李大建 王娜 陳華 龔犁玲

拔除第二磨牙結(jié)合種植支抗進(jìn)行正畸治療的臨床研究進(jìn)展

李大建 王娜 陳華 龔犁玲

在正畸臨床治療中，凡涉及減數(shù)矯治的病例多常規(guī)選擇拔除一組前磨牙，術(shù)后仍有部分患者第三磨牙不能正位萌出，或?qū)е掳窝烂嫒?、鄰牙接觸不良等；從保存28個(gè)牙齒（同側(cè)雙磨牙、雙前磨牙牙式）角度考慮，拔除第二磨牙進(jìn)行正畸治療不適為一種行之有效的手段。

口腔正畸；拔除第二磨牙；磨牙遠(yuǎn)移

在正畸臨床治療中，減數(shù)矯治的病例中多常規(guī)選擇拔除一組前磨牙，但是第二恒的磨牙的減數(shù)已經(jīng)引起在國(guó)內(nèi)外很多的正畸醫(yī)師的關(guān)注。20世紀(jì)70年代Liddle[1]就將很多類(lèi)型錯(cuò)頜歸咎為第二、第三恒的磨牙萌出從而引起向前的推力，他們以為這些患者應(yīng)該采取第二恒的磨牙減數(shù)而不是前磨牙。近年來(lái),隨著CBCT等輔助檢查手段和種植支抗等高效推磨牙向后技術(shù)的應(yīng)用，減數(shù)第二恒磨牙重新引起越來(lái)越多的正畸醫(yī)師關(guān)注。本文就拔除第二磨牙正畸治療的發(fā)展、適應(yīng)證、遠(yuǎn)移第一磨牙或牙列、拔牙后第三磨牙的萌出等作一綜述。

1 正畸治療中拔除第二磨牙的提出和發(fā)展

拔牙與不拔牙一直以來(lái)是一個(gè)困擾正畸醫(yī)師的難題，拔靠前位置的牙還是靠后位置的牙也是正畸醫(yī)師常常思考關(guān)注的問(wèn)題。正畸患者最常見(jiàn)的拔牙模式就是拔除上下頜前磨牙，這樣導(dǎo)致大部分的患者在拔牙矯治之后出現(xiàn)：(1)深覆頜的病例咬合打開(kāi)比較困難；(2)需要比較大的控根力在內(nèi)收前牙的時(shí)候；(3)維持根的平行和完全將拔牙間隙關(guān)閉很難做到，牙齒的鄰接不是很好；(4)通常再現(xiàn)拔牙的間隙在矯治之后；(5)因?yàn)樯鄠?cè)的空間和牙弓的長(zhǎng)度減小,引起舌的功能不是十分協(xié)調(diào)；(6)有可能會(huì)產(chǎn)生不自然的微笑與引起面部扁平的輪廓；(7)將前磨牙拔除，第三磨牙的阻生不可能完全避免；（8）正常完整的牙列功能的連續(xù)性可能缺乏等[2]。20世紀(jì)70年代Liddle[1]提出拔除第二磨牙的觀點(diǎn)，后來(lái)一些學(xué)者又從解除牙列擁擠，改善軟組織容貌、促進(jìn)第三磨牙萌出，保留28個(gè)牙齒（同側(cè)雙磨牙、雙前磨牙牙式）、改善牙齒鄰接不良等方面因素，逐漸豐富完善了拔除第二恒磨牙的正畸治療的方法。隨著多種高效的遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙還有牙列的技術(shù)發(fā)展，比如高性能的遠(yuǎn)中移動(dòng)的磨牙裝置和種植體的支抗技術(shù)，遠(yuǎn)中移動(dòng)的牙列變?yōu)榭赡堋Ｋ?，有越?lái)越多正畸的學(xué)者再次注意第二磨牙，希望充分利用第二磨牙拔除后的間隙來(lái)解決上述問(wèn)題。這時(shí)候，拔除第二磨牙就不失為一個(gè)很好的手段，將第二恒磨牙拔除第一恒磨牙遠(yuǎn)移相對(duì)第三磨牙拔除第一、第二磨牙遠(yuǎn)移更加容易，就可以更好地控制拔牙間隙，維持前牙的唇舌向傾度，保持較好軟組織容貌、正常完整牙列的功能連續(xù)性等，同時(shí)使醫(yī)師的操作相對(duì)簡(jiǎn)單、矯治時(shí)間縮短。

2 正畸治療中拔除第二磨牙的適應(yīng)證

將拔除第二磨牙作為臨床手段，就應(yīng)該清楚并掌握拔除第二磨牙的適應(yīng)證、相對(duì)禁忌證、優(yōu)缺點(diǎn)。以便正確指導(dǎo)臨床工作，做出科學(xué)合理的治療方案。Riehardson[3]、郭鑫等[2]提出了第二恒磨牙減數(shù)的一些指標(biāo)。

2.1 正畸拔除第二磨牙的適應(yīng)證 (1)患者有形態(tài)良好與體積較大發(fā)育正常的第三磨牙；(2)安氏I類(lèi)的錯(cuò)頜,牙弓的長(zhǎng)度不是很長(zhǎng)大部分在后牙段,前牙有的輕微的擁擠,具有外形良好的側(cè)貌；(3)第二磨牙嚴(yán)重齲壞、異位、旋轉(zhuǎn)等各種原因無(wú)法保留或預(yù)后較差；(4)過(guò)小的上頜結(jié)節(jié)區(qū)的空間因此對(duì)后牙遠(yuǎn)中的移動(dòng)產(chǎn)生限制；(5)前牙段的支抗力比較強(qiáng)；(6)具有潛在的開(kāi)頜的趨勢(shì)；(7)Ⅱ類(lèi)的錯(cuò)頜矯治發(fā)生失敗或者不拔牙矯治的Ⅱ類(lèi)錯(cuò)頜后具有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)；(8)比較嚴(yán)重的骨性Ⅲ類(lèi)的錯(cuò)頜；(9)安氏I類(lèi)錯(cuò)頜伴有下前牙輕度或中度擁擠。

2.2 第二磨牙正畸拔除相對(duì)的禁忌證 (1)第三磨牙異常發(fā)育或者缺失；(2)牙弓比較擁擠并且位于牙列的前段；(3)牙弓的前突或者雙頜前突比較明顯,比較多的需要將前牙內(nèi)收；(4)上頜的第三磨牙在上頜的結(jié)節(jié)區(qū)的位置異?；蛘哌^(guò)高；(5)上頜的第一、二磨牙的牙根和上頜的竇下壁的距離很近,或者應(yīng)經(jīng)伸入到上頜的竇內(nèi)對(duì)磨牙的遠(yuǎn)移有影響。

2.3 正畸拔除第二磨牙的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn):(1)避免面部出現(xiàn)“碟形”側(cè)貌，維持良好的美學(xué)輪廓；(2)減少了對(duì)第三磨牙擠壓的可能,有助于第三磨牙及時(shí)萌出到正確的位置；(3)預(yù)防減少術(shù)后下切牙擁擠的復(fù)發(fā)；(4)矯治結(jié)束后無(wú)剩余間隙；(5)加速第一磨牙向遠(yuǎn)中移動(dòng)，為前傾的第一磨牙向遠(yuǎn)中豎直提供了較好的機(jī)會(huì)；(6)有利于解決后段牙弓擁擠，縮短矯治周期；(7)達(dá)到理想的咬合關(guān)系，利于磨牙關(guān)系的改善、前磨牙區(qū)良好的鄰接。

缺點(diǎn):(1)少數(shù)第三磨牙萌出后位置不良，需Ⅱ期調(diào)整；(2)等待第三磨牙萌出時(shí)，無(wú)對(duì)頜磨牙可能過(guò)度萌出；(3)移動(dòng)牙弓整體向遠(yuǎn)中,療程較長(zhǎng)；(4)對(duì)于牙弓前突的矯治效果不理想；(5)難以解除前牙段擁擠。

隨著CBCT在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用，對(duì)第三磨牙的形態(tài)、大小、萌出等的預(yù)測(cè)，提供了更為科學(xué)，準(zhǔn)確的判斷；而種植支抗推磨牙向后較傳統(tǒng)推磨牙向后技術(shù)更為高效和可控，且使遠(yuǎn)中移動(dòng)牙列成為可能。因此擴(kuò)大了拔除第二磨牙的適應(yīng)證，避免了一些缺點(diǎn)的出現(xiàn)。

3 正畸治療中拔除第二磨牙后第一磨牙的遠(yuǎn)移

臨床上有很多遠(yuǎn)移磨牙的裝置，但大部分都比較很復(fù)雜、明顯的異物感，對(duì)患者具有比較高的高依從性，并且都具有不同程度的喪失的支抗，這種移動(dòng)也不符合生長(zhǎng)的趨勢(shì)[4]；拔除第二磨牙結(jié)合體支抗推磨牙的種植或者向后牙列是最近幾年發(fā)展起來(lái)的穩(wěn)定有效、操作比較簡(jiǎn)單的一種，有助于牙齒在垂直向上與矢狀向的控制[5]而且不受患者的依從性的影響的一種新的支抗的手段，在臨床上應(yīng)用越來(lái)越多。Ncag等[6]用在腭側(cè)體支抗的種植結(jié)合pendulm的矯治裝置。郭鑫和劉進(jìn)[2]選擇在下頜骨的外斜線、上頜顴牙的槽嵴部位將支抗釘植入，牙列排齊后整體將上下頜的牙弓牽引向遠(yuǎn)中（擁擠前牙的病例先行后牙片的斷弓整平排齊和牽引向遠(yuǎn)中），均獲得了較好的推磨牙向后效果。

4 正畸治療拔除第二磨牙后對(duì)第三磨牙、下頜切牙的影響

拔除第二磨牙會(huì)對(duì)第三磨牙、下頜前牙、咬合產(chǎn)生一定影響。Stamatis[7]認(rèn)為第三磨牙的位置是拔除第二恒磨牙的指標(biāo),該指標(biāo)是能否前移到和第一磨牙相接觸并且建立比較良好的咬合關(guān)系,是第二恒磨牙拔除的關(guān)鍵。Allen[8]、Huggings和Mcbride[9]、段銀鐘等[10]的研究表明拔除第二恒磨牙后所有第三磨牙均萌出，降低了第三磨牙近中傾斜和近中阻生的發(fā)生趨勢(shì)，有利于第三磨牙前移,最終自行遷移到萌出第二磨牙的位置，所以第三磨牙的正常萌出的預(yù)測(cè)是十分重要的。

4.1 第三磨牙的萌出 第三磨牙的牙胚在剛開(kāi)始發(fā)育的時(shí)候,上頜的第三磨牙傾斜向遠(yuǎn)中,然而下頜則傾斜向近中[11],所以用上頜的第三磨牙的牙冠長(zhǎng)軸和眶耳的平面相交的后下角,下頜的第三磨牙的牙冠長(zhǎng)軸和下頜的平面相交的前上角成為了第三磨牙萌出的角度,并且通常認(rèn)為增大該角度是改善萌出的角度。很多證據(jù)表明，第二磨牙矯治拔除使第三磨牙萌出的間隙明顯增加、加快了第三磨牙的萌出、減少了第三磨牙的阻生、并增加了萌出的比例和改善其萌出角度。這對(duì)臨床的矯治具有十分重要的意

義[12]。

4.2 下頜切牙的影響 BishAra[13]認(rèn)為，沒(méi)有證據(jù)表明,第二磨牙拔除可以使下頜前牙的擁擠得到減輕,但是下領(lǐng)的第二磨牙拔除在前牙的擁擠加重阻止中具有一定的作用。Richardson[14]卻認(rèn)為拔除第二磨牙可減少后牙前移的趨勢(shì),第三磨牙的萌出壓力得到減輕從而加重了下牙列的擁擠程度,并且能夠使第三磨牙的阻生減少。目前多數(shù)學(xué)者支持拔除第二磨牙能夠減輕下頜前牙擁擠的觀點(diǎn)[15-16]。

4.3 正畸拔除第二磨牙的時(shí)機(jī) Kokich[17]、Stamatis等[7]總結(jié)了拔除下頜第二恒磨牙時(shí)需掌握的標(biāo)準(zhǔn):(1)第三磨牙牙冠已形成且間隙分配有足夠空間讓其正常萌出；(2)頜平面和第三磨牙冠之間的軸的傾角應(yīng)該比30°??；(3)下頜的第三磨牙應(yīng)該緊貼在第二恒磨牙的根,在第三磨牙萌出的時(shí)候，可以足夠的出現(xiàn)近中飄移。

5 種植支抗技術(shù)、CT 掃描和三維重建在拔除應(yīng)用第二磨牙的正畸治療

5.1 CBCT X線牙片、曲面斷層片、頭顱定位片等通常是研究工作、治療設(shè)計(jì)和口腔正畸臨床的診斷比較重要的手段，但常規(guī)的X線片有影像重疊、放大與變形的缺陷,對(duì)解剖的結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量與定位準(zhǔn)確性缺乏。最近幾年，CBCT的掃描在計(jì)算機(jī)上建立了患者的三維CT重建圖像能夠直觀、全面、立體、清晰地將頜面部的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu),對(duì)周?chē)M織和牙齒的關(guān)系顯示，所以對(duì)于臨床治療的指導(dǎo)起到來(lái)比較重要的作用。

通過(guò)CBCT三維成像,能夠比較準(zhǔn)確直觀地呈現(xiàn)牙軸的方向和唇腭的側(cè)骨板與鄰牙之間的關(guān)系、埋伏牙的位置,和重要的解剖結(jié)構(gòu)(如下頜神經(jīng)管、上頜竇)的關(guān)系,因此，為進(jìn)一步的治療與設(shè)計(jì)或者手術(shù)前的入路選擇提供了比較準(zhǔn)確的信息[18]。因此CBCT掃描和三維重建對(duì)第三磨牙大小、位置、牙軸的方向及牙周組織關(guān)系預(yù)測(cè)更加科學(xué)和準(zhǔn)確，對(duì)預(yù)測(cè)第三磨牙的正常萌出具有指導(dǎo)意義。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者主要應(yīng)用在對(duì)阻生第三磨牙拔除中研究，缺少對(duì)第三磨牙萌出方面相關(guān)的研究。

Lucia等[19]對(duì)于頜面部進(jìn)行三維重建與三維CT掃描,發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)三維CT掃描之后重建起來(lái)的三維影像能夠比較清晰地顯示面部的左右側(cè)對(duì)稱(chēng)的關(guān)系、微種植體植入的部位骨結(jié)構(gòu)和厚度、牙根的扭轉(zhuǎn)和傾斜。并且還能夠進(jìn)行軟硬組織之間的關(guān)系評(píng)價(jià),從而評(píng)價(jià)治療的穩(wěn)定性和結(jié)果。CBCT掃描和三維重建對(duì)微種植體的植入也具有重要指導(dǎo)意義。

5.2 種植支抗推磨牙或牙列向后技術(shù) 拔除第二磨牙正畸矯治成功的另一個(gè)關(guān)鍵是有效的第一磨牙遠(yuǎn)移或牙列遠(yuǎn)移。在向遠(yuǎn)中推磨牙的過(guò)程之中，通常在臨床上會(huì)應(yīng)用了下頜舌弓、頭帽口外弓、Nance腭托、上頜或者下頜的唇檔等支抗的形式，但是在臨床上依然會(huì)出現(xiàn)喪失支抗的表現(xiàn)，比如口唇凸出、唇移及前牙唇傾對(duì)美觀產(chǎn)生影響等不良的反應(yīng)［20］。近年來(lái)，植體支抗這種“絕對(duì)支抗”的出現(xiàn)，保障了磨牙或牙列順利遠(yuǎn)移。有效的支抗控制是磨牙遠(yuǎn)移或牙列遠(yuǎn)移獲得成功的關(guān)鍵因素之一,也是正畸醫(yī)生近年來(lái)關(guān)注的焦點(diǎn)[21-23]。在遠(yuǎn)移推磨牙的過(guò)程之中種植體作為絕對(duì)的支抗,其施力方式與植入的部位通常有三種選擇: Lim[21]、王學(xué)金等[22]研究植入種植體于上頜腭的中縫處,橫腭桿做一改良,朝向近中正中彎曲,并且達(dá)到種植體的近中側(cè)6 mm左右,采用鏈狀的皮圈把兩者連接在一起,這樣兩側(cè)的磨牙會(huì)慢慢移動(dòng)遠(yuǎn)中。樸孝尚[24]報(bào)道,磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)的時(shí)候,可以選擇在上頜第一磨牙牙根和第二前磨牙之間,或植入微種植釘于顴牙槽嵴的下方,采用結(jié)扎絲把尖牙和種植釘進(jìn)行結(jié)扎,從而可以對(duì)磨牙遠(yuǎn)移產(chǎn)生的反作用力進(jìn)行對(duì)抗。在遠(yuǎn)移推磨牙的技術(shù)中,林錦榮[25]報(bào)道了一種新型的體支抗種植的技術(shù)，該技術(shù)植入種植體于上頜骨的顴下嵴區(qū),而不是在牙根之間植入,可以實(shí)現(xiàn)種植釘與雙側(cè)的皮質(zhì)骨進(jìn)行結(jié)合,并且避免了對(duì)遠(yuǎn)移磨牙的阻擋和牙根損傷,從而使遠(yuǎn)中移動(dòng)整個(gè)上牙列直接實(shí)現(xiàn),因此不需要矯治輕中度的前突拔牙的安氏Ⅱ類(lèi)病例。

隨著CBCT在口腔臨床診治中的廣泛應(yīng)用，第三磨牙形態(tài)、萌出更為立體、直觀、清晰、全面；種植支抗植入的位置更準(zhǔn)確，適應(yīng)證更廣泛，種植體支抗推磨牙遠(yuǎn)移效果明顯。拔第二磨牙正畸治療的適應(yīng)癥更寬松，治療的效果就更理想。

綜上所述,雖然該方法限制還不可以替代常規(guī)的廣泛應(yīng)用的第一前磨牙拔除的方法,但如果掌握好該方法的適應(yīng)證、優(yōu)、缺點(diǎn),并且考慮患者錯(cuò)頜的類(lèi)形、患者對(duì)治療時(shí)間和就診年齡的要求，術(shù)者自身掌握的矯治技術(shù)等綜合情況來(lái)確定。配合常規(guī)X線和CBCT等輔助檢查及種植支抗推磨牙向后等高效技術(shù)，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)某C治器，作出拔除第二恒磨牙的矯治計(jì)劃，也能達(dá)到滿(mǎn)意的矯治效果。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.004

廣西 541001 桂林市口腔醫(yī)院正畸科 （李大建 王娜 陳華 龔犁玲）