姜芹

24例老年患者人工股骨頭置換術(shù)麻醉體會

姜芹

目的 探討老年患者人工股骨頭置換術(shù)的臨床麻醉及處理。方法 根據(jù)24例準(zhǔn)備人工股骨頭置換術(shù)患者身體的實際情況，綜合考慮病情，采用腰硬聯(lián)合型麻醉，以0.5%鹽酸布比卡因，注入蛛網(wǎng)膜下腔，消除患者術(shù)中疼痛，減輕患者對手術(shù)的恐懼感。結(jié)果 24例患者鎮(zhèn)痛效果、肌松效果、麻醉效果滿意，術(shù)中各項生命體征平穩(wěn)，配合醫(yī)生順利完成手術(shù)。討論 老年股骨頭置換術(shù)患者在良好的麻醉方式及有效的術(shù)前評估，密切觀察病情變化，術(shù)中加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，給予完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，是可以取得較好效果的。

老年人；股骨頭置換術(shù)；臨床麻醉；體會

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進步，我國人口壽命明顯延長，老年人由于骨質(zhì)疏松，外傷致使股骨頸骨折以及股骨頭無菌壞死的發(fā)病率逐年增多，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[1]。而且老年人常伴發(fā)多種疾病，如糖尿病、心血管疾病等，關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致全身多處關(guān)節(jié)活動受限，長期應(yīng)用激素類藥物，致免疫抵抗能力弱，手術(shù)而授性差，手術(shù)治療風(fēng)險較大。近年來臨床麻醉水平不斷提高，老齡患者不再是大手術(shù)的禁忌證，但老年患者圍術(shù)期的并發(fā)癥和死亡率較年輕人高3倍[2]。本研究選取老年股骨頭置換術(shù)患者24例，在良好的麻方式及有效的術(shù)前評估，術(shù)中密切觀察病情，及術(shù)后的積極處理取得效佳效果，為了探討老年患者行人工股骨頭置換手術(shù)時麻醉效果及處理，提高人工股骨頭置換術(shù)對老年患者的療效，現(xiàn)對24例老年股骨頭置換術(shù)治療的老年患者的麻醉處理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 江蘇省連云港市贛榆區(qū)第二人民醫(yī)院自

2010年4月～2013年1月收住院24例老年患者，行人工股骨頭置換術(shù)，其中女13例，男11例，年齡60～88歲，平均年齡（74±14）歲，ASA分級為Ⅱ～Ⅳ級，其中股骨頭頸部骨折18例，股骨頭無菌性壞死6例；8例患者合并糖尿病，7例患者有高血壓及冠心病病史，7例患者合并呼吸系統(tǒng)疾病，1例患者合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，1例未見合并癥。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 當(dāng)接到患者手術(shù)通知單時，我們隨即到病房訪視患者，常規(guī)詢問患者病史，對患者體檢、查看患者各種檢驗報告、X線片、心電圖報告等檢查結(jié)果，還要了解患者同時存在的各種疾病以及治療用藥和療效，對服用多種藥物的患者，應(yīng)注意鑒別藥物不良反應(yīng)及其可能交叉反應(yīng)，進行激素治療的患者，在手術(shù)中需繼續(xù)用藥。此外，對急診手術(shù)應(yīng)詢問患者進食水情況，距外傷的最后一次進食或進水時間，如果懷疑，應(yīng)當(dāng)視飽胃患者而進行處理，麻醉藥與鎮(zhèn)靜藥復(fù)合使用時，對高齡患者易出現(xiàn)呼吸抑制，所以麻醉前應(yīng)熟悉術(shù)中麻醉用藥，適當(dāng)減少術(shù)前用藥及麻醉藥品劑量，防止藥物不良反應(yīng)及交互作用。盡可能糾正存在的生理紊亂，使患者器官功能保持最佳狀態(tài)，做好心理安慰，消除焦慮。

1.2.2 麻醉處理及病情觀察 麻醉開始前半小時，肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.3～0.5 mg,患者進入手術(shù)室，首先開放靜脈通路，給予氧氣吸入，及時連接多功能參數(shù)監(jiān)護儀，嚴(yán)密監(jiān)測患者脈搏、心率、血壓、血氧飽和度、心電圖等，及時處理患者出現(xiàn)的缺氧癥狀或心肌缺血等改變?；颊咝g(shù)前保留導(dǎo)尿管，對出血較多的置中心靜脈導(dǎo)管測壓，及時掌握輸血、輸液量。在此基礎(chǔ)上，給予患者側(cè)臥位，于患者L2～3或者L3～4穿刺，穿刺針穿入蛛網(wǎng)膜下腔，將10%葡萄糖及2.0 mL濃度為0.75%的布比卡因混合液注入1.0 mL。移除腰穿針后，向頭側(cè)置管3 cm,維持麻醉阻滯平面T10以下，視患者疼痛情況，必要時通過硬膜外導(dǎo)管注射1.3%利多卡因4 mL；患者疼痛改善后取仰臥位。麻醉效果完全后，置患者于手術(shù)體位，幫助患者搬動體位時一定要輕穩(wěn)，體位擺好后給患者墊枕固定，防止體位不當(dāng)造成肢體神經(jīng)壓迫損傷，同時監(jiān)測患者意識、呼吸和循環(huán)的變化，防止發(fā)生意外，術(shù)中患者血壓大幅下降時給予需靜脈注射麻黃堿6 mg,當(dāng)心率低于60次/ min，給予靜脈注射阿托品0.5 mg，盡量消除應(yīng)激反應(yīng)，保持循環(huán)穩(wěn)定和充足的氧供。術(shù)畢經(jīng)硬膜外導(dǎo)管予適度的鎮(zhèn)痛，返回病房后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，繼續(xù)吸氧，防止術(shù)后感染和其他并發(fā)癥，進行心理安慰，確保圍手術(shù)期平穩(wěn)。

2 結(jié)果

24例行股骨頭置換術(shù)患者均采用腰硬聯(lián)合型麻醉，術(shù)中患者肌松效果好，鎮(zhèn)痛完全，無不適應(yīng)癥狀，能夠順利完成手術(shù)，術(shù)后患者舒適感增加，恢復(fù)滿意。

3 討論

股骨頭置換術(shù)是臨床上治療股骨頸骨折及股骨頭壞死的一種常用方式[3]，人工股骨置換術(shù)通過切除病變股骨頭，用人體工程學(xué)的假體作為替換，縮短了骨折患者的長期臥床時間，因為人工股骨頭的機械作用強度大，解決了術(shù)后內(nèi)固定不穩(wěn)定導(dǎo)致的骨折不愈合問題[4]。人工股骨頭置換是目前治療股骨頸骨折及股骨頭無菌壞死的常用方法。但是老年患者伴發(fā)多種慢性基礎(chǔ)疾病，如慢性支氣管炎、糖尿病，高血壓、肺心病等疾病，同時老年患者的身體各種機能漸漸衰退，老年患者對手術(shù)及麻醉的耐受性降低，從而增加了手術(shù)風(fēng)險[5]，為了提高老年患者手術(shù)麻醉的安全性，麻醉醫(yī)師要了解掌握與麻醉有關(guān)的老年人生理病理，從藥理學(xué)等特點。高齡患者對外界刺激反應(yīng)遲鈍，應(yīng)激能力較差，反而對中樞性抑制藥如鎮(zhèn)靜催眠藥物及阿片類鎮(zhèn)痛藥物比較敏感，所以老年患者的麻醉劑量均較青年人要少，盡量用對生理活動干擾較少，停止麻醉后迅速恢復(fù)生理功能的麻醉方法[6]。此外，由于老年患者基礎(chǔ)病較多，對循環(huán)系統(tǒng)的補償能力較差，麻醉后會出現(xiàn)血壓降低、心率減慢等現(xiàn)象[7]，因此醫(yī)護人員對術(shù)中有前述癥狀發(fā)生的情況，要及時給予阿托品、補液、激素等對癥對因治療。同時，在麻醉初期，為了達到補充循環(huán)血容量，改善微循環(huán)目的，要給予患者足量的膠體液[8]。

通過手術(shù)室麻醉科成功對股骨頭置換24例老年患者的麻醉處理表明，術(shù)前及時了解患者病情及基礎(chǔ)病情，評估患者的手術(shù)風(fēng)險，給予足夠重視，及時診治基礎(chǔ)病；麻醉中充分監(jiān)測，密切觀察患者病情變化,妥善處理術(shù)中出現(xiàn)的意外事項，重視術(shù)后的疼痛，及時適當(dāng)鎮(zhèn)痛；防治可能發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥，就能保證手術(shù)期間的麻醉安全及手術(shù)安全，提高老年患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

[1] 曹敏，馬愛兵.腰麻——硬膜外聯(lián)合麻醉用于老年人下肢手術(shù)的臨床觀察[J].麻醉與鎮(zhèn)痛,2009，16（20）：61-62.

[2] 王世泉,王世端.麻醉意外[M].北京：人民衛(wèi)生出版社出版,2005: 135.

[3] 賈東升,秦少宏.人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折[J].中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志,2005（3）:18-19.

[4] 單旭彬.人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頭粗隆間骨折療效觀察[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,10（1）：16-17.

[5] 王會霞.老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉處理[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9（3）：36-37，163-164.

[6] 肖華鑫，徐友芳.兩種不同麻醉方法對老年患者股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙的分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7（14）：21-22.

[7] 陳雙興.64例老年患者硬膜外麻醉臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2008，13（28）：61-62.

[8] 張華峰，富曉敏.老年病人行全髖關(guān)節(jié)、股骨頭置換術(shù)的麻醉體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011，24（22）：2703.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.012

江蘇 222100 江蘇省連云港市贛榆區(qū)第二人民醫(yī)院 （姜芹）