鄭運松，柯尊華

(1.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 醫(yī)學影像科；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 腦外科,陜西 咸陽 712000)

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21例老年慢性硬膜下血腫影像學診斷與誤診分析

鄭運松1，柯尊華2

(1.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 醫(yī)學影像科；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 腦外科,陜西 咸陽 712000)

慢性硬膜下血腫；臨床誤診；影像學

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)多見于老年人，一般為外傷后3周以上開始出現(xiàn)癥狀，引起此類顱內血腫的外傷多較輕微，甚至無明顯頭部外傷，容易誤診。陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院收治老年CSDH患者 21例，該文對其影像學改變及其臨床誤診原因進行分析，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1相關臨床資料收集該院2012年1月-2014年11月經CT、MRI診斷為CSDH的患者共21例(其中男13例，女8例)，年齡60～82(72.4±11.5)歲。12例患者有明顯頭部外傷史，經追問病史5例有輕微頭部外傷史，4例否認外傷，發(fā)病原因不明確。主要癥狀：根據(jù)血腫不同部位表現(xiàn)各異，主要臨床表現(xiàn)是注意力不集中、嗜睡、偏癱、顱內壓增高、記憶力下降等，1例有突發(fā)性昏迷失語，偏盲、抽搐各1例。

1.2檢查方法MRI掃描儀采用Siemens Avanto 超導高場強1.5T磁共振機，9例均進行平掃。掃描參數(shù)如下：采用自旋回波(SE)T1WI(TR 375 ms,TE 16 ms)；快速自旋回波(FSE) T2WI(TR 2875 ms,TE 375 ms)及FLAIR [TR 8 000 ms,TE 130 ms，反轉時間(TI)2 200 ms]。CT檢查：掃描層厚5 mm，掃描層距5 mm，采用Siemens Somatom Sensation 16層螺旋CT機(德國西門子)。

1.3影像學檢查頭顱CT 21例，MRI 9例，該組病例均顯示為一側血腫，血腫位于額顳頂部15例，頂枕部3例，顳部2例，額部1例，血腫量13～225 mL，有占位效應12例。CT示:病灶多為高密度灶，少數(shù)為等密度灶。MRI示血腫主要為高信號，在T1WI、T2WI上均較腦灰質信號高，即短T1、長T2信號影。1例患者中可見分層混雜信號影，上層為水樣低信號，下層為血腫高信號。

1.4誤診情況未經CT或MRI確診前有9例誤診為其他疾病，其中腦梗死3例，2例老年性癡呆病，1例蛛網膜下腔出血，顱內血腫、高血壓腦病、老年精神病各1例。

2　結果

該組2例血腫較少患者采用保守治療。其余病例均在基礎加局麻下手術，單孔鉆顱或雙孔鉆顱沖洗，17例預后良好，無顱內感染并發(fā)癥，1例術后復查有少量顱內積氣，經自然引流后積氣消失。1例因全身情況差，保守治療無效死亡。

3　討論

由于老年人多合并其他心腦血管疾病，老年腦生理性萎縮的特殊性，本病常被忽視和誤診。

3.1發(fā)病機制目前對于CSDH的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一的定論，但當前大多數(shù)研究表明[1]，老年人易患CSDH是由老年人顱腦的特點決定的，老年人生理性腦萎縮，腦組織體積縮小，顱腔容積相對增大，在遇到輕微外傷慣性力作用下，顱骨與腦組織產生一定相對運動，使進入上矢狀竇的表面橋靜脈撕裂出血進入硬腦膜與蛛網膜之間，形成硬膜下血腫，血腫內的纖溶酶導致血腫范圍不斷擴大，導致硬腦膜內層繼發(fā)炎性反應形成包膜，其包膜可以產生組織活化劑，進入硬膜下腔，血腫內局部纖溶酶增多，使纖維蛋白降解物提高，降解產物的抗凝作用，致使血腫腔內凝血功能消失，導致包膜中新生毛細血管不斷血漿滲出及出血，從而導致血腫再增大，晚期出現(xiàn)顱內高壓和臨床局灶性癥狀。

3.2臨床外科特點顱內CSDH發(fā)病率約占硬膜下血腫的25%[2]，占顱內血腫的10%，常發(fā)生在額顳頂大腦半球凸面。該病發(fā)病常常隱襲，臨床上早期主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、智力衰退、易疲勞、雙下肢無力、意識模糊等非特異性變化，癥狀不典型，早期因此其易誤診。如果血腫再增大而出現(xiàn)顱內高壓或腦缺血或腦疝形成時，相應的臨床癥狀才會出現(xiàn)。如能迅速準確診斷和及時手術治療，效果往往滿意[3]。鉆顱引流是目前治療CSDH的首選方法，手術是采用單孔鉆顱還是雙孔鉆顱依據(jù)血腫部位、大小而定。術中特別注意的是，雙孔沖洗時,在高位孔放軟管于血腫腔中，勿插入腦皮質，低位孔引流血腫腔內液及血塊。用溫生理鹽水反復沖洗血腫中心，一定要徹底，沖洗后不要殘留過多纖維蛋白降解物，否則血腫內膜又會緩慢持續(xù)滲血，再次形成CDSH。但血腫液清除速度不宜過快，避免顱內壓迅速下降，造成硬膜塌陷，硬膜與顱板之間的小血管撕裂，形成硬膜外血腫。

3.3影像學特點CSDH CT影像表現(xiàn)較典型，CT像顯示顱骨內板下方可見弧形、新月形或半月形不規(guī)則的等密度、高密度或混雜密度區(qū)，血腫期長短不一，陰影亦呈不同密度表現(xiàn)，可為高、等或低密度影。增強掃描能更清晰顯示腦組織與血腫內緣交界面呈條帶狀強化密度增高，血腫內無腦回、腦溝影。國內學術報道，35例老年慢性硬膜下血腫的CT征象，發(fā)現(xiàn)CT圖像上為等密度者占約7.0%，給診斷帶來困難[4]。進一步MRI掃描方發(fā)現(xiàn)新月形異常信號。MRI圖像由于無骨偽影，而且骨內板為低信號可以勾劃出血腫外緣的大致輪廓。由于血腫的信號在T1加權或T2加權像中與腦實質信號比較均明顯增高，因此可以在腦組織外側勾劃出血腫的內緣，對等密度CSDH，MRI像較CT更清晰更直觀地顯示出血腫的形態(tài)。

3.4臨床誤診原因通過分析該組全部病例，部分患者被誤診為老年性癡呆、老年精神病、腦梗死、腦出血、高血壓性腦病等，未給予及時的影像檢查而給予相應治療，耽誤疾病的盡早診斷。分析原因如下：該病起病緩慢，多發(fā)生于老年人，老年人常見高血壓、老年性癡呆、腦血管硬化等疾病造成錯誤導向[5]；老年人常常伴有腦萎縮，顱腔空間較大，蛛網膜下腔常擴大，腦組織代償能力較強，早期臨床癥狀多為非特異性，神經系統(tǒng)臨床定位體征缺乏或出現(xiàn)晚，缺乏特異性體征；部分臨床醫(yī)生對病史詢問不詳細，且對本病沒有深刻了解和認識；對有些無明顯臨床體征的患者未及早行顱腦CT或MRI檢查而誤診。

3.5避免誤診的對策應該詳細追問病史，多數(shù)患者有輕微顱腦外傷史。由于外傷時未對腦組織造成明顯損害，容易被忽略。充分認識、理解該病的發(fā)病機制、特點及臨床癥狀，提高對本病的全面認識，對老年人臨床表現(xiàn)為頭昏、頭痛而無明顯定位體征者，應首先考慮為CSDH的可能。就診病人治療前或內科療效不佳時應盡快行頭顱影像學檢查。

綜上所述，對老年人出現(xiàn)上述非特異性臨床癥狀者，應仔細詢問有否輕微外傷史，同時及時做顱腦CT或MRI等影像檢查，以除外CSDH的可能，為及時正確治療提供依據(jù)。

[1]惠國楨.慢性硬膜下血腫的發(fā)病機理的研究[J].中華神經外科學,2005,8:80.

[2]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2004.

[3]張志杰,鄭鈞,徐偉,等.CSDH的非手術治療探討[J].中華神經外科雜志,2006,22(8):463.

[4]將建剛.慢性硬腦膜下血腫發(fā)生機制分析(附376例臨床報告)[J].第二軍醫(yī)大學學報,1999,20(5):339.

[5]羅仁國,范杰.老年慢性硬膜下血腫誤診分析[J].臨床誤診誤治，2002,15(3):208.

[責任編校：張亞光]

2015-08-26

鄭運松(1977-)，男，湖北省荊州市人，碩士，副教授，從事中樞神經系統(tǒng)影像研究工作。

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1008-9276(2016)04-0304-02