陳 勁，鐘 華，李建煒，陳廣謀，肖 剛，阮國(guó)強(qiáng)，岑怡彪，黃 艷

臨床研究

經(jīng)腹直肌旁入路和髂腹股溝入路手術(shù)治療復(fù)雜骨盆髖臼骨折的療效對(duì)比

陳 勁，鐘 華，李建煒，陳廣謀，肖 剛，阮國(guó)強(qiáng)，岑怡彪，黃 艷

目的探討經(jīng)腹直肌旁入路和髂腹股溝入路兩種方法治療復(fù)雜骨盆髖臼骨折的臨床效果。方法回顧性分析2013年1月至2015年1月湛江中心人民醫(yī)院和廉江市人民醫(yī)院收治的25例復(fù)雜骨盆髖臼骨折手術(shù)患者的臨床資料，其中腹直肌旁入路組12例、髂腹股溝入路組13例，分別記錄兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等臨床資料，根據(jù)X線(xiàn)片、CT檢查等影像學(xué)資料評(píng)估術(shù)后骨折復(fù)位情況，按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后6個(gè)月患者髖關(guān)節(jié)功能，并對(duì)兩組的臨床療效指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果患者獲隨訪(fǎng)12～14個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間12.5個(gè)月。腹直肌旁入路組和經(jīng)髂腹股溝入路組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間分別為（5.0±1.2）cm、（224±40）min、（136±22）mL、（17.3±0.7）d和（13.5±2.7）cm、（272±39）min、（396±42）mL、（19.4±0.7）d，骨折復(fù)位滿(mǎn)意度、Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為11/12、12/12、1/12和9/13、8/13、5/13。比較兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組骨折復(fù)位滿(mǎn)意度和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論經(jīng)腹直肌旁入路手術(shù)能夠良好顯露四方體、死亡冠等骨盆髖臼解剖結(jié)構(gòu)，利于骨折復(fù)位和固定，同時(shí)還可縮短切口長(zhǎng)度，減少術(shù)中出血量，明顯改善髖關(guān)節(jié)功能，是治療復(fù)雜骨盆髖臼骨折的較好選擇。

骨盆；髖臼；髖骨折；腹直肌旁入路；髂腹股溝入路；骨折固定術(shù)，內(nèi)

隨著我國(guó)交通事業(yè)的發(fā)展，骨盆、髖臼骨折等高能量損傷患者逐年增多，致殘率和致死率均較高[1-3]。髖關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)疼痛和功能恢復(fù)質(zhì)量不佳是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[4-5]。如何更好地處理此類(lèi)骨折，達(dá)到理想的康復(fù)效果，是骨科醫(yī)生需要解決的難題。近年來(lái)我國(guó)在復(fù)雜骨盆髖臼骨折的手術(shù)治療方面取得長(zhǎng)足進(jìn)步，除了傳統(tǒng)手術(shù)入路外，一些用于腹部外科、泌尿外科的手術(shù)入路（如Stoppa入路、腹直肌旁入路等）也被用來(lái)治療骨盆髖臼骨折，效果良好[6-7]。本研究對(duì)湛江中心人民醫(yī)院和廉江市人民醫(yī)院2013年1月至2015年1月手術(shù)治療的復(fù)雜骨盆髖臼骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討經(jīng)腹直肌旁入路和髂腹股溝入路手術(shù)的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線(xiàn)片、CT三維重建等影像學(xué)檢查確診為復(fù)雜骨盆髖臼骨折[8]；②年齡在18～60歲之間；③隨訪(fǎng)資料完整，隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù)者；②髖臼后壁骨折需經(jīng)K-L入路手術(shù)內(nèi)固定者；③伴腹部開(kāi)放性傷口感染或骨盆髖臼骨缺損者。

符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者共25例。其中腹直肌旁入路組12例，男7例，女5例，年齡20～58歲，平均41歲；髂腹股溝入路組13例，男7例，女6例，年齡22～59歲，平均40歲。兩組患者性別、年齡、骨折分型、致傷原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 腹直肌旁入路和髂腹股溝入路兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)臀部稍微墊高，常規(guī)消毒鋪巾。兩組患者均由同一項(xiàng)目組醫(yī)生操作。

1.2.1 腹直肌旁入路組 切口頭側(cè)始于肚臍與髂前上棘連線(xiàn)中外1/3，弧形內(nèi)下位于髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線(xiàn)中內(nèi)1/3，切開(kāi)皮膚，推開(kāi)皮下脂肪后顯露腹外斜肌腱膜并切開(kāi)，于腹直肌和腹內(nèi)斜肌連接處切開(kāi)腹直肌前鞘，暴露腹直肌，沿腹直肌外側(cè)緣鈍性分離，可達(dá)腹膜外間隙。

將腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌拉向外上方，可暴露髂棘以下的髂窩即第一窗；在髂腰肌表面分離可暴露髂恥隆起部分的直骨盆緣即第二窗；在髂外血管、股神經(jīng)及髂腰肌內(nèi)側(cè)鈍性分離可暴露恥骨上支及恥骨聯(lián)合即第三窗，第三窗可以直視死亡冠，必要時(shí)可行結(jié)扎處理。通過(guò)第二窗與第三窗將髂外血管、股神經(jīng)及髂腰肌牽開(kāi)保護(hù)，在第二窗切開(kāi)髂恥筋膜，作骨膜下剝離，向后可顯露四邊體至坐骨大孔及骶髂關(guān)節(jié)的部分，伴四邊體骨折時(shí)可于骨膜下剝離顯露四邊體，以頂棒或點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定后，用直徑4.5 mm空心螺釘固定四邊體內(nèi)外骨板間或以重建鋼板固定。骶髂關(guān)節(jié)、恥骨支及恥骨聯(lián)合復(fù)位后予重建鋼板固定。

1.2.2 髂腹股溝入路組 切口始于髂嵴前部，經(jīng)髂前上棘止于恥骨聯(lián)合上方2.0 cm處，逐層切開(kāi)軟組織后沿腹股溝韌帶上0.3 cm內(nèi)切開(kāi)腹橫肌，鈍性分離腹直肌腱，于恥骨上附著點(diǎn)顯露恥骨后方間隙。將髂恥筋膜自下方髂腰肌向上分開(kāi)，髂外血管和淋巴管由外向內(nèi)鈍性分離，在血管內(nèi)后方對(duì)閉孔動(dòng)脈和神經(jīng)進(jìn)行探查。于骨膜下方推開(kāi)髂肌，顯露四邊體，并對(duì)恥骨上支到恥骨聯(lián)合進(jìn)行分離。充分顯露骨折端后，視骨折情況采用重建鋼板或使用4.5 mm空心螺釘固定，X線(xiàn)透視確認(rèn)復(fù)位效果及螺釘在位理想后反復(fù)沖洗創(chuàng)口，依次縫合肌肉和筋膜，關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，給予鎮(zhèn)痛及抗凝藥物，待24 h引流量少于50 mL時(shí)拔除引流管。術(shù)后1 d指導(dǎo)患者行踝泵和股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后3 d開(kāi)始嘗試半臥位，采取先被動(dòng)、后主動(dòng)的方式屈曲患側(cè)髖關(guān)節(jié)，行髖關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)煉，一般于術(shù)后6周扶拐不完全負(fù)重下床活動(dòng)，術(shù)后12周完全負(fù)重行走。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量（術(shù)中出血量+術(shù)后引流量）、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.2 骨折復(fù)位質(zhì)量 X線(xiàn)片檢查提示將骨折塊分離最大距離在4 mm以下、髖臼骨折移位在2 mm以下判定為顯效；骨折塊分離最大距離在4～10 mm、髖臼骨折移位在2～3 mm判定為有效；骨折塊分離最大距離在11～20 mm、髖臼骨折移位在2～3 mm判定為尚可；骨折塊分離最大距離在20 mm以上、髖臼骨折移位在3 mm以上判定為無(wú)效[9]。骨折復(fù)位滿(mǎn)意度=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 髖關(guān)節(jié)功能 術(shù)后6個(gè)月依據(jù)Merled'Aubigne-Postel髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜

0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

如表2所示，腹直肌旁入路組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量和住院時(shí)間均少于髂腹股溝入路組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 骨折復(fù)位及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

所有患者獲隨訪(fǎng)12～14個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間

12.5 個(gè)月。經(jīng)腹直肌旁入路組骨折復(fù)位質(zhì)量顯效8例、有效3例、尚可1例，復(fù)位滿(mǎn)意度為11/12；經(jīng)髂腹股溝入路組顯效4例、有效5例、尚可4例，復(fù)位滿(mǎn)意度為9/13。經(jīng)腹直肌旁入路組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)7例、良5例，優(yōu)良率為12/12；髂腹股溝入路組優(yōu)5例、良3例、可5例，優(yōu)良率為8/13。前者在髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率方面優(yōu)于后者（P＜0.05），但兩組骨折復(fù)位滿(mǎn)意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

腹直肌旁入路組術(shù)后切口淺表感染1例；髂腹股溝入路組切口淺表感染2例、深靜脈血栓1例、尿路感染1例、股外側(cè)神經(jīng)麻痹1例。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，前者低于后者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例見(jiàn)圖1，2。

3 討論

骨盆髖臼骨折臨床常見(jiàn)，多為高能量嚴(yán)重創(chuàng)傷。對(duì)于不穩(wěn)定性骨盆髖臼骨折，在無(wú)手術(shù)禁忌證的情況下一般主張采取手術(shù)治療。髂腹股溝入路是最為常見(jiàn)的入路之一[11]，適用于前壁、前柱及恥骨高位骨折[12]。但需要解剖髂外血管淋巴管束和子宮圓韌帶、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌、精索等重要結(jié)構(gòu)，易對(duì)血管神經(jīng)等造成損傷；手術(shù)操作也較為復(fù)雜，由前至后顯露髖臼四邊體時(shí)易導(dǎo)致固定困難；而不規(guī)則的前柱形態(tài)及復(fù)雜的鋼板塑形操作也往往需要多角度扭曲，易引起螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致切口關(guān)閉困難，出現(xiàn)腹壁疝[13]。

隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步和解剖研究的深入，人們提出Stoppa入路及其改良入路，微創(chuàng)入路空心螺釘固定前后柱、恥骨上支骨折及骶髂關(guān)節(jié)等入路方式，為復(fù)雜骨盆髖臼骨折的治療提供新的思路和選擇。2012年Keel等[14]首次應(yīng)用經(jīng)腹直肌旁入路即腹直肌外側(cè)切口入路手術(shù)治療髖臼骨折取得成功。之后埃及艾斯優(yōu)特大學(xué)Farouk等[15]于2014年采用經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路治療髖臼骨折，療效滿(mǎn)意；國(guó)內(nèi)也有采用經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路方式顯露及處理累及髖臼前柱與方形區(qū)髖臼骨折的報(bào)道，結(jié)果證明該入路手術(shù)安全可行[16]；熊然等[17]針對(duì)該入路方式提出最佳適應(yīng)證，即髖臼前部累及方形區(qū)粉碎性骨折并同側(cè)骨盆骨折。

我們?cè)谂R床實(shí)踐中總結(jié)，該入路有如下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)切口小，手術(shù)創(chuàng)傷輕微。②無(wú)需解剖復(fù)雜的髂外動(dòng)靜脈及股神經(jīng)即可有效避開(kāi)血管神經(jīng)束，降低神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)；此外，縱行切口接近腹壁神經(jīng)、肌肉纖維及血管走向，有效減少了術(shù)中牽拉導(dǎo)致的損傷。③具有良好的手術(shù)視野，能夠更加直觀(guān)地暴露髖臼四方體，也更易于處理死亡冠血管。④便于手術(shù)復(fù)位四方體骨折，復(fù)位效果更加理想，如將四方體骨折比作塌了的房屋墻壁，經(jīng)腹直肌旁入路復(fù)位操作就像在房屋內(nèi)修繕墻壁，而傳統(tǒng)髂腹股溝入路則是站在屋頂上修補(bǔ)墻壁。⑤可以通過(guò)3個(gè)窗暴露從恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)整個(gè)骨盆環(huán)，方便進(jìn)行復(fù)雜骨盆骨折的內(nèi)固定治療。⑥術(shù)后可視骨折情況的不同適當(dāng)延長(zhǎng)切口，對(duì)于腹直肌相對(duì)發(fā)達(dá)以及肥胖患者而言更有意義。本研究結(jié)果亦表明，經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路組在手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)髂腹股溝入路（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了該入路在復(fù)雜骨盆髖臼骨折中的應(yīng)用價(jià)值。

表2 腹直肌旁入路和髂腹股溝入路兩組患者療效指標(biāo)比較結(jié)果（）

表2 腹直肌旁入路和髂腹股溝入路兩組患者療效指標(biāo)比較結(jié)果（）

組別腹直肌旁入路組髂腹股溝入路組統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量P值例數(shù)12 13切口長(zhǎng)度/cm 5.0±1.2 13.5±2.7 t=10.018 0.000手術(shù)時(shí)間/min 224±40 272±39 t=3.037 0.006手術(shù)出血量/mL 136±22 396±42 t=19.137 0.000住院時(shí)間/d 17.3±0.7 19.4±0.7 t=0.822 0.000骨折復(fù)位滿(mǎn)意度11/12 9/13 χ2=1.963 0.322髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率12/12 8/13 χ2=5.769 0.039并發(fā)癥發(fā)生率1/12 5/13 χ2=3105 0.097

圖1 經(jīng)腹直肌旁入路手術(shù)前后圖片（男，32歲）1A術(shù)前X線(xiàn)片示左側(cè)恥骨上支及髖臼橫行骨折 1B經(jīng)腹直肌旁入路切口圖片 1C術(shù)后1周復(fù)查骨盆正位X線(xiàn)片示恥骨上支骨折復(fù)位理想 1D術(shù)后1周復(fù)查骨盆髂骨斜位X線(xiàn)片示髖臼骨折復(fù)位理想，螺釘未入關(guān)節(jié) 1E術(shù)后1周復(fù)查骨盆閉孔斜位X線(xiàn)片示恥骨上支骨折復(fù)位固定理想

圖2髂腹股溝入路患者手術(shù)前后圖片（男，46歲）2A術(shù)前X線(xiàn)片示右側(cè)髂骨翼及髖臼后柱骨折2B髂腹股溝入路切口圖片 2C術(shù)后1周復(fù)查骨盆正位X線(xiàn)片示骨盆環(huán)穩(wěn)定 2D術(shù)后1周復(fù)查髂骨斜位X線(xiàn)片示后柱復(fù)位良好2E術(shù)后1周復(fù)查閉孔斜位X線(xiàn)片示髖臼復(fù)位良好，螺釘未入關(guān)節(jié)

腹直肌旁入路組分離腹橫筋膜時(shí)可見(jiàn)腹壁下動(dòng)脈，為了方便顯露切口，筆者常規(guī)予以結(jié)扎；鑒于該入路全部在腹膜外空隙進(jìn)行操作，為避免損傷腹膜，進(jìn)入腹膜外間隙時(shí)需常規(guī)以手指鈍性分離；顯露第三窗時(shí)亦應(yīng)仔細(xì)辨別是否存在死亡冠動(dòng)脈，常規(guī)予以結(jié)扎，以免導(dǎo)致難以控制的大出血。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于C3型復(fù)雜骨盆骨折，腹直肌旁入路可充分顯露前環(huán)、前柱和骶髂關(guān)節(jié)；如伴有復(fù)雜髖臼骨折，可使用預(yù)彎的髂坐鋼板或空心拉力螺釘經(jīng)腹直肌旁切口從前方對(duì)后柱和四方體進(jìn)行復(fù)位和固定，但對(duì)于需要復(fù)位和固定的低位髖臼橫行骨折、髖臼后壁骨折或股骨頭中心性脫位，則必須加用K-L入路。

綜上所述，作為治療骨盆髖臼骨折的新技術(shù)，腹直肌旁入路能夠良好顯露四方體、死亡冠等骨盆髖臼解剖結(jié)構(gòu)，利于骨折復(fù)位和固定，同時(shí)還可縮短切口長(zhǎng)度，減少手術(shù)出血量，明顯改善髖關(guān)節(jié)功能，是治療復(fù)雜骨盆髖臼骨折的較好選擇。而隨著數(shù)字骨科技術(shù)的興起，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始采用3D打印技術(shù)輔助手術(shù)治療復(fù)雜骨盆髖臼骨折[18-19]，如能結(jié)合腹直肌旁入路等微創(chuàng)手術(shù)入路，將進(jìn)一步減少手術(shù)損傷，提高復(fù)位質(zhì)量，改善手術(shù)療效，這將是未來(lái)復(fù)雜骨盆髖臼手術(shù)治療的一個(gè)新方向。

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Comparison of clinical effects between pararectus versus ilioinguinal approach in the treatment of complicated pelvic and acetabular fractures

CHEN Jin*,ZHONG Hua,LI Jianwei,CHEN Guangmou,XIAO Gang,RUAN Guoqiang,CEN Yibiao, HUANG Yan.*Trauma Department of Orthopaedics,Central People's Hospital of Zhanjiang,Zhanjiang, Guangdong 524037,China.

LI Jianwei,E-mail:zjlijw@126.com

Objective To investigate the clinical effects of two kinds of surgical exposures for complicatedpelvic and acetabular fractures by pararectus versus ilioinguinal approach.Methods Clinical data of 25 patients with complex pelvic and acetabular fractures treated in Central People's Hospital of Zhanjiang and People's Hospital of Lianjiang from January 2013 to January 2015,were retrospectively analyzed.Those patients were divided into two groups,12 in pararectus approach group and 13 in ilioinguinal approach group.Length of incision,operation time,estimate blood loss,hospital stay and postoperative complications were recorded, postoperative fracture reduction was evaluated by radiological examination(X-ray,CT scanning,etc.),hip joint functions 6 months after surgery was assessed according to Harris hip joint function scoring standard.The clinical parameters were compared between two groups.Results All patients were followed up,with the average follow-up time of 12.5 months(12-14 months).Length of incision,operation time,estimate blood loss and hospital stay in these two groups(pararectus versus ilioinguinal)were(5.0±1.2)cm,(224±40)min,(136±22) mL,(17.3±0.7)d and(13.5±2.7)cm,(272±39)min,(396±42)mL,(19.4±0.7)d respectively,satisfaction degree of fracture reduction,excellent and good rate of Harris scoring and incidence of postoperative complications were 11/12,12/12,1/12 and 9/13,8/13,5/13 respectively.Length of incision,operation time, estimate blood loss,hospital stay and the excellent and good rate of Harris scoring in pararectus approach group were superior than those in ilioinguinal groups,the differences between two groups were statistically significant (P＜0.05),while the differences of satisfaction degree of fracture reduction,and incidence of postoperative complications had no statistical significance between two groups(P＞0.05).Conclusions Pararectus approach is a good choice for complex pelvic and acetabular fractures,because it could provide good exposure to pelvic and acetabular anatomic structures such as quadrilateral area,corona mortis,which is helpful for fracture reduction and fixation,shorten length of incision,reduce blood loss and improve hip joint function significantly.

Pelvis;Acetabulum;Hip fractures;Pararectus approach;Illioinguinal approach;Fracture fixation,internal

R683.3，R687.32

A

1674-666X(2016)06-331-07

2016-10-11；

2016-11-20）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.06.002

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目（B2015069）；湛江市財(cái)政資助項(xiàng)目（2015A06011）

524037廣東，湛江中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（陳勁，鐘華，李建煒，陳廣謀，肖剛，阮國(guó)強(qiáng)，黃艷）；524400廣東，廉江市人民醫(yī)院骨二科（岑怡彪）

李建煒，E-mail：zjlijw@126.com