鄧天好　湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院　410006湖南省長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)麓山路58號(hào)

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中藥內(nèi)服外用治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的經(jīng)驗(yàn)

鄧天好湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院410006湖南省長(zhǎng)沙市岳麓區(qū)麓山路58號(hào)

關(guān)鍵詞骨轉(zhuǎn)移癌痛；氣虛血瘀型；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

癌性疼痛，簡(jiǎn)稱癌痛，是造成癌癥患者痛苦的主要原因之一。在臨床工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后需監(jiān)測(cè)的第五生命體征，日益受到重視。骨轉(zhuǎn)移癌痛是以局部疼痛與壓痛為首發(fā)癥狀的一種繼發(fā)性腫瘤疾病，也是骨轉(zhuǎn)移最早出現(xiàn)、最常見(jiàn)、最畏懼的癥狀之一，常伴有功能障礙、病理性骨折等，嚴(yán)重影響患者的身心健康［1］。骨轉(zhuǎn)移癌痛屬于神經(jīng)-病理性疼痛，以痛覺(jué)過(guò)敏、痛覺(jué)超敏和自發(fā)痛等為特征［2］。緩解疼痛及提高生活質(zhì)量是其主要治療目的。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多使用嗎啡、羥考酮及非甾體類抗炎藥等緩解疼痛，療效肯定，但是存在惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛、呼吸抑制及誘發(fā)胃潰瘍、肝腎功能損害等毒副作用，并易產(chǎn)生耐藥性與成癮性。筆者采用中醫(yī)內(nèi)外結(jié)合的方法治療骨轉(zhuǎn)移癌痛，收效頗佳，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　臨床表現(xiàn)以“痛”見(jiàn)著

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨轉(zhuǎn)移癌痛是因瘤毒邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)氣血致機(jī)體某部位發(fā)生疼痛，屬“骨瘤”、“骨疽”、“骨痹”等范疇。關(guān)于本病的記載最早見(jiàn)于《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)?！薄锻饪谱C治全書》載：“又有貼骨瘤，貼骨而生，極疼痛?！薄锻饪普凇分刑岬剑骸捌浠紙?jiān)硬如石，形色或紫或不紫，推之不移，堅(jiān)硬于骨，形體日漸衰瘦，氣血不榮；甚者寒熱交作，飲食無(wú)味，舉動(dòng)艱辛，腳膝無(wú)力?！币陨瞎偶赋鎏弁词潜静〉闹饕R床表現(xiàn)。骨轉(zhuǎn)移癌痛是因乳腺、肺、前列腺等惡性腫瘤灶轉(zhuǎn)移至骨所致，雖然是腫瘤在機(jī)體局部的表現(xiàn)，但是反映了五臟六腑功能的失調(diào)，氣血不榮則痛、不通則痛。

2　發(fā)病機(jī)制以“氣”“血”立論

癌癥主要是因?yàn)闄C(jī)體免疫功能紊亂和代謝異常，加之諸多致病因素的反復(fù)侵害所導(dǎo)致。而骨轉(zhuǎn)移癌痛一般發(fā)生于惡性腫瘤的中晚期，由原發(fā)病灶轉(zhuǎn)移至骨骼，其主要病位在骨，涉及到各個(gè)原發(fā)病灶。因本病病程較長(zhǎng)，癌毒不斷侵襲，日久耗傷正氣，從而各臟腑常呈現(xiàn)出一派氣虛之象。因此，其發(fā)病機(jī)制不外乎“不通則痛”、“不榮則痛”。機(jī)體受邪氣侵襲，癌毒留于體內(nèi)與正氣交爭(zhēng)，氣機(jī)紊亂，血液阻滯，脈絡(luò)不通，不通則痛；瘤毒稽留日久，積血生瘀，阻滯經(jīng)脈，損傷正氣，氣血虧損，不榮則痛。正氣虧虛是癌痛發(fā)生的根本原因，癌毒痰瘀是致病條件，其中瘀血起著關(guān)鍵作用。瘀血不僅是癌癥的必然產(chǎn)物，也是癌性疼痛的致病因素。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所載：“虛邪之人于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱則骨痛肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，為骨蝕。有所結(jié)……深中骨，氣因于骨，骨與氣并，日以益大，則為骨瘤?！薄稘?jì)陰綱目》中記載：“血瘀在內(nèi)，則時(shí)時(shí)體熱面黃，瘀久不消，則為積聚癥瘕矣?！惫P者認(rèn)為，此病發(fā)生不離“氣”“血”，但亦需重視痰濕、飲食、情志等其他致病因素，并結(jié)合患者具體病情綜合考慮，抓住病理因素的孰輕孰重，如此才能辨證準(zhǔn)確。

3　治療以內(nèi)外兼治之法取效

筆者結(jié)合臨床認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移癌痛主要為氣虛血瘀所致，屬正虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之候，故治療以益氣養(yǎng)血、活血祛瘀、通絡(luò)止痛、解毒抑癌為主要治法，自擬癌痛正骨方內(nèi)服治療本病。癌痛正骨方藥物組成：黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃15 g，白術(shù)15 g，補(bǔ)骨脂20 g，骨碎補(bǔ)15 g，赤芍12 g，川芎12 g，延胡索10 g（醋制），香附15 g，三七12 g，半枝蓮20 g，全蝎6 g，海螵蛸12 g，甘草6 g。方中重用黃芪補(bǔ)益元?dú)?，意在旺氣以行血；?dāng)歸養(yǎng)血活血、通絡(luò)止痛，二者共為君藥，氣血兼治。臣以熟地黃、白術(shù)助君藥補(bǔ)養(yǎng)氣血。佐以補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨止痛；赤芍、川芎、延胡索、香附、三七活血化瘀、行氣止痛；半枝蓮清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛；海螵蛸制酸止痛；全蝎攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛。甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥，為使藥之用。諸藥合用，氣足血旺，瘀化毒祛，脈榮絡(luò)通，癌痛緩解。筆者臨證治療骨轉(zhuǎn)移癌痛主要圍繞止痛立方，但不拘一格，針對(duì)原發(fā)病灶及相關(guān)癥狀隨癥加減，靈活運(yùn)用，強(qiáng)調(diào)不僅要止痛，更要抑瘤，以提高患者生存質(zhì)量為目的。

清代吳師機(jī)在《理瀹駢文》中提到：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥。所異者，法耳！醫(yī)理藥性無(wú)二，而法則神奇變化?！敝嗅t(yī)外治法是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，中藥藥膏外貼，藥物作用于局部，直接經(jīng)皮膚吸收，直達(dá)病所，止痛作用迅速有效，且能避免藥物內(nèi)服帶來(lái)的不良反應(yīng)［3］。筆者自擬抑癌制痛膏外敷治療本病，該方具有行氣活血化瘀、解毒消腫止痛之功效。抑癌制痛膏藥物由莪術(shù)、三棱、醋制延胡索、乳香、沒(méi)藥、山慈菇、威靈仙、冰片、蟾酥等組成。方中莪術(shù)、三棱、醋制延胡索、乳香、沒(méi)藥等行氣活血、化瘀通絡(luò)、消腫定痛；山慈菇、蟾酥、威靈仙、冰片等清熱解毒、消腫散結(jié)、通絡(luò)止痛。諸藥配伍，可達(dá)解毒消腫、防癌止痛的目的。此外敷藥為膏型，使用時(shí)應(yīng)避開(kāi)皮膚破潰處，注意局部皮膚反應(yīng)，一旦發(fā)生皮疹、瘙癢、紅腫等過(guò)敏反應(yīng)，立即停止用藥，并及時(shí)對(duì)癥處理。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)等補(bǔ)益藥物具有免疫促進(jìn)、抗癌轉(zhuǎn)移的作用［4］。延胡索、三七等化瘀藥能明顯干預(yù)小鼠骨礦物質(zhì)含量和骨密度值，能直接作用于神經(jīng)系統(tǒng)，拮抗傷害感受器，從而起到止痛作用［5］。半枝蓮具有消腫、抗癌、解毒的功效，并能對(duì)抗呼吸抑制［6］。海螵蛸能修復(fù)骨損傷、促進(jìn)骨愈合、抗腫瘤［7］。全竭等蟲(chóng)類藥對(duì)機(jī)體的補(bǔ)益調(diào)整有特殊功效，有抗炎止痛的作用［8］。補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)能改善骨組織的微環(huán)境，骨碎補(bǔ)還能解熱鎮(zhèn)痛［9］。蟾酥具有局麻鎮(zhèn)痛、抑制腫瘤血管及內(nèi)皮細(xì)胞增生、促腫瘤細(xì)胞調(diào)亡、提高機(jī)體免疫力等作用［10］。冰片具有本身透皮吸收及促進(jìn)其他藥物的透皮吸收作用［11］。

4　典型病案

患者，男，67歲，2013年9月30日就診。主訴：發(fā)現(xiàn)左肺中央型低分化腺癌2年余，伴右側(cè)肩背部疼痛2個(gè)月。患者2011年于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部塊影，經(jīng)CT及支氣管纖維鏡檢查確診為“左肺中央型低分化腺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”?；颊咂剿厣愿蟹α?、咳嗽，無(wú)其他癥狀，治療以服用中藥為主，未作其他治療。2個(gè)月前患者右肩、背部疼痛，逐漸加重，影響日常生活。于某西醫(yī)院查同位素骨掃描示：多發(fā)性骨核素濃聚，擬診為“骨轉(zhuǎn)移瘤”。患者連續(xù)服用奧施康定緩釋片治療，疼痛可能緩解，但藥量逐漸增加，產(chǎn)生依耐性，遂來(lái)筆者門診處就診。診見(jiàn)：左胸及右肩背部疼痛，痛處固定，以脹痛、刺痛為主，夜甚，需服羥考酮緩釋片，每次120 mg，每12 h服用1次，方可緩解疼痛，伴神疲乏力，納差，面色晦暗，舌苔暗淡，脈細(xì)澀。查體：右鎖骨上多個(gè)淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，固定，下界不清，壓痛不明顯，大小約1.2～2.7 cm×1.5～3.2 cm，第4右后肋及第4胸椎有明顯壓痛感。診斷為“骨轉(zhuǎn)移癌痛”，辨證屬氣滯血瘀型，自擬癌痛正骨方內(nèi)服合抑癌制痛膏外敷治療。癌痛正骨方處方：生黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃15 g，白術(shù)15 g，補(bǔ)骨脂20 g，骨碎補(bǔ)15 g，赤芍12 g，川芎12 g，延胡索10 g（醋制），香附15 g，三七12 g，半枝蓮20 g，全蝎6 g，海螵蛸12 g，甘草6 g。水煎，每天1劑，分2次口服，以本方為主加減連服2個(gè)月余。抑癌制痛膏處方：莪術(shù)、三棱、醋制延胡索、乳香、沒(méi)藥、山慈菇、威靈仙、冰片、蟾酥等。該方由湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院藥劑科采用傳統(tǒng)油膏制備工藝加工為棕褐色軟膏。操作方法：溫水清潔局部皮膚，取抑癌制痛膏適量，均勻涂于約20 cm×20 cm大小的紗布上，再貼敷于疼痛部位，每個(gè)部位用1貼，每天1次，每24 h換藥1次，連貼2個(gè)月余。12月2日復(fù)診：患者飲食較前增加，面色及乏力癥狀改善，服羥考酮緩釋片每次40 mg，每12 h服用l次，即可控制疼痛。隨訪半年，患者疼痛癥狀基本能控制。

5　小　結(jié)

麻醉藥品是治療癌痛的主要藥物，因?yàn)榇嬖诙靖弊饔枚?、易成癮等問(wèn)題，常被患者拒絕使用，從而也未能較好地解決其痛苦。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)立益氣養(yǎng)血、活血祛瘀、通絡(luò)止痛、解毒抑癌之法，自擬癌痛正骨方內(nèi)服與抑癌制痛膏外敷配合治療。此方案經(jīng)臨床驗(yàn)證，止痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛緩解效果較好，能減少麻醉藥品用量，不良反應(yīng)發(fā)生率低，無(wú)心、肝、腎等重要臟器損傷。本方案還能抗腫瘤、修復(fù)骨損傷、提高機(jī)體免疫力，能較好地改善患者的生存質(zhì)量，不失為治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的良法之一，但是還需要進(jìn)行如下相關(guān)研究，以便更好地?cái)U(kuò)展使用：①采集大樣本進(jìn)行較長(zhǎng)療程的系統(tǒng)性的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，臨床研究指標(biāo)要有針對(duì)性、多樣性；②進(jìn)行本方案藥物成分及作用機(jī)制的研究，可以從分子生物學(xué)角度加強(qiáng)論證；臨床上應(yīng)用本方案時(shí)應(yīng)注意：①加強(qiáng)心理治療，及時(shí)進(jìn)行情志疏導(dǎo)，給予患者愛(ài)與關(guān)懷，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心，可在方中少佐理氣解郁、清心除煩之品，以身心同治；②注重預(yù)防護(hù)理，囑患者平日飲食有節(jié)，起居有常，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免不良情緒與勞倦，增衣保暖，增強(qiáng)體質(zhì)，避免外邪侵襲。臨證時(shí)只有緊抓正氣虧虛與瘀血阻滯的病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，內(nèi)外兼用，衷中參西，才能效如桴鼓。

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（2015-12-23收稿/編輯劉強(qiáng)）

中圖分類號(hào)：R738.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1003-0719（2016）02-0057-03