廖 恒 趙 萍 楊 燕 陸 濤 鄧海濤

Ⅰ期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核圍手術(shù)期護理

廖 恒 趙 萍 楊 燕 陸 濤 鄧海濤

目的 探討Ⅰ期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核圍手術(shù)期護理方法。方法 選取采用I期經(jīng)后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療的患者52例，應用I期后路椎弓根釘內(nèi)固定矯形植骨聯(lián)合病灶清除植骨融合治療，針對患者術(shù)前給予心理護理，營養(yǎng)支持，正規(guī)抗結(jié)核治療、呼吸及大小便功能訓練等，術(shù)后予嚴密觀察病情變化，做好呼吸道、消化道、切口引流管等護理，個體化制定康復鍛煉計劃，做好出院指導。結(jié)果 患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期無死亡等嚴重并發(fā)癥，全部患者結(jié)核治愈，2例患者隨訪復查肝腎功見肝功能損傷經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)視力下降經(jīng)調(diào)整藥物后好轉(zhuǎn)，1例患者出院后傷口出現(xiàn)竇道，經(jīng)換藥及調(diào)整抗結(jié)核藥物后2月竇道愈合。無復發(fā)病例，無壓瘡、墜積性肺炎、切口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，護理服務滿意度高達98.1%。結(jié)論 Ⅰ期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核圍手術(shù)期護理對患者十分重要，應加強個體化護理干預措施和心理護理以確保患者臨床療效性的提高和護理服務滿意程度。

I期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定；脊柱結(jié)核；圍手術(shù)期；護理措施

脊柱結(jié)核為慢性破壞性疾病之一，其病程一般較長，以慢性消耗性、高致殘率為主要特點，給患者帶來嚴重的生理和心理痛苦，從根本上降低了患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來了極大的經(jīng)濟負擔，越來越受到臨床界的廣泛關(guān)注和重視[1]。脊柱結(jié)核作為全身骨和關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高的結(jié)核病危害更大，手術(shù)治療已經(jīng)成為其治療的主要手段[2]，那么如何通過加強患者圍手術(shù)期護理提高患者治療效果及提升患者的滿意度還有待進一步探討，現(xiàn)將脊柱結(jié)核病例采用一期經(jīng)后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療的護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2014年1月涼山州第二人民醫(yī)院就診的采用I期經(jīng)后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療的患者52例，其中男20例，女32例，年齡20～61歲，平均年齡(38.0±8.4)歲。臨床表現(xiàn)主要為腰背痛，并伴結(jié)核中毒癥狀及不同程度癱瘓、大小便功能障礙、脊柱后凸畸形，冷膿腫等；所有患者經(jīng)X線、CT、MRI檢查表現(xiàn)為病變椎體的蟲蝕樣破壞、塌陷、椎間隙變窄、椎旁膿腫形成，其中胸椎椎體結(jié)核16例，腰椎體結(jié)核36例，跳躍型脊柱結(jié)核30例，合并有肺結(jié)核9例，合并有髖關(guān)節(jié)結(jié)核2例，1例合并乳腺結(jié)核，2例子宮附件結(jié)核，1例合并腎結(jié)核，神經(jīng)功能按美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)神經(jīng)功能分級A級1例，B級1例，C級4例，D級6例，E級40例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 經(jīng)氣管插管全身麻醉后，患者取俯臥位，以病變區(qū)域為中心，從后正中切口，充分暴露患病脊椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突以及上下兩個正常椎體，在C臂透視下根據(jù)脊椎后凸畸形的程度確定椎弓根釘?shù)倪M釘方式，在正常椎體打入椎弓根釘，完成后路椎弓根釘內(nèi)固定，取髂骨剪切呈條狀行橫突間、小關(guān)節(jié)和椎板植骨融合，預防性應用鏈霉素1 g后關(guān)閉切口，患者側(cè)臥位，自結(jié)核破壞嚴重側(cè)沿12肋進行腎切口進入，根據(jù)患病脊椎的情況切除11/12肋，注意保留肋骨，將膿液吸凈后刮掉已經(jīng)破壞的椎體和椎間盤徹底清除病灶，脊髓進行減壓，然后植入自體肋骨，應用鏈霉素1 g和異煙肼0.1 g，放置引流管后關(guān)閉切口。

1.2.2 護理方法

（1）術(shù)前護理：因患者一般具有較長的病史，長期受到疼痛的折磨，活動高度受限，甚至發(fā)生畸形，通常認為手術(shù)風險較大，很容易產(chǎn)生恐懼心理，且高昂的醫(yī)療費用也會給患者帶來較重的心理負擔，責任護士應當在術(shù)前對患者進行多次探視，根據(jù)不同患者的個體化情況進行護理措施的調(diào)整，加強心理護理，為患者認真細致的講解疾病和手術(shù)的情況，降低患者心理負擔，簡單介紹麻醉和手術(shù)情況，對手術(shù)必要知識和預后的情況進行簡單交代，多向患者介紹手術(shù)成功的病例情況，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，指導患者進行體位訓練，用輕松愉快的教學方式讓患者用最積極的態(tài)度接受手術(shù)治療。

（2）術(shù)中護理：麻醉后協(xié)助麻醉師進行頸外靜脈穿刺，建立中心靜脈通路1條，根據(jù)術(shù)前評估對出血傾向患者進行有創(chuàng)性動脈壓監(jiān)測；對患者進行體位管理，患者術(shù)中均為全麻，且要變換多次體位，首先要由平臥轉(zhuǎn)為俯臥進行后路內(nèi)固定術(shù)，然后改為側(cè)臥位進行病灶清除植骨融合術(shù)，最后再次改為平臥位，護士需要協(xié)助麻醉師和醫(yī)師進行改變體位，全麻后變換體位，護士將俯臥架放在手術(shù)床合適位置，滾動法將患者置于架上，調(diào)整頭部高度后偏向一側(cè)，注意不要讓氣管導管受到壓迫，雙手自然放在托手板上；在患者受壓處放置海綿墊，雙膝墊軟枕并固定，防止足下墜；內(nèi)固定結(jié)束后，護士將俯臥架撤掉，腋下墊腋枕，置于側(cè)臥位，恥骨聯(lián)合和后臀部安置側(cè)架，雙膝內(nèi)側(cè)墊軟枕，雙腿屈膝，上肢前伸放置在托手架上并系約束帶；俯臥位保持胸腹懸空，避免影響呼吸循環(huán)，變化體位時動作輕柔，對髂骨、膝蓋和外踝處注意進行按摩。術(shù)中護士應密切觀察患者心率、呼吸、血壓和血氧飽和度等生命體征變化情況，出現(xiàn)異常立即上報醫(yī)師，觀察和記錄血量和尿量，配合醫(yī)師調(diào)節(jié)手術(shù)室燈光，關(guān)注手術(shù)進程，提供器械物品。

（3）術(shù)后護理：術(shù)后給予心電監(jiān)護24～72 h，持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測生命體征，必要時給予吸痰，指導患者平臥位休息，對有煩躁或意識不清晰的要防止墜床。觀察引流管及傷口敷料有無脫落，避免引流管受壓扭曲等導致引流管不通暢，觀察引流量。術(shù)后早期禁食，待腸蠕動恢復肛門排氣后可進食，術(shù)前常存在營養(yǎng)不良加之手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)后禁食，術(shù)后患者常存在負氮平衡，術(shù)后可進食后建議患者進食易消化富含維生素的飲食，后期鼓勵患者多進食奶類、豆類富含蛋白的食物及新鮮水果和蔬菜。給予霧化吸入減少因全麻插管導致的呼吸道癥狀，同時配合祛痰藥物稀釋痰液利于痰液排除，按術(shù)前的訓練要求鼓勵患者咳嗽排痰同時配合拍背，震動排痰等，鼓勵并輔助進行呼吸功能訓練。術(shù)后6～8 h開始幫助患者進行四肢的被動活動訓練，以促進靜脈回流。術(shù)后第2天開始指導患者進行四肢主動活動，根據(jù)手術(shù)情況術(shù)后1周～3個月開始在支具保護下逐漸下床活動，1個月后視情況逐漸加強腰背部腹部肌肉功能鍛煉。出院時向患者交代出院需繼續(xù)抗結(jié)核治療1～1.5年，監(jiān)測抗結(jié)核藥物副作用，如出現(xiàn)不良反應應及時就醫(yī)，定期復查手術(shù)部位X片等了解病灶愈合情況、植骨融合及內(nèi)固定情況以指導功能鍛煉及決定內(nèi)固定取出時機，指導患者繼續(xù)佩戴支具3～6個月。

2 結(jié)果

52例患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期無死亡等嚴重并發(fā)癥，全部患者結(jié)核治愈，2例患者隨訪復查肝腎功見肝功能損傷經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)視力下降經(jīng)調(diào)整藥物后好轉(zhuǎn)，1例患者出院后傷口出現(xiàn)竇道，經(jīng)換藥及調(diào)整抗結(jié)核藥物后2個月竇道愈合。無復發(fā)病例，無壓瘡、墜積性肺炎、切口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，護理服務滿意度高達98.1%。

3 討論

我國流行病學研究顯示[3]，結(jié)核病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，特別是脊柱結(jié)核，在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中的發(fā)病率最高，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核中的50%以上，特別是腰椎和胸椎，其病程較差，常伴有膿腫、死骨，甚至最終導致患者截癱[4]。脊柱為骨關(guān)節(jié)結(jié)核最常累及的位置，脊柱結(jié)核多見于胸椎和腰椎，這個范圍內(nèi)的脊柱結(jié)核往往容易發(fā)生較為嚴重的后凸畸形，因此可能導致神經(jīng)功能受到極大的影響，致殘率非常高[5]。脊柱結(jié)核一般應用外科手術(shù)治療，過去傳統(tǒng)的治療方法為病灶清除植骨融合，雖然能夠較好改善癥狀，但患者術(shù)后臥床時間較長，且脊柱結(jié)核容易復發(fā)，后凸畸形矯正往往不理想[6]。本研究應用I期后路椎弓根釘內(nèi)固定矯形植骨聯(lián)合病灶清除植骨融合治療，進一步提高了臨床療效性。

此外，手術(shù)的效果除了與手術(shù)技巧有密切的關(guān)聯(lián)以外，更離不開規(guī)范、系統(tǒng)的管理工作，首先，做好患者的各項術(shù)前準備、心理護理十分必要；其次，脊柱結(jié)核患者手術(shù)時間一般較長，多數(shù)患者需要在術(shù)中改變手術(shù)體位，特別對于俯臥位患者來說，其多行全身麻醉，保護性反射多數(shù)減弱甚至消失，且患者脊柱受累，穩(wěn)定性較差，在挪動患者時往往需要醫(yī)護人員的共同配合，護理人員尤其要注意工作細致耐心，確?；颊邍中g(shù)期的安全[7]，術(shù)中密切觀察患者的生命體征和其他相關(guān)情況，盡可能配合麻醉師和醫(yī)師工作，達到效果最大化；最后，指導術(shù)后康復訓練，預防并發(fā)癥，出院指導等護理工作都發(fā)揮極為重要的作用，讓患者積極配合護理人員的工作不僅能夠有效提高康復水平，還能在一定程度上提高護理服務質(zhì)量，進一步融合護患關(guān)系，創(chuàng)建和諧醫(yī)療環(huán)境[8]。

本研究選取近年來在本院就診的脊柱結(jié)核患者給予I期后路椎弓根釘內(nèi)固定矯形植骨聯(lián)合病灶清除植骨融合治療，針對患者進行系統(tǒng)、規(guī)范的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護理，患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期無死亡等嚴重并發(fā)癥，全部患者結(jié)核治愈，2例患者隨訪復查肝腎功見肝功能損傷經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)，1例患者出現(xiàn)視力下降經(jīng)調(diào)整藥物后好轉(zhuǎn)，1例患者出院后傷口出現(xiàn)竇道，經(jīng)換藥及調(diào)整抗結(jié)核藥物后2個月竇道愈合。無復發(fā)病例，無壓瘡、墜積性肺炎、切口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，護理服務滿意度高達98.1%，研究提示，Ⅰ期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核圍手術(shù)期護理對患者十分重要，應加強個體化護理干預措施和心理護理以確?；颊吲R床療效性的提高和護理服務滿意程度。本研究結(jié)果與目前臨床研究結(jié)果基本一致，但樣本含量小，尚待進一步驗證。

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[8] 劉春梅.1例脊柱結(jié)核術(shù)后切口感染傷口治療及護理[J].中國實用護理雜志,2012,28(z 2):174-175.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.10.068

四川 615000 涼山州第二人民醫(yī)院 （廖恒 趙萍 楊燕 陸濤 鄧海濤）