)分析、臨床診斷治療等方面[6]，此類研究必須建立于生物信息學(xué)、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、臨床診斷學(xué)和治療學(xué)等學(xué)科教育之上[7]，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在數(shù)據(jù)采集方面具有實時采集、實時顯示、數(shù)據(jù)量大的優(yōu)點，同時結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)也便于統(tǒng)計分析，通過實時數(shù)據(jù)采集加大數(shù)據(jù)分析。宏觀層面，能準(zhǔn)確反映腫瘤患者的分布情況、疾病分布比例、患者入院年齡分布、治療方案統(tǒng)計等數(shù)據(jù)；微觀層面，可以統(tǒng)計出分子診斷治療及檢測醫(yī)院分布、治療方案及療效評價、藥物不良反應(yīng)情況等，及時反映腫瘤患者的個體化治療現(xiàn)狀，有助于深度挖掘腫瘤治療的規(guī)律，為精準(zhǔn)醫(yī)療提供參考依據(jù)，助推腫瘤新藥研發(fā)等。此外，還可利用地理信息系統(tǒng)技術(shù)將腫瘤患者按各種門類的分布情況進行地圖展示和分析，利于致癌因素的分析和研究。通過以上數(shù)據(jù)的采集分析，形成該類疾病的大數(shù)據(jù)信息，最終再結(jié)合患者的個體化差異信息，實現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。當(dāng)然，這種大數(shù)據(jù)采集、分析也有一定的局限性，結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)優(yōu)化設(shè)計、圖像文件的自動識別、醫(yī)務(wù)人員的時間精力、數(shù)據(jù)質(zhì)量的可靠性、連貫性，以及患者的隨訪跟蹤、數(shù)據(jù)挖掘細(xì)分的價值等均可影響精準(zhǔn)醫(yī)療的準(zhǔn)確性和有效性，這些不足因素又可通過輔以預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床診斷學(xué)、生物信息學(xué)等教學(xué)形成結(jié)構(gòu)化教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)體系、技術(shù)體系予以解決。因此，可以說，精準(zhǔn)醫(yī)療的結(jié)構(gòu)化教學(xué)從人員結(jié)構(gòu)來說也需要多種專業(yè)領(lǐng)域的人士共同參與，這門課程可普遍應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)、生物工程學(xué)專業(yè)學(xué)生的教學(xué)中去?？偟恼f來，精準(zhǔn)醫(yī)療的機構(gòu)化教學(xué)其教學(xué)模式可能會顛覆傳統(tǒng)的學(xué)科分類教學(xué)模式，它可以借助思維導(dǎo)圖教學(xué)模式，以個體化治療為導(dǎo)向，以病種為索引，貫穿實現(xiàn)多學(xué)科集成的放射性思考實現(xiàn)具體化、精準(zhǔn)化。

2.2 精準(zhǔn)醫(yī)療案例教學(xué) 傳統(tǒng)的基礎(chǔ)教學(xué)形式因其呆板、乏味一直為醫(yī)療教育工作者和學(xué)生所詬病，精準(zhǔn)醫(yī)療所蘊含的魔幻高科技色彩無疑為教學(xué)穿上了魔術(shù)師的外衣，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，3D技術(shù)、全基因組測序、生物芯片技術(shù)、質(zhì)譜分析技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮了重要的作用，成為精準(zhǔn)醫(yī)療的支撐技術(shù)，在實際教學(xué)過程中，創(chuàng)新技術(shù)在解決醫(yī)學(xué)疑難雜癥問題的立竿見影效果一定會讓學(xué)生受益匪淺，通過多種教學(xué)手段讓學(xué)生明白該類技術(shù)在實現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療中的重要意義，從而在實際運用中具備利用該類技術(shù)的思維和能力。以3D打印技術(shù)教學(xué)為例，惡性腫瘤和部分頜骨良性腫瘤需要頜骨截骨術(shù)，由于頜骨不規(guī)則的幾何形態(tài)，以及功能復(fù)建問題，醫(yī)生在實際手術(shù)過程中存在諸多的問題，通過3D打印技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)頜骨的功能性解剖結(jié)構(gòu)，在進行手術(shù)前即可從多維度、全面、真實預(yù)見術(shù)中情形，并且能完成成型板的預(yù)成型，精確制訂手術(shù)路徑和程序并真實預(yù)演手術(shù)。這一不開刀解決外科問題的方式在未來很可能成為主流方式，而這一過程從掃描到設(shè)計，再到交互性修改再造，再到移植，將放射醫(yī)學(xué)、頜面外科、材料工程學(xué)、力學(xué)等基礎(chǔ)知識融會貫通到實際案例的成功運用中，無疑將大大激發(fā)學(xué)生的主動意識和創(chuàng)新思維。

至于具體的教學(xué)方式可選擇“慕課教學(xué)”、在線教學(xué)、APP教學(xué)、一體化教學(xué)等多種形式，豐富學(xué)生獲取精準(zhǔn)醫(yī)療教學(xué)資源的渠道[8-10]。

2.3 精準(zhǔn)醫(yī)療教學(xué)評估 任何一種新興教學(xué)均存在一個否定和自我否定的過程，在不斷的完善改進過程中，必須建立一種教學(xué)評估體系，來佐證在教育創(chuàng)新模式上探討的成敗。對于精準(zhǔn)醫(yī)療教育評估體系的建立，筆者認(rèn)為，應(yīng)該從以下3個方面應(yīng)予以重點考慮：一是實際使用精準(zhǔn)醫(yī)療思維和工具的能力，這方面可通過案例設(shè)計、試題等方式予以考核，從學(xué)生在提出精準(zhǔn)醫(yī)療問題、分析問題實質(zhì)、最終提出解決方案的過程中予以動態(tài)考核；二是就業(yè)率的比較，就業(yè)率是驗證任何一門學(xué)科設(shè)置有效性、科學(xué)性的一項關(guān)鍵指標(biāo)，精準(zhǔn)醫(yī)療廣闊的市場前景必然帶來更多的就業(yè)機會，而良好的就業(yè)率又會反哺成為帶動此門學(xué)科發(fā)展的推動力，在此二者的互動循環(huán)中，良好的教學(xué)模式無疑將是最佳的催化劑，此項指標(biāo)是決定精準(zhǔn)醫(yī)療教育是否成功的一項非常重要的指標(biāo)；三是用人單位領(lǐng)導(dǎo)的反饋，作為一門新興學(xué)科，其教學(xué)模式是否符合行業(yè)發(fā)展和專業(yè)需求，用人單位的反饋無疑將最具說服力，而用人單位的反饋此項指標(biāo)需要通過設(shè)計專門的問卷調(diào)查進行研究，將是對教學(xué)模式探索的一個有益補充。通過以上3種方式的教學(xué)效果評估，將為精準(zhǔn)醫(yī)療教學(xué)改革提供持續(xù)改進的動力。

3 小 結(jié)

奧巴馬在關(guān)于“精準(zhǔn)醫(yī)療”的講話中特別引用了一項鼓舞人心的數(shù)據(jù)：投入人類基因組計劃的每1美元的回報是140美元。“這一創(chuàng)新已得到巨大的經(jīng)濟回報，為這一創(chuàng)新的鼓掌絕對沒有錯”。在相關(guān)數(shù)據(jù)中。他還特別指出：目前分析檢測一個人類個體基因組的成本只要2 000美元，因而“啟動精確醫(yī)學(xué)的時機已經(jīng)成熟，就像我們在25年前所做出人類基因組計劃的決定一樣”。 今年2015年2月，我國也開啟了“精準(zhǔn)醫(yī)療”的新篇章，在習(xí)近平總書記的批示下，科技部與國家衛(wèi)生和計劃生育委員會成立了中國精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家組，共有19位頂級專家組成了國家精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家委員會，計劃2030年前投入600億元進行精準(zhǔn)醫(yī)療及其相關(guān)領(lǐng)域的建設(shè)。可以預(yù)計，在未來的醫(yī)療領(lǐng)域，精準(zhǔn)醫(yī)療將帶來巨大的醫(yī)療革命。因此，作為教學(xué)工作者，應(yīng)該前瞻性地思考如何面對這一革命性醫(yī)學(xué)的機遇和挑戰(zhàn)，探索基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育在精準(zhǔn)醫(yī)療大發(fā)展背景下的發(fā)展和改革創(chuàng)新，為我國精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展提供更多優(yōu)質(zhì)的人才資源。

[1]夏鋒，韋邦福．精準(zhǔn)醫(yī)療的理念及其技術(shù)體系[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2010，31(22)：1-3.

[2]楊葛君，錢中清，嚴(yán)發(fā)萍，等．臨床學(xué)院模式下教學(xué)質(zhì)量控制的探索與實踐[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37(8)：1081-1083．

[3]蘇曉娜.新型醫(yī)學(xué)概念及醫(yī)療模式——“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”[J].華北國防醫(yī)藥,2015，12(5)：2.

[4]Guo KL.Consumer-directed health care:implications for health care organizations and managers[J].Health Care Manag,2010,29(2):126-132.

[5]韓霽．揭露精準(zhǔn)醫(yī)療精準(zhǔn)的秘密[J]．吉林醫(yī)學(xué)信息，2015，31(7)：24-26．

[6]Moist LM,Port FK,Orzol SM,et al.Predictors of loss of residual renal function among new dialysis patients[J].J Am Soc Nephrol,2000,11(3):556-564.

[7]杭渤，束永前，劉平，等．腫瘤的精準(zhǔn)醫(yī)療:概念,技術(shù)和展望[J]．科技導(dǎo)報，2015,33(15)：16-41．

[8]蘇暄．基因檢測掀開精準(zhǔn)醫(yī)療帷幕，帶來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域顛覆性革命[J]．中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5(4)：1-6．

[9]Nagayama H,Inaba M,Okabe R,et al.Glycated albumin as an improved indicator of glycemic control in hemodialysis patients with type 2 diabetes based on fasting plasma glucose and oral glucose tolerance test[J].Biomed Pharmacother，2009,63(3):236-240.

[10]王毛妮，胥波，高錦飚．醫(yī)學(xué)生臨床課程一體化教學(xué)的現(xiàn)狀分析及對策研究[J]．湖南中醫(yī)雜志，2016，32(2)：136-139．

四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研項目(140019)。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.24.055

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1673-4130(2016)24-3508-02

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