楊聰賓　張笑栩　樊茂蓉

100091　北京，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院[(楊聰賓(碩士研究生)、張笑栩(碩士研究生)、樊茂蓉)]

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·臨床經(jīng)驗(yàn)·

張燕萍教授用二陳湯異病同治的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

楊聰賓張笑栩樊茂蓉

100091北京，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院[(楊聰賓(碩士研究生)、張笑栩(碩士研究生)、樊茂蓉)]

【摘要】在長期臨床實(shí)踐中，張燕萍教授發(fā)現(xiàn)“痰”是呼吸系統(tǒng)疾病的重要致病因素，痰濕內(nèi)蘊(yùn)證在呼吸系統(tǒng)疾病中較為常見；中醫(yī)理論認(rèn)為有是證用是方，當(dāng)不同疾病出現(xiàn)相同證型即可采用相同的治法，即“異病同治”。因此，張燕萍教授在此類疾病的治療過程中常以二陳湯為底方加減用藥，以健脾化痰、宣降通利。本文列舉張燕萍教授治療上氣道咳嗽綜合征、慢性支氣管炎及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征三則病案，以分析張燕萍教授用二陳湯加減治療呼吸系統(tǒng)疾病的處方用藥特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】張燕萍；二陳湯；異病同治；經(jīng)驗(yàn)

張燕萍教授為中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肺病科學(xué)科帶頭人，從事呼吸病的臨床及科研工作30余年，擅長治療慢性咳嗽、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、哮喘、肺間質(zhì)纖維化等多種呼吸系統(tǒng)疾病。張燕萍教授常用二陳湯治療呼吸系統(tǒng)多種疾病，異病同治，取得顯著療效。現(xiàn)將張燕萍教授用二陳湯加減治療呼吸系統(tǒng)三種疾病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1肺系疾病同治案驗(yàn)

1.1上氣道咳嗽綜合征

患者，女，40歲，主因“咳嗽間斷發(fā)作2年余”于2014年10月20日初診。患者2年前無明顯原因突發(fā)咳嗽，期間咳嗽間斷發(fā)作，自服止咳類藥物(具體不詳)未見明顯好轉(zhuǎn)。2個月前“感冒”后咳嗽再發(fā)，持續(xù)至今未痊愈。309醫(yī)院查胸片肺紋理增強(qiáng)，肺功能未見明顯異常，血常規(guī)白細(xì)胞正常。目前咳嗽，夜間不咳，痰多色白，偶有黃痰，易咯出。咽部異物感，鼻后滴流，鼻塞，流黃涕，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅齒痕，苔白，脈滑。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：上氣道咳嗽綜合征。中醫(yī)診斷：咳嗽。證型：痰濕蘊(yùn)肺。治則：健脾化濕、降逆止咳，兼清郁之痰熱。方藥以二陳湯加減，處方：陳皮10 g、法半夏10 g、茯苓30 g、甘草10 g、紫蘇子10 g、蜜百部10 g、紫菀15 g、白芷10 g、辛夷10 g、蜂房6 g、路路通10 g、黃芩10 g、魚腥草30 g、桔梗10 g、生甘草10 g。7劑，水煎服，每天1劑，早晚各一次，飯后半小時(shí)溫服。

2014年10月27日復(fù)診，患者咳嗽明顯減輕，現(xiàn)已基本不咳，鼻塞減輕，咽部異物感好轉(zhuǎn)，仍痰多，仍有鼻后滴流，乏力，少氣?；颊呖人詼p輕，去紫蘇子、蜜百部、紫菀；咽部異物感好轉(zhuǎn)去桔梗、甘草；患者仍有咯痰色黃，故加金蕎麥清熱化痰；患者病程日久，肺腎之氣耗損，固有乏力少氣，加黃芪、仙茅、淫羊藿補(bǔ)肺益腎，納氣平喘，繼服一周。2014年11月2日復(fù)診，患者咯痰減少，鼻塞減輕，鼻后滴流減輕，乏力、氣短好轉(zhuǎn)，效不更方繼服一周。后隨診患者已無明顯不適。

按上氣道咳嗽綜合征是指鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征[1]，根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇。史鎖芳教授認(rèn)為，風(fēng)痰留伏，鼻竅不利是上氣道咳嗽綜合征的一大重要病機(jī)[2]。張燕萍教授認(rèn)為，上氣道咳嗽綜合征的基本病理因素為“痰”，發(fā)病病機(jī)為脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻塞鼻竅、咽喉，肺失宣降而致鼻后滴流、咳嗽等臨床表現(xiàn)。故可以針對病機(jī)，用二陳湯健脾化濕使痰無以化生，為治病之本也；配合宣降肺氣以止咳，并佐以辛散通竅之品，以宣通鼻竅，從而取得良好的治療效果。

1.2慢性支氣管炎

患者，男，45歲，主因“喘息、咳嗽反復(fù)發(fā)作1年余”于2015年1月15日初診。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)喘息，咽癢，咳嗽，咯白痰，晨起明顯，未檢查治療，間斷應(yīng)用感冒藥、抗生素效果不顯。既往有吸煙史，吸煙10余年，每天10支。目前仍喘息，活動后加重，咽癢，咳嗽，咯痰，痰多色白，偶有黃痰，晨起流涕，打噴嚏，夜間不咳，稍感憋悶，納眠可，二便調(diào)。舌胖大齒痕，有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：喘證。證型：痰濕蘊(yùn)肺，肺脾兩虛夾瘀。治則：健脾化濕，益氣活血，兼清痰熱。中藥以二陳湯加減，處方：陳皮10 g、法半夏10 g、茯苓30 g、甘草10 g、膽南星10 g、竹茹10 g、枳實(shí)10 g、薏苡仁30 g、紫蘇子10 g、苦杏仁10 g、蜜百部12 g、紫菀15 g、黃芩10 g、魚腥草30 g、黨參15 g、紅景天30 g、丹參30 g。7劑，水煎服，每天1劑，早晚各一次，飯后半小時(shí)溫服。2015年1月22日復(fù)診，咳嗽、喘息明顯減輕，仍痰多，稍憋，上方去紫蘇子、蜜百部、紫菀，加金蕎麥再服7劑。2015年1月29日復(fù)診，患者已無喘息，痰量減少，偶有咳嗽，給予蘇子降氣丸善后。

按慢性支氣管炎是以慢性反復(fù)發(fā)作性的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征的常見疾病，主要病理表現(xiàn)是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織發(fā)生慢性非特異性炎癥，支氣管黏膜損傷，支氣管平滑肌收縮，腺體分泌亢進(jìn)，氣道阻力增加。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“喘證”范疇。喘證之病因病機(jī)除外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)及久病勞欲外，還有五臟致喘之說[3]。張燕萍教授則認(rèn)為，慢性支氣管炎病位在肺脾腎，常因咳嗽遷延不愈，使肺臟虛損，肺失宣降。長期咳嗽，日久累及脾腎。肺脾腎功能失常，水液運(yùn)化失調(diào)，釀生痰濕，出現(xiàn)咯痰量多；腎主納氣功能異常，則出現(xiàn)喘息。病情多為虛實(shí)夾雜，發(fā)作期多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，病證以痰濕蘊(yùn)肺證或痰熱郁肺證為主；緩解期多表現(xiàn)為虛損癥候，病證以肺腎兩虛證為主，日久兼夾血瘀證。故根據(jù)病因病機(jī)給以健脾化濕，補(bǔ)肺益腎，益氣活血，兼清痰熱等治法，取得良好的治療效果。

1.3阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

患者，男，48歲，主因“夜間打鼾伴乏力10年余，加重1月余”于2015年6月18日初診?；颊?0年前因體重增加出現(xiàn)夜間打鼾，伴呼吸暫停，白天困倦。未引起重視，未曾到醫(yī)院檢查治療，1月前自覺癥狀加重，夜間易憋醒，白天困倦，不分場合易睡著，因開車時(shí)瞌睡才引起重視，遂前來就診，做睡眠監(jiān)測最低血氧飽和度為25%，符合阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征?？滔掳Y見：乏力，困倦，懶言，納可，眠可，夜間有憋醒，大便黏膩，小便調(diào)。舌淡暗胖大齒痕，苔白膩，脈沉弦。有吸煙史10余年，20支/日?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。中醫(yī)診斷：鼾眠。證型：痰濕內(nèi)蘊(yùn)，閉阻清竅。治則：健脾化痰，開竅醒神。中藥以二陳湯加減，處方：陳皮10 g、法半夏10 g、茯苓30 g、甘草10 g、白術(shù)30 g、澤瀉15 g、石菖蒲20 g、郁金12 g、蘇合香10 g、黃芪30 g、炒扁豆15 g、薏苡仁30 g、蒼術(shù)10 g、紅景天30 g、紅曲6 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚各一次，飯后半小時(shí)溫服。囑患者戒煙，并應(yīng)用機(jī)械通氣輔助治療。

2015年6月25日復(fù)診，患者自訴白天精神較以往稍有好轉(zhuǎn)，乏力好轉(zhuǎn)，大便已成形，但夜間仍有打鼾。上方去扁豆、薏苡仁再服半月。半月后復(fù)診時(shí)，白天基本不再瞌睡，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，夜間偶有憋醒，仍留有打鼾?；颊呶磻?yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，故囑患者務(wù)必應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，改善預(yù)后，并繼續(xù)服用上方，不適應(yīng)隨診。

按阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)在臨床上以睡眠時(shí)呼吸暫?；?和)低通氣為呼吸紊亂特征，最終因反復(fù)發(fā)作性低氧血癥而導(dǎo)致或加重腦功能障礙、高血壓等并發(fā)癥[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，OSAS屬中醫(yī)“鼾眠”等范疇，痰濕內(nèi)生是其重要的發(fā)病因素；在肥胖人群中占有率較高的痰濕型病理體質(zhì)，對疾病的形成、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸具有重要意義[5]。早在隋代巢元方《諸病源候論》中就有論述：“其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉咽，澀而不利亦作聲”，闡述了肥人易打鼾的原因。朱丹溪在《丹溪心法》中曰“肥白人多痰濕”，指出肥人多痰濕體質(zhì)。張燕萍教授認(rèn)為痰濕內(nèi)蘊(yùn)，釀生痰濁，阻塞鼻竅，上蒙清竅是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的基本病因病機(jī)。法隨證立，根據(jù)病證，給予相應(yīng)的健脾化痰，開竅醒神之法，故可取得良效。

2張燕萍教授治療肺系疾病經(jīng)驗(yàn)

2.1痰在疾病中有重要地位

張燕萍教授在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)“痰”在呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病過程中占有重要地位?！捌樯抵?，肺為儲痰之器”，脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水液，痰濕內(nèi)生；“肺主通調(diào)水道”，痰濁阻肺，肺之宣肅功能失常，不能通調(diào)水道，影響水液的運(yùn)行，進(jìn)一步釀生痰濕。痰阻鼻竅，則見鼻塞、流涕；痰阻于肺，肺失宣肅，則見咳嗽、咳痰，甚則喘息；咳喘日久，病及于腎，腎不納氣則見喘息，呼吸表淺，呼多吸少；痰濕蘊(yùn)脾，清陽不升，或痰阻鼻竅，上蒙清竅，腦髓失養(yǎng)則見打鼾，精神差，瞌睡等，故張燕萍教授認(rèn)為“痰”是重要的致病因素。

2.2治病求本在肺系疾病的應(yīng)用

“痰飲”的形成，主要與肺、脾、腎或三焦的病變關(guān)系密切?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，肺脾腎及三焦功能正常則痰無以生。如若飲食不節(jié)，損傷脾胃，造成中陽不運(yùn)，脾不為胃行津液，聚濕成痰。痰阻氣機(jī)，則胸膈脹滿；痰隨氣升，上犯于肺，氣機(jī)壅塞，則咳嗽痰多；阻遏清陽則頭眩、嗜睡、昏蒙?！兜は姆ā吩疲骸胺蔡抵疄榛?，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈心嘈雜怔忡驚悸。為寒熱痛腫，為痞膈，為壅塞?；蛐孛{間轆轆有聲，或背心一片常為冰冷。或四肢麻痹不仁，皆痰飲所致。……百病中，多有兼痰者，……凡人身中結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也。治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也。”以上所述在一定程度上說明了痰飲的形成、致病的證候特點(diǎn)以及治療法則。張燕萍教授認(rèn)為上述三種疾病的基本致病因素為“痰”，脾為生痰之源，故治病應(yīng)當(dāng)求本，治療上以健脾化痰為根本治療大法，方藥以二陳湯加減。

2.3標(biāo)本兼治的用藥經(jīng)驗(yàn)

上氣道咳嗽綜合征、慢性支氣管炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征雖為不同疾病，臨床表現(xiàn)各異，但張燕萍教授認(rèn)為三者均具相同的致病因素—“痰”以及相同的病機(jī)—“痰濕內(nèi)蘊(yùn)”。因此，可異病同治，采用健脾化痰，宣降通利的基本治法，選用二陳湯隨癥加減治療。張燕萍教授用二陳湯的常用劑量為：陳皮10 g、法半夏9 g、茯苓30 g、生甘草10 g、烏梅10 g。以此方為基礎(chǔ)治療不同疾病，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的治療法則，也突出了張燕萍教授在臨床中靈活辨證的治病特點(diǎn)。

2.3.1宣通鼻竅，利咽開音張燕萍教授在治療上氣道咳嗽綜合征時(shí)，用二陳湯加減，以健脾化痰，從源頭上減少痰的化生。咳嗽重者加紫蘇子、紫菀、蜜百部降氣止咳；大多數(shù)患者除咳嗽外，還有鼻后滴流的癥狀，以及咽喉不適的癥狀，在二陳湯的基礎(chǔ)之上，加白芷、細(xì)辛、蒼耳子、辛夷、路路通、蜂房等宣通鼻竅之品；咽喉不適者加桔梗，木蝴蝶、蟬蛻等利咽開音。

2.3.2補(bǔ)肺益腎，活血祛瘀在慢性阻塞性肺病治療上以健脾化濕為主，以二陳湯為主加減治療，痰熱明顯者加膽南星、竹茹、黃芩、魚腥草、金蕎麥清化痰熱；有肺腎氣虛表現(xiàn)者，加黃芪、仙茅、淫羊藿補(bǔ)肺益腎；因“血瘀”在慢性支氣管炎的發(fā)病過程中起了重要作用[6]。張燕萍教授常在上述治療基礎(chǔ)之上加紅景天、紅曲、丹參以活血化瘀，取得顯著療效。

2.3.3升清降濁，開竅醒腦睡眠呼吸暫停綜合征病位在上，病機(jī)為痰濁阻遏，清陽不升，清竅被蒙。用二陳湯加味以健脾化痰，脾健痰化則清陽自升，佐以澤瀉、白術(shù)健脾利濕；石菖蒲、蘇合香化濁開竅。

3結(jié)語

不同疾病在其發(fā)展過程中，只要出現(xiàn)相同病機(jī)，即可采取相同治療方法[7]。病機(jī)者，證也。方證對應(yīng)自古以來是中醫(yī)治病取得療效的關(guān)鍵，異病同治即是方證對應(yīng)體現(xiàn)。上氣道咳嗽綜合征、慢性支氣管炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中屬不同疾病，具有不同的發(fā)病機(jī)制，但均有“痰”致病的臨床癥候，以及舌苔白(黃)膩、脈弦或滑的體征，這在中醫(yī)辨證中均屬于“痰”的范疇。根據(jù)相同病機(jī)，均可采用健脾化痰之法，以二陳湯隨癥加減治療。二陳湯首載于宋代《太平惠民和劑局方》，由陳皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、烏梅組成。二陳湯為燥濕化痰、理氣和中的代表方和基礎(chǔ)方[8]。陳皮燥濕化痰，理氣和中；半夏燥濕化痰，降逆止咳；茯苓健脾化濕，使?jié)袢テ⑼?，痰無所生；生姜降逆化飲，溫肺止咳；烏梅收斂肺氣而止咳；甘草祛痰止咳，調(diào)和藥性；諸藥合用，共奏健脾燥濕，降逆宣降通利之功。張燕萍教授治病擅于抓住疾病的本質(zhì)，方證、藥證對應(yīng)是張燕萍教授異病同治，取得顯著療效的關(guān)鍵。

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(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-10-10)

【中圖分類號】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.032

作者簡介：楊聰賓(1988- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合呼吸內(nèi)科。E-mail：18516909362@163.com通訊作者： 樊茂蓉(1974- )，女，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合呼吸內(nèi)科。E-mail：fanmr1974@qq.com

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(30901948)；北京科學(xué)技術(shù)委員會課題(Z131107002213053)；中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院院內(nèi)課題(xyky-mp-05)