呂風(fēng)霞　李慧杰　齊元富△

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△指導(dǎo)老師

中西醫(yī)結(jié)合治療鼻咽部彌漫性大B細胞淋巴瘤1例分析

呂風(fēng)霞1李慧杰2齊元富2△

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)七年制2009級(濟南 250014)；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(濟南 250011)

摘要：目的通過對此例鼻咽部原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤的起病、臨床表現(xiàn)、診斷特點及中西醫(yī)結(jié)合的治療方法的報道，為早期診斷及治療鼻咽部彌漫性大B細胞淋巴瘤提供一定參考。方法收集來我院門診就診的此例淋巴瘤病例，對其臨床資料進行討論分析。結(jié)果此例以“頸部淋巴結(jié)腫大”起病，經(jīng)歷誤診后以病理確診，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療病情好轉(zhuǎn)。結(jié)論因此應(yīng)對臨床上懷疑為鼻咽部彌漫性大B細胞淋巴瘤的患者詳細詢問病史，積極采取必要的檢查方法，根據(jù)檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)具體分析疾病的類型。早期發(fā)現(xiàn)及恰當?shù)闹委煂膊〉念A(yù)后起到關(guān)鍵性作用。

關(guān)鍵詞：淋巴瘤;鼻咽部;早期發(fā)現(xiàn);原發(fā)性; 病理診斷

鼻咽部原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤(NNHL)是原發(fā)于鼻腔、鼻竇和咽部的結(jié)外淋巴瘤，其被定義為在此處形成腫塊的淋巴樣細胞的腫瘤。鼻咽部NHL占全部結(jié)外NHL的2.5%。在西方幾乎所有的鼻咽部NHL為B細胞來源(大部分是彌漫性大B細胞淋巴瘤，DLBCL)。而亞洲發(fā)生于鼻咽部的彌漫性大B細胞淋巴瘤相對少見?，F(xiàn)將我院診治的1例鼻咽部彌漫性大B細胞淋巴瘤分析如下。

1　病例資料

患者史某某，男，60歲。患者于2012年3月無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部有多個花生米大小腫物，質(zhì)硬，無壓痛，無其他明顯不適癥狀。2013年4月25日于山東省立醫(yī)院行彩色多普勒超聲示：甲狀腺右側(cè)葉結(jié)節(jié)，符合良性結(jié)節(jié)；右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，建議進一步檢查。于2013年5月發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝有一約4 cm×2.5 cm大小腫物，質(zhì)硬，邊界清楚，無壓痛，未予重視及相應(yīng)治療。2013年10月患者發(fā)現(xiàn)頸部腫物迅速增大，如拳頭大小，質(zhì)硬，邊界不清晰，無吞咽困難，無咳嗽、咳痰，在當?shù)貞岩赡[物為結(jié)核性質(zhì)，予抗結(jié)核治療(阿莫西林+結(jié)核靈)后，效果不明顯，遂自行停藥。于2013年10月17日在當?shù)厝嗣襻t(yī)院行B超示：左側(cè)大腿根部內(nèi)側(cè)多發(fā)腫大淋巴結(jié)。于2014年1月患者出現(xiàn)言語受限，咽喉部有輕微隱痛，呼吸正常，耳鳴，聽力減弱，右側(cè)較左側(cè)重，口服中藥湯劑治療，自感頸部腫物減輕，邊界逐漸清晰，頸部給予中藥外敷后出現(xiàn)局部皮膚紅腫，有多個散在小水泡，破潰后有黃色水樣液體，口服中藥3周后效不佳，遂停服。2014年3月10日于山東省立醫(yī)院行顱腦CT強化、頸部、胸部平掃+增強示：①符合鼻咽癌并雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵及口咽部CT表現(xiàn)。②左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。③符合慢性支氣管炎雙肺肺氣腫CT表現(xiàn)。于3月14日在齊魯醫(yī)院行活檢,病理+免疫組化示：(鼻咽癌)結(jié)合免疫組化，考慮為彌漫性大B細胞淋巴瘤。免疫組化示：CD20(+)，CD3(-)，CD2(-)，CK(-)，CD56(-)，TIA(-)。后患者就診于濟南血液病醫(yī)院，對癥治療后出院。4月就診于我病區(qū)，于我病區(qū)行CHOP(環(huán)磷酰胺1 g+長春新堿2mg+表柔比星80 mg+強的松30 mg)方案化療6周期，期間配合中藥治療，化療反應(yīng)可耐受，病情好轉(zhuǎn)。

2　討論

鼻咽部彌漫性大B細胞淋巴瘤并不常見，其病變局限，起病隱蔽，進展惡化快，臨床表現(xiàn)多樣而不特異，本例中患者亦因無特殊不適及典型的癥狀而延誤診治。此病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為50～70歲，男性稍多見于女性，多以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，40%的患者病變位于結(jié)外，包括胃腸道、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、軟組織和各種臟器。原發(fā)性鼻咽部惡性淋巴瘤屬于結(jié)外淋巴瘤的一種,病理上以非霍奇金淋巴瘤為主,根據(jù)腫瘤細胞的來源不同分為B細胞、T細胞和自然殺傷/T細胞三種。其發(fā)病可能與局部EB病毒感染有關(guān)。臨床上多見鼻腔部位發(fā)病,一般表現(xiàn)為鼻塞、流涕、鼻衄,部分患者可有鄰近器官受累癥狀，如聽力損害、吞咽困難、頭痛或頸部腫塊等，與鼻咽癌的癥狀相似，少數(shù)病例同時存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。DLBCL為彌漫性增大的大B細胞，酷似癌細胞，且癌細胞在鼻咽深部埋于致密的淋巴及漿細胞中，可表現(xiàn)為無粘附性生長，DLBCL有時也可形成密集的細胞，從臨床及病理均易被誤診為鼻咽癌。初次診斷推薦切除或部分切除活檢，粗針或細針穿刺活檢僅限于無法進行切除活檢時，且需要聯(lián)合其他輔助技術(shù)，如免疫組化、流式細胞計數(shù)、PCR技術(shù)等。原免疫組化一般選擇CD3、CD20、Ki-67、CD10、BCL-6、MUM-1，一般CD20陽性，CD3陰性，Ki-6750%。另以標準形態(tài)學(xué)觀察,規(guī)范成套的免疫組織化學(xué)標記,以及基因克隆性重排檢測,三者相結(jié)合而形成診斷方案,能極大地提高DLBCL的確診率。DLBCL屬于侵襲性淋巴瘤，但若早期診斷，強力化療，近半數(shù)的患者有治愈的可能，若腫瘤增生率高，則預(yù)后差。治療上以放化療綜合治療作為首選。對于局限期(Ⅰ-Ⅱ期)DLBCL一旦確診應(yīng)準確分期，評價預(yù)后不良因素，選擇規(guī)范的綜合治療方案。對于播散性DLBCL，免疫化療問世是一個突破性進展，患者有望可以更多地從免疫化療中獲益。美羅華問世前，DLBCL的標準方案為6～8周期CHOP，約1/3的患者可獲得5年生存。隨后出現(xiàn)的更強烈的化療方案卻未能進一步提高患者的生存率，而毒性顯著增加。而中藥在腫瘤患者化療過程中起到明顯的減毒增效的效果，正如此例中，患者年老體虛，癌毒深重，急需扶正，但毒邪猖獗急需抗癌，治療兩難，故配合中藥扶正，增強機體正氣，以益氣養(yǎng)陰、解毒散結(jié)為法組方，整方如下。黃芪30 g，太子參24 g，玄參15 g，浙貝母30 g，郁金12 g，莪術(shù)15 g，陳皮15 g，清半夏12 g，重樓15 g，夏枯草12 g，皂角刺24 g。方中太子參、天花粉、玄參清熱解毒、甘涼濡潤，黃芪、陳皮、甘草益氣健脾，顧護后天之本，夏枯草、浙貝母、重樓等攻毒抗癌，莪術(shù)、郁金等搜邪通絡(luò)。整方配伍從年齡、體制、發(fā)病特點等方面辨證論治，攻補兼施，抗邪而不傷正，扶正而不戀邪，在一定程度上彌補了化療所造成的攻伐太過的弊端?；颊呓?jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療數(shù)周期，現(xiàn)一般情況可，未述明顯不適，納眠可，二便調(diào)，體力可，體重較前增加8斤。

參考文獻

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.056

文章編號：1003-8914(2016)-04-0566-02

收稿日期：(本文校對：劉寨東2015-03-23)