李新月 賈淑淋 樊瓊茵 熊彩君 吳克明

（成都中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生·610075）

吳克明教授從腎虛肝郁論治婦科病經(jīng)驗(yàn)探究

李新月 賈淑淋 樊瓊茵 熊彩君 吳克明*

（成都中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生·610075）

吳克明為成都中醫(yī)藥大學(xué)婦科教授、博士生導(dǎo)師，四川省名中醫(yī)，從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、科研和教學(xué)工作30余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于婦科常見病病因病機(jī)常從腎虛肝郁立論，臨證時(shí)多從補(bǔ)腎調(diào)肝論治，收效明顯。筆者讀研期間隨師待診，現(xiàn)將導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

吳克明 腎虛肝郁 補(bǔ)腎調(diào)肝 婦科病 中醫(yī)藥 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

1 婦科疾病腎虛肝郁的病機(jī)分析

婦科疾病致病因素多種多樣，病機(jī)復(fù)雜，多為臟腑氣血失調(diào)，沖任督帶、胞宮、胞脈、胞絡(luò)損傷，腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)等。吳師在臨床辨證中認(rèn)為病機(jī)尤以肝腎功能失常為主，而病腎者多虛，病肝者多郁。

吳師尤其強(qiáng)調(diào)腎主生殖的關(guān)鍵作用。腎藏精，為天癸之源，生殖之精來源于先天之精，為腎所藏，月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導(dǎo)，即《傅青主女科》所謂“經(jīng)水出諸腎。”腎為沖任之本，足少陰腎經(jīng)與沖、任、督、帶關(guān)系密切，腎氣盛則任通沖盛，月事以時(shí)下。腎氣不足，精虧血虛，可致卵泡發(fā)育遲緩或排除障礙，引起月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕諸證；腎虛沖任不固，無力系胞，又見胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎。腎陽虛弱，命門火衰，則見經(jīng)行、妊娠及產(chǎn)后腹痛；火不暖土，水濕下注，又發(fā)為經(jīng)行浮腫、泄瀉、子腫、子滿、寒濕帶下；陽虛血失溫運(yùn)，則成腎虛血瘀之復(fù)雜證候，常致子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合癥等證候群。

肝腎同居下焦，又為子母之臟，足厥陰肝經(jīng)與沖任督帶密切相關(guān)，肝血下注沖脈，司血海之定期蓄溢，參與月經(jīng)的調(diào)節(jié)。肝主疏泄，調(diào)暢情志，吳師認(rèn)為情志安定、精神平和是受孕的重要條件。明代萬全《萬氏婦人科·種子章》中言：“欲種子成孕，貴在有時(shí)，男方宜清心寡欲以養(yǎng)其精，女方需平心定氣以養(yǎng)其血”?！陡登嘀髋啤しN子門》中亦有因嫉妒不孕的記載，如云“婦人懷抱素惡，不能生子者……誰知是肝氣郁結(jié)乎？……未有三部脈郁而能生子者也”。肝體陰而用陽，肝氣不舒，氣郁血滯，則百病叢生，即《馤塘醫(yī)話》所謂：“婦人善懷而多郁……肝經(jīng)一病，則月事不調(diào)，艱于產(chǎn)育。”《景岳全書·婦人規(guī)》亦云：“婦人之病不易治也……此其情之使然也?！备螝庥艚Y(jié)，沖任瘀阻，則致經(jīng)行腹痛、經(jīng)行乳脹、閉經(jīng)、妊娠腹痛、缺乳、不孕癥、盆腔炎等；若氣郁化火，熱擾沖任，則見月經(jīng)先期量多、崩漏、胎漏、產(chǎn)后惡露不絕等；氣火上炎，又可發(fā)為經(jīng)行頭痛、吐衄、煩躁、乳汁自出等；肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降又可致妊娠惡阻。故吳師臨證多以補(bǔ)腎填精、疏肝解郁為法，即劉河間謂婦人“天癸既行，皆從厥陰論之”[1]。

2 臨證選方用藥

根據(jù)前述病因病機(jī)，吳師臨床擅長調(diào)經(jīng)助孕，臨證每從補(bǔ)腎疏肝入手，常用方如新加蓯蓉菟絲子丸、杞菊地黃丸、新加歸腎丸、胎元飲合壽胎丸、滋水清肝飲、清骨散、丹梔逍遙散、柴胡疏肝散等，每多效驗(yàn)。

新加蓯蓉菟絲子丸是在四川名醫(yī)卓雨農(nóng)經(jīng)驗(yàn)方加減蓯蓉菟絲子丸（肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子、枸杞子、桑寄生、熟地、當(dāng)歸、焦艾葉）的基礎(chǔ)上減枸杞、寄生、艾葉，加淫羊藿、山藥、山茱萸、雞血藤、香附、茺蔚子、澤蘭而成，偏腎陰虛者選加女貞子、紫河車、黃精，偏腎陽虛者酌加補(bǔ)骨脂、仙茅、巴戟天，酌加理氣通絡(luò)之香附、路路通等。經(jīng)動(dòng)物藥理實(shí)驗(yàn)證明菟絲子能夠促進(jìn)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，提高垂體對(duì)促性腺激素釋放激素的反應(yīng)性，促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高應(yīng)激大鼠雌二醇、黃體酮水平，同時(shí)提高垂體促黃體生成素水平[2]。該方重在補(bǔ)腎活血，對(duì)于卵泡發(fā)育遲緩、排卵障礙屬腎虛者，配合B超等臨床輔助檢查監(jiān)測卵泡和排卵，臨床多用于腎虛型不孕癥、多囊卵巢綜合征屬腎虛者[3]。

新加歸腎丸（菟絲子、肉蓯蓉、熟地、山茱萸、淫羊藿、當(dāng)歸、茺蔚子等）保留了歸腎丸原方菟絲子、當(dāng)歸、熟地、山茱萸等補(bǔ)腎填精之品，配伍平補(bǔ)腎陽之肉蓯蓉、淫羊藿，活血化瘀之茺蔚子，全方補(bǔ)而不滯，動(dòng)靜結(jié)合。并以雷公藤多苷致卵泡發(fā)育障礙大鼠模型觀察其藥理機(jī)制，表明本方可通過促進(jìn)細(xì)胞增殖、抑止細(xì)胞凋亡來修復(fù)損傷的卵巢顆粒細(xì)胞，恢復(fù)其分泌功能[4]，臨床對(duì)于腎虛型不孕癥、卵巢儲(chǔ)備下降、卵巢衰竭早期有較理想效果。

復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)，中醫(yī)稱“滑胎”者，吳師一般孕前以新加蓯蓉菟絲子補(bǔ)腎疏肝健脾，孕后以補(bǔ)腎固沖為保胎法則，根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)選用胎元飲合壽胎丸加減[5]，藥用菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠、黨參、杜仲、白術(shù)、陳皮、炙甘草，陽虛者加巴戟天，陰虛者加女貞子、旱蓮草，乏力氣短加黃芪，惡心欲嘔者加砂仁、紫蘇梗，兼熱象者加黃芩，小腹下墜感者加升麻，心悸不眠者加合歡皮[6]。本方亦多用于胎漏、胎動(dòng)不安屬腎虛者，臨床觀察追蹤，多可穩(wěn)固胎元至足月分娩。

滋水清肝飲合清骨散加減是導(dǎo)師治療經(jīng)斷前后諸癥的常用方。吳師認(rèn)為絕經(jīng)期婦女經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的一系列生理過程，數(shù)脫于血，“血常不足，氣非有余”，[7]但總以腎虛為本，加之婦人多郁怒，故多見腎虛肝郁之象。滋水清肝飲（熟地、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉、山藥、柴胡、當(dāng)歸、白芍、酸棗仁、山梔子），乃由六味地黃丸合丹梔逍遙散化裁而來，具有補(bǔ)腎養(yǎng)血，清熱疏肝之功，臨證時(shí)常與清骨散合方隨證加減，多收良效。

此外，吳師臨證在保證療效的前提下克服湯藥熬制及攜帶不便的缺點(diǎn)，常選用知柏地黃丸、杞菊地黃丸、坤泰膠囊、加味逍遙膠囊、定坤丹、益血生膠囊、通脈大生片等，牢牢把握病機(jī)及幾種藥物的偏性靈活搭配，每收良效。

3 病案舉隅

患者劉某，女，26歲，2013年11月22日因末次胎停清宮術(shù)后43天，欲孕前調(diào)理來診。癥見：易疲勞，腰膝酸軟，平素畏冷，四肢不溫，多汗，情緒急躁，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅苔黃，舌下脈絡(luò)迂曲，脈滑。LMP：9／11,6天凈，量中，色暗紅，質(zhì)稀，伴腰痛，余無異常。平素帶下色白量多質(zhì)粘。孕產(chǎn)史：G2P0+2,既往史：2013年1月、10月均孕不足2月因胚胎停育行人流術(shù)，現(xiàn)要求生育。腰為腎之府，腎氣不足，故見腰膝酸軟；肝郁氣滯故見急躁易怒；兩次人流手術(shù)，金刃所傷極易留瘀；辨證為腎虛肝郁血瘀，予壽胎丸合四君子合四逆散加減，方中菟絲子、續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝，茯苓、白術(shù)、黨參健脾益氣，滲濕止帶，柴胡疏肝理氣，白芍養(yǎng)血柔肝斂陰，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，全方補(bǔ)腎疏肝活血。服藥8劑，2月后復(fù)診，癥見：疲勞緩解，偶感腰膝酸痛，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)。LMP：2014-3-2，4天凈，量較前少三分之二，色暗紅，夾血塊，伴痛經(jīng)?；颊哐ニ彳涊^前緩解，唯月經(jīng)量少，是腎虛血弱故也，予新加蓯蓉菟絲子丸6劑補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血，配合杞菊地黃丸滋補(bǔ)肝腎、益血生膠囊補(bǔ)氣生血、定坤丹疏肝理氣。B超示：子宮前后徑3.8cm，內(nèi)膜厚0.4cm（單層），子宮直腸陷凹積液1.1cm。右側(cè)卵巢探及直徑約1.8cm×1.6cm卵泡樣無回聲團(tuán)。囑患者回家繼續(xù)服上藥。4月后復(fù)診，自訴已停經(jīng)38天，LMP：30/5，現(xiàn)陰道見咖啡色分泌物，無腰酸腹痛，無小腹下墜感，納差，眠可，二便無異常。查血激素：P:32.51ng/ ml,E2:518.90pg/ml，HCG：10224.00mIU/ml。考慮為胎漏，既往兩次胚胎停育史，當(dāng)務(wù)之急為止血保胎，予胎元飲合壽胎丸加減補(bǔ)腎固胎，原方基礎(chǔ)上加仙鶴草補(bǔ)虛止血，黃芩清熱安胎，黃體酮膠丸、地屈孕酮片補(bǔ)充孕激素水平，服維生素E、葉酸，囑患者如果出血量增加伴腹痛則立即入院。10日后來診，陰道咖啡色分泌物已明顯減少，查血激素：P:35.32 ng /ml,E2:724.70 pg/ml，HCG：52695.00mIU/ml，囑繼續(xù)依前方服藥。1周后腹部B超回報(bào)：子宮前后徑4.3cm，宮內(nèi)探及3.2cm×1.3cm的孕囊回聲，內(nèi)見胚芽長約1.2cm，胎心搏動(dòng)正常。提示：7+周孕。此后隨診兩次，激素上升良好，后電話隨訪，已足月分娩。

【按】本例患者既往兩次胚胎停育史，初診結(jié)合癥狀，辨證為腎虛肝郁血瘀，治以補(bǔ)腎疏肝活血為治則，予壽胎丸合四君子合四逆散加減。二診、三診現(xiàn)腎虛血弱之象，則以新加蓯蓉菟絲子丸加減補(bǔ)腎養(yǎng)血，配合杞菊地黃丸、益血生膠囊、定坤丹補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血活血，促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵，并囑氤氳期同房，提高受孕幾率。受孕后又見胎漏，則以胎元飲合壽胎丸加減補(bǔ)腎固沖，穩(wěn)固胎元，配合外源性孕激素補(bǔ)充，以保無虞。

婦科諸癥病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，總以腎虛肝郁為多，雖不可一概而論，對(duì)于生殖功能低下一類病癥多可從此考慮。吳師常言臨證應(yīng)當(dāng)先診病，次辨證，再議法，后議藥。診病除了要四診合參外，還要結(jié)合臨床輔助檢查資料全面分析；辨證則是認(rèn)識(shí)和辨明病機(jī)病位病性病勢，以指導(dǎo)治法和遣方用藥。唯有如此，方能洞若觀火，切中要害，提高療效。

[1] 朱南孫，朱榮達(dá).《朱小南婦科經(jīng)驗(yàn)選》.第一版：人民衛(wèi)生出版社2005，10（1）.

[2] 蔡競.補(bǔ)腎活血法治療卵泡發(fā)育障礙性病證.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)Vol.28.12.2012 1007-4813（2012)06-1050-20.

[3] 黃莎,蘇靖.吳克明教授運(yùn)用新加蓯蓉菟絲子丸治療不孕癥驗(yàn)案舉隅.CJCM中醫(yī)臨床研究.2015，7（1）：1674-7860（2015）01-0083-02.

[4] 龍旭.基于PI3K-AKT信號(hào)通路研究新加歸腎丸調(diào)節(jié)大鼠卵巢顆粒細(xì)胞增殖、凋亡的分子機(jī)制.

[5] 王媛媛，莫冬梅，羅前，杜慧玲.吳克明教授治療復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)介紹 云南中醫(yī)中藥雜志.2016：37（2）：1007-2349（2016）03-0001-03.

[6] 吉秀家，雷露，羅娟.吳克明教授論治胎漏、胎動(dòng)不安經(jīng)驗(yàn)擷要 云南中醫(yī)中藥雜志[J].2012,33(7):1007-2349（2012）07-0010-02.

[7] 李曉梅,潘耀軍,肖家玲.吳克明教授運(yùn)用滋水清肝飲治療圍絕經(jīng)期綜合征的經(jīng)驗(yàn) western journal of traditional medicine,2011,Vol.24 NO.11.1004-6852(2011)11-0042-02.

（2016-11-18 收稿）

* 通訊作者：成都中醫(yī)藥大學(xué)·610075