付 佳 王 順

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院·150036）

王順教授應用補中益氣湯治療重癥肌無力驗案舉隅

付 佳 王 順*

（黑龍江省中醫(yī)藥科學院·150036）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是指主要由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病[1]。重癥肌無力是現(xiàn)代醫(yī)學病名，中醫(yī)將該病歸屬于痿證、痿蹵、瞼廢、虛損等病證范疇。痿證多由于脾胃虛弱，運化輸布功能失常,氣血津液生化無源,無以濡養(yǎng)臟腑、運行氣血,以致筋脈失養(yǎng),肌肉瘦削,而產(chǎn)生肢體痿弱不用。由此,《內(nèi)經(jīng)》認為治療上要“獨取陽明”,健脾益氣為主要的治療方法[2]。筆者隨師臨證期間，學習導師運用補中益氣湯成功治療重癥肌無力一例，獲益匪淺，慨嘆導師醫(yī)術之高超，用藥之精妙，遂報告如下：

病案：

孫某，女，46歲，咀嚼吞咽無力伴復視2月，于2015年04月11日初診。

患者咀嚼吞咽無力，鼻飼流質食物及藥物，眼瞼肌無力，復視，雙側上肢乏力，畏寒，手足心汗，心煩焦慮，急躁易怒，多夢，偶伴心慌，食少，便溏，絕經(jīng)2年。曾就診于哈醫(yī)大一院，診斷為重癥肌無力，口服溴比新斯的明。為求中醫(yī)中藥治療慕名而至王順院長處就診。查體：眼瞼肌無力，復視，吞咽困難，鼻飼。心率96次/分，血壓104/84mmHg，舌淡苔薄黃，脈沉數(shù)。處方：黃芪30g，黨參30g，桂枝15g，清半夏15g，升麻10g，柴胡15g，陳皮3g，石斛10g，麥冬10g，枸杞25g，山萸肉25g，丹參30g，甘草10g，覆盆子15g，棗仁40g，刺五加30g，當歸20g。七劑，水煎服，日一劑，早晚飯后服。

二診：服藥后復視減輕，心慌次數(shù)明顯減少，雙上肢無力明顯減輕，畏寒感消失，心煩焦慮，急躁易怒略有緩解，仍感雙眼瞼無力，吞咽無力，食少，便溏，多夢，夜寐差。查體：眼瞼肌無力，復視，吞咽困難，鼻飼。心率96次/分，血壓110/95mmHg，舌淡苔白，脈沉數(shù)。處方：黃芪加至50g，加珍珠母30g，白術15g，云苓20g。十四劑，水煎服，日一劑，早晚飯后服。

三診：患者服藥后復視消失，手足心汗明顯減少，撤鼻飼，能夠自主咀嚼進食，其他癥狀略有緩解。仍覺眼瞼肌無力，吞咽困難。查體：心率98次/分，血壓100/82mmHg，舌淡苔白，脈沉數(shù)。處方：黃芪加量至70g，加砂仁10g，巴戟天15g，菟絲子20g，海螵蛸15g，虎杖15g，炙甘草10g。十四付，水煎服，日一劑，早晚飯后服。

四診：患者服藥后自覺眼瞼肌無力，咀嚼無力，吞咽困難癥狀反復，動則心慌，痰多，雙上肢乏力，食少，便溏，夜寐差。查體：心率：90次/分，血壓：106/80mmHg。舌紅苔黃，脈沉。處方：黃芪加至100g，加珍珠母30g。二十八付，水煎服，日二劑，早晚飯后服。

五診：患者服藥后眼瞼肌無力，咀嚼無力，吞咽困難，雙上肢無力略有好轉，偶伴心慌，食少，便溏，夜寐差。查體：心率：87次/分，血壓：118/82mmHg。舌紅苔薄白，脈沉。處方：黃芪加量至120g，加桔梗15g，天花粉20g。二十八付，水煎服，日二劑，早晚飯后服。

六診：患者服藥后病情穩(wěn)定，咀嚼吞咽及眼瞼乏力癥狀基本恢復，偶伴心慌，食欲微復，二便正常，夜寐良。查體：心率：86次/分，血壓：114/80mmHg。舌紅少苔，脈沉細。處方：加山萸肉20g。十四付，水煎服，日二劑，早晚飯后服。隨訪6月無復發(fā)。

按語：如張志聰注釋《素問·五藏生成》所說：“脾主運化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉。”脾胃的運化失常，水谷精微及津液的生成和轉輸障礙，肌肉得不到水谷精微的營養(yǎng)和滋潤，必致瘦削，軟弱無力，甚至廢萎不用。健脾胃生精氣是治療痿證的基本原則。王順教授以治痿獨取陽明的總治則，辨證論治，提出治療痿癥的關鍵是中焦脾胃，脾氣虛弱，則中氣下陷。治療應以顧護中氣為主，補中益氣，升陽舉陷，主方補中益氣湯加減，重用黃芪。黃芪：甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)。健脾補中，升陽舉陷，益衛(wèi)固表。張景岳：“（黃芪），因其味輕，故專于氣分而達表，所以能補元陽，沖腠理，治勞傷，長肌肉?！睆埳嚼自唬骸埃S耆），補益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。其皮味濃質厚，力量皆在皮中，故能直達人之膚表肌肉，固護衛(wèi)陽，充實表分，是其專長，所以表虛諸病，最為神劑。”[3]故重用黃芪補中氣，恢復中焦脾胃升降之機，清陽得升；補氣健脾，氣血生化有源，則痿證自愈。痿證病位在脾，與肺、肝、腎相關，故臨證應辨證論治，兼顧他臟，隨癥加減，佐以枸杞、黃精、花粉、覆盆子、巴戟、菟絲子、虎杖、山萸肉。

[1] 李柱一，胡學強.重癥肌無力診斷和治療中國專家共識[J]. 中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2012,11,19（6）：401-408.

[2] 熊莉華, 黃春林. 補中益氣湯治療重癥無力1例報告[J].中國藥導報, 2007,13(2)：62。

[3] 王杰, 張懷亮.重用黃芪治療重癥肌無力驗案[J].山東中醫(yī)雜志, 2014,33(3)：236-237。

（2016-11-25 收稿）

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