吳雨恬 劉健

637000南充，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，醫(yī)學(xué)影像學(xué)四川省重點實驗室

甲狀腺癌的超聲診斷及相關(guān)分子標(biāo)記物檢測的研究進展

吳雨恬 劉健

637000南充，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，醫(yī)學(xué)影像學(xué)四川省重點實驗室

隨著超聲成像技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率日益提高，但病灶的良惡性鑒別在聲像圖上仍缺乏獨有的特征性。以結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲征象為基礎(chǔ)，應(yīng)用甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)對結(jié)節(jié)進行正確分級，有利于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷。超聲造影（CEUS）技術(shù)能顯示病灶的微血管狀態(tài)，通過觀察不同的增強模式分析甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性；超聲彈性成像（UE）技術(shù)則通過評價不同組織間的硬度差異，為鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)提供了補充方法；超聲引導(dǎo)下細針穿刺抽吸活檢（US-FNAB）能準(zhǔn)確定位，并為甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷提供病理依據(jù)。對于部分難以明確診斷的穿刺標(biāo)本進行分子標(biāo)記物檢測則有助于術(shù)前診斷甲狀腺癌。就甲狀腺癌的超聲診斷及相關(guān)分子標(biāo)記物檢測的研究進展進行綜述。

甲狀腺癌； 超聲診斷； 分子標(biāo)記物

0 引言

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病，在人群中的發(fā)病率高達19%～67%，其中甲狀腺癌占5%～10%[1]。作為內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的腫瘤，甲狀腺癌近30年來在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[2]。目前，檢測甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的影像方法主要有超聲顯像、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomography,PET）和核素掃描法，而常規(guī)超聲因方便直觀、無創(chuàng)性和無放射性等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于甲狀腺癌的診斷和鑒別診斷。此外，超聲造影（contrastenhanced ultrasound,CEUS）、超聲彈性成像（ultrasound elastography,UE）等新技術(shù)也被應(yīng)用于臨床。超聲引導(dǎo)下細針穿刺抽吸活檢（ultrasound-guided fine-needleaspirationbiopsy，US-FNAB）被譽為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”；然而，仍有10%～40%的甲狀腺結(jié)節(jié)不能通過細針穿刺抽吸（FNA）明確性質(zhì)[3]。隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展，與甲狀腺癌相關(guān)的分子標(biāo)記物檢測在甲狀腺癌早期診斷中起著日漸重要的作用。本文就常規(guī)超聲、CEUS、UE和US-FNAB等技術(shù)及甲狀腺癌相關(guān)分子標(biāo)記物的研究進展作一綜述。

1 常規(guī)超聲

二維灰階超聲及彩色多普勒超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查方法。文獻報道，惡性結(jié)節(jié)的特征主要包括：邊界不清晰，包膜無或不完整，縱橫比≥1，實質(zhì)性極低回聲，內(nèi)伴微鈣化，后方伴聲衰減，結(jié)節(jié)周邊無暈環(huán)或暈環(huán)不規(guī)則及內(nèi)部供血較豐富[4-5]。然而，良惡性結(jié)節(jié)在聲像圖上時有重疊，因此需將多種表現(xiàn)結(jié)合起來分析。

1.1 結(jié)節(jié)數(shù)量

Frates等[6]曾報道，約20%以上的單發(fā)結(jié)節(jié)為惡性。后有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，4%～17%的多發(fā)結(jié)節(jié)并存甲狀腺癌，而甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer,PTC）有近四分之一的病例為多結(jié)節(jié)性，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)均可呈多灶性。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的單發(fā)與多發(fā)對良惡性鑒別的意義還需進一步研究。

1.2 結(jié)節(jié)形態(tài)及邊界

良性結(jié)節(jié)呈膨脹性生長方式，擠壓周圍腺體組織，其形態(tài)多為規(guī)則的圓形或橢圓形，且邊界清晰；而甲狀腺癌侵及周圍組織生長，致癌腫形態(tài)不規(guī)則且邊界模糊或呈蟹足狀。李俊等[7]利用多因素非條件Logistic回歸分析得出，不規(guī)則結(jié)節(jié)的惡性可能性是規(guī)則結(jié)節(jié)的19.14倍（P＜0.05）。

1.3 結(jié)節(jié)周邊暈環(huán)

結(jié)節(jié)周邊暈環(huán)即環(huán)繞結(jié)節(jié)的低回聲，其形成一般與結(jié)節(jié)環(huán)形血管、周圍受壓腺體組織水腫、炎性物質(zhì)滲出及黏液樣變等因素有關(guān)[8]。結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)暈環(huán)多支持良性診斷，常見于腺瘤，而部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫由于反復(fù)變性增生和不均勻的復(fù)原反應(yīng)也可見較完整的聲暈，且較難與腺瘤鑒別。另外，部分惡性結(jié)節(jié)早期生長也可出現(xiàn)聲暈，因此目前關(guān)于聲暈存在與否對結(jié)節(jié)良惡性鑒別的意義仍存在爭議。Yuan等[9]認為，聲暈不完整、厚度不均可提示惡性可能。羅長銳等[8]研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)與良性結(jié)節(jié)聲暈相比多較厚、不規(guī)則、暈環(huán)血流信號多無或僅呈少許點狀，并提出聲暈厚度＞1.456 mm利于惡性結(jié)節(jié)聲暈診斷。

1.4 結(jié)節(jié)內(nèi)回聲

甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲主要有低、等、高、無及混合回聲。回聲表現(xiàn)與病灶細胞間質(zhì)成分的比例、細胞分化程度等病理學(xué)特征相關(guān)。PTC在甲狀腺癌中最多見，其癌細胞大而重疊且間質(zhì)成分少，故聲像圖上多表現(xiàn)為低回聲，且癌細胞分化越低，透聲越好，回聲越低；特別是結(jié)節(jié)與腺體旁肌肉相比呈極低回聲，則診斷的特異性更高[10]。有文獻報道，如結(jié)節(jié)內(nèi)的囊性成分比例升高，則癌的可能性就降低[6，10]；同時，囊性結(jié)節(jié)中的蜂窩狀或海綿狀結(jié)節(jié)類型可高度提示良性診斷。

1.5 結(jié)節(jié)后方回聲

結(jié)節(jié)后方回聲衰減是由結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化、纖維組織形成及結(jié)節(jié)內(nèi)部對超聲波的吸收所致[11]。結(jié)節(jié)后方回聲增強、無變化多見于囊性結(jié)節(jié)或甲狀腺良性病變；而惡性結(jié)節(jié)由于癌細胞浸潤，周圍有較多反應(yīng)性纖維化組織，其對超聲波的吸收增強，造成結(jié)節(jié)后方回聲衰減。

1.6 結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶

甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶通常有微鈣化（≤1.1 mm的針尖樣強回聲）、粗鈣化（＞1.1 mm的強回聲光斑）和邊緣鈣化（腫塊周圍弧形或環(huán)形強回聲帶伴后方聲影）。微鈣化多為病理上的砂粒體或髓樣癌內(nèi)部淀粉樣物質(zhì)沉積后繼發(fā)的鈣化和纖維化，雖其發(fā)生率較低，但對甲狀腺癌的診斷特異性高，且多數(shù)微鈣化出現(xiàn)于PTC中，因此微鈣化的出現(xiàn)更利于PTC的診斷。同時，微鈣化也需與甲狀腺囊性結(jié)節(jié)內(nèi)點狀強回聲后方伴彗星尾征的濃縮膠質(zhì)和纖維條索相鑒別。粗鈣化一般由營養(yǎng)不良引起，多見于良性結(jié)節(jié)，尤其是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；但粗鈣化也可存在于惡性結(jié)節(jié)中。研究顯示，實性結(jié)節(jié)伴有粗鈣化，其惡性風(fēng)險也會增加[10]。因此，結(jié)節(jié)中無論出現(xiàn)哪種鈣化都應(yīng)引起重視，在檢查時需綜合評判分析。

1.7 結(jié)節(jié)縱橫比

結(jié)節(jié)縱橫比≥1常提示惡性的可能，這與惡性腫瘤為獲取更多生長營養(yǎng)，易跨越周圍正常組織平面而呈球形生長相關(guān)[12]。有些結(jié)節(jié)雖然縱橫比＜1，但周邊伴有不規(guī)則聲暈，內(nèi)部回聲均勻，類似于正常睪丸回聲，需警惕為濾泡狀甲狀腺癌（follicular thyroid cancer,FTC）。國內(nèi)外研究縱橫比方式不盡相同，劉璇芝等[13]將不同橫斷面方式用于甲狀腺癌的診斷，發(fā)現(xiàn)對于直徑＜1 cm的結(jié)節(jié)，A≥TC（前后徑≥左右徑）診斷甲狀腺癌的價值高于A≥TL（前后徑≥上下徑）；而在直徑較大的結(jié)節(jié)中，最大縱斷面縱橫比及最大橫斷面縱橫比的意義均不大。

1.8 結(jié)節(jié)內(nèi)血流

結(jié)節(jié)血流一般分為3種類型：Ⅰ型（無血流）、Ⅱ型（結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號無或較少而周邊較豐富）、Ⅲ型（結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號豐富而周邊少許或無血流信號）。多數(shù)學(xué)者認為良性結(jié)節(jié)多以Ⅰ、Ⅱ型血流為主，惡性結(jié)節(jié)多以Ⅲ型血流為主。而Moon等[14]則認為內(nèi)部血供豐富多見于良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)更多表現(xiàn)為乏血供。結(jié)節(jié)內(nèi)部供血方式不能作為診斷良惡性的單一指標(biāo)，結(jié)合結(jié)節(jié)內(nèi)部血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）則有助于良惡性的鑒別。RI＞0.7多見于惡性結(jié)節(jié)，這主要與其血流粗細不均勻、分布紊亂而形成動靜脈瘺等有關(guān)。

1.9 頸部淋巴結(jié)檢查

頸部淋巴結(jié)檢查是甲狀腺檢查的重要部分，有些轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)甚至先于原發(fā)結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的征象與甲狀腺癌原發(fā)灶表現(xiàn)較相似[15]，惡性淋巴結(jié)通?？v橫比＜2，多腫大呈類圓形，相互間多融合成團，內(nèi)部回聲偏低，髓質(zhì)消失，皮質(zhì)可非均勻性增厚；當(dāng)在其內(nèi)發(fā)現(xiàn)與原發(fā)灶相似的微鈣化時，無論其性狀和大小，基本可判定為轉(zhuǎn)移灶。

2 超聲造影

超聲造影（CEUS）是通過靜脈注射微泡造影劑來觀察腫瘤微循環(huán)灌注狀態(tài)及血流動力學(xué)變化。現(xiàn)在常用的第3代造影劑聲諾維（SonoVue），是由脂類外膜包裹的六氟化硫微泡，該藥很少有不良反應(yīng)且穩(wěn)定性較高。近年來，眾多學(xué)者對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)造影增強模式的研究做出了努力。Zhang等[16]認為良性結(jié)節(jié)多呈環(huán)狀增強（83.02%），惡性結(jié)節(jié)多呈不均勻增強（88.24%），以環(huán)狀增強及不均勻增強分別作為良惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性和特異性均較高。而徐本華等[17]的研究顯示，惡性結(jié)節(jié)多呈低增強、局部不增強、邊緣不規(guī)則增強或無邊緣結(jié)構(gòu)，且呈延遲增強；良性結(jié)節(jié)多呈整體均勻增強和邊緣增強，且多同步于或早于腺體實質(zhì)增強。其病理基礎(chǔ)為良性結(jié)節(jié)內(nèi)血流多豐富均衡，有環(huán)狀血管網(wǎng)；而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)新生血管分布不均勻，易壞死，有大量動靜脈瘺形成。Bartolotta等[18]指出結(jié)節(jié)的造影模式還與其大小有關(guān)，直徑＜1 cm、1～2 cm、＞2 cm的惡性病變結(jié)節(jié)的造影表現(xiàn)分別為乏血供、少量點狀強化和彌漫性強化。姜玨等[19]在31例甲狀腺乳頭狀微小癌（papillary thyroid microcarcinoma,PTMC）的CEUS研究中提出，弱增強是一項值得重視的指征。應(yīng)用時間-強度曲線（time intensity curve，TIC）還可對甲狀腺結(jié)節(jié)的血流灌注形式進行定量分析。Argalia等[20]的研究表明，惡性病灶造影劑清除曲線形態(tài)多呈多相，良性病灶則多呈單相；并認為TIC消退曲線形態(tài)能為甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別提供更多有用的信息，尤其對低血供的腫瘤具有診斷價值。目前，應(yīng)用CEUS診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)尚未完全達成共識，這與病灶病理的復(fù)雜性、儀器的敏感度、圖像處理技術(shù)的差異等因素有關(guān)。此外，隨著造影劑的發(fā)展和CEUS技術(shù)的不斷成熟，新一代靶向特異性造影劑可能同時達到對靶組織成像和治療的目的。

3 超聲彈性成像

超聲彈性成像（UE）最早由Ophir等[21]提出，其原理是基于各種組織的硬度、彈性系數(shù)不同，當(dāng)組織受到內(nèi)部激勵、外力加壓或交變振動后產(chǎn)生的應(yīng)變亦不同，再以灰階或彩色成像反映結(jié)節(jié)的變形程度和軟硬度，從而對病灶的良惡性作出鑒別診斷。應(yīng)用于甲狀腺的UE技術(shù)主要有實時組織彈性成像（real-time tissue elastography，RTE）技術(shù)、聲輻射力脈沖成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）技術(shù)和實時剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）技術(shù)。其中RTE技術(shù)評估甲狀腺結(jié)節(jié)常有彈性評分法及應(yīng)變率比值（strain ratio，SR）法。目前，國內(nèi)外對甲狀腺結(jié)節(jié)彈性評分的標(biāo)準(zhǔn)不一，多數(shù)學(xué)者采用日本植野教授提出的彈性成像評分5分法進行評估[22]，即組織越硬，圖像藍色所占比例越高，評分就越高。羅葆明等[23]提出的“改良5分法”被國內(nèi)學(xué)者較多采用，即病灶整體或大部分為綠色計1分；病灶中心為藍色，周邊為綠色計2分；病灶表現(xiàn)為藍綠比例相近計3分；病灶整體為藍色或伴內(nèi)部少許綠色計4分；病灶及周邊組織均呈藍色，內(nèi)部伴或不伴少許綠色計5分。同時，提示惡性病灶評分多為4～5分。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的SR有差異，但具體標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。Xing等[24]認為3.79為良惡性結(jié)節(jié)SR的臨界值，而劉芳和肖螢[25]、俞清等[26]分別認為該臨界值為5.525和2.96。ARFI技術(shù)是指由探頭發(fā)出聲脈沖輻射力激發(fā)組織產(chǎn)生縱向壓縮和橫向振動，其包括聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging，VTI）和聲觸診組織量化（virtual touch tissue quantification，VTQ）技術(shù)。VTI是檢測感興趣區(qū)域在脈沖路徑上的縱向組織位移，以圖像黑白色所占比例進行彈性分級，黑色比例越高代表組織越硬；VTQ則是檢測感興趣區(qū)域內(nèi)由聲波推動脈沖引發(fā)的低頻剪切波傳播速度（shear wave velocity,SWV），根據(jù)SWV估計組織彈性模量。SWE原理與ARFI相似，但其通過計算楊氏模量值（kPa）來表示組織硬度，模量值越大，組織越硬。由于目前眾學(xué)者對惡性結(jié)節(jié)的楊氏模量閾值尚有不同見解，故還需更深入的研究。

4 甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)

為規(guī)范甲狀腺癌的超聲診斷，Horvath等[27]首先于2009年提出了甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）。TI-RADS分為6級：①TI-RADS 1級：正常甲狀腺。②TI-RADS 2級：良性結(jié)節(jié)（惡性率0），如無回聲、混合回聲伴粗大鈣化、海綿狀結(jié)節(jié)等。③TI-RADS 3級：良性結(jié)節(jié)可能（惡性率＜5%），如高回聲、等回聲，部分周邊可見血流信號，常見于橋本氏甲狀腺炎。④TI-RADS4級：可疑惡性結(jié)節(jié)（惡性率5%～80%），可分為4a和4b級，其中4a級（惡性率5%～10%）具有1項超聲惡性特征，如低回聲、邊界不清，常見于新生物和亞急性甲狀腺炎；4b級（惡性率10%～80%）有2～3項超聲惡性特征，如低回聲、無包膜、形態(tài)不規(guī)則、可見穿支型血供。⑤TI-RADS 5級：惡性結(jié)節(jié)可能（惡性率＞80%），有4～5項超聲惡性特征，如等回聲或低回聲、無包膜、內(nèi)有多個微鈣化、血流信號豐富。⑥TI-RADS 6級（惡性率100%）：分型包括活組織檢查證明的惡性結(jié)節(jié)。之后Park等[28]、Kwak等[29]又提出了不同的TI-RADS分級方式。國內(nèi)學(xué)者將上述不同的TI-RADS分級方式應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷中，并取得了不錯的成績。馬步云等[30]將Park等制定的TI-RADS 3級細分為3A和3B級，其中3A級良性可能性大，3B級惡性可能性大；并建議對TI-RADS 1和2級的結(jié)節(jié)主要行超聲隨訪觀察，對TI-RADS 3級以上的結(jié)節(jié)積極采取穿刺活檢和手術(shù)治療等方案。詹維偉和徐上妍[31]認為應(yīng)分別建立結(jié)節(jié)直徑≤1 cm和＞1 cm的TIRADS分類系統(tǒng)，除了縱橫比≥1、邊界模糊、極低回聲、微鈣化、后方聲衰減等，還將彈性評分3～4分納入結(jié)節(jié)的惡性特征。目前，TI-RADS分級尚未形成指南，但其有助于規(guī)范不同的超聲醫(yī)師對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷。

5 超聲引導(dǎo)下細針穿刺抽吸活檢

超聲引導(dǎo)下細針穿刺抽吸活檢（US-FNAB）以其能精確定位、微創(chuàng)、安全的優(yōu)點廣泛用于臨床。美國甲狀腺協(xié)會在2006年版指南[3]中指出FNAB適合直徑＞1.0～1.5 cm的結(jié)節(jié)，而2009年版[4]中將標(biāo)準(zhǔn)放寬至＞5 mm的可疑結(jié)節(jié)。美國甲狀腺協(xié)會提出的US-FNAB適應(yīng)證目前也得到普遍認可，即：①直徑＞1 cm的實性低回聲結(jié)節(jié)。②直徑＜1cm但具有惡性超聲征象的結(jié)節(jié)。③直徑＞5 mm且伴有高風(fēng)險臨床病史的結(jié)節(jié)。④超聲提示有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象的任何大小的甲狀腺結(jié)節(jié)等。⑤血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone,TSH）水平異常的患者應(yīng)將超聲檢查及甲狀腺核素掃描結(jié)果協(xié)同分析后決定。美國甲狀腺協(xié)會還提出，若發(fā)現(xiàn)2個及以上直徑＞1 cm的結(jié)節(jié)時，應(yīng)優(yōu)先穿刺具備可疑聲像表現(xiàn)的結(jié)節(jié)；若結(jié)節(jié)無可疑超聲特征，或出現(xiàn)多個聲像圖相似且惡性可能性低的結(jié)節(jié)時，可僅穿刺最大結(jié)節(jié)[4]。還有學(xué)者將TI-RADS分級與US-FNAB結(jié)合，建議將TI-RADS分級作為篩選US-FNAB靶結(jié)節(jié)的準(zhǔn)入指標(biāo)[32]。

US-FNAB的細胞學(xué)結(jié)果根據(jù)Bethesda標(biāo)準(zhǔn)[33]可分為不宜診斷、良性、不確定的濾泡性病變、濾泡性或嗜酸性細胞腫瘤、可疑惡性及惡性6類。美國甲狀腺協(xié)會建議依據(jù)穿刺細胞學(xué)結(jié)果進行臨床處理，細胞學(xué)結(jié)果為良性者可在6～18個月內(nèi)行超聲隨訪觀察，若在此期間結(jié)節(jié)直徑增加超過20%或超過2 mm，可再次行FNAB檢查；細胞學(xué)確診或可疑為PTC，建議行手術(shù)治療；細胞學(xué)結(jié)果為可疑PTC或許萊特細胞腫瘤，建議行腺葉切除或全甲狀腺切除術(shù)；細胞學(xué)結(jié)果為濾泡性腫瘤，可考慮行123I甲狀腺掃描[34]。然而，US-FNAB不能用于診斷甲狀腺濾泡性腫瘤，包括甲狀腺濾泡性腺瘤、濾泡癌、嗜酸性腺瘤、嗜酸細胞癌等，因其鑒別主要依據(jù)有無包膜、血管侵犯及其他浸潤、轉(zhuǎn)移的組織學(xué)證據(jù)。對于USFNAB不能確診的患者可考慮檢測相關(guān)分子標(biāo)記物以指導(dǎo)處理。

6 甲狀腺癌相關(guān)分子標(biāo)記物

甲狀腺癌的組織學(xué)類型主要有PTC、FTC、低分化型甲狀腺癌（pooly differentiated thyroid cancer，PDTC）和未分化型甲狀腺癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）。其中，PTC和FTC為分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），均起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，而ATC多起源于分化型中的去分化細胞。PTC約占甲狀腺惡性腫瘤的80%[35]。常規(guī)超聲檢查對部分良惡性結(jié)節(jié)特別是微小癌難以診斷，F(xiàn)NAB也因其受采集細胞數(shù)等因素的影響，約20%的檢查結(jié)果為不確定診斷，約15%的結(jié)果源于取材不足[36]；另外，甲狀腺乳頭狀增生與經(jīng)典型乳頭狀癌，濾泡亞型乳頭狀癌與濾泡性腺瘤之間在組織學(xué)上有時也難以鑒別，因此分子水平檢測成為研究熱點。

甲狀腺癌相關(guān)的分子改變包括基因突變、基因擴增、基因易位、微小RNA（microRNA,miRNA）異常表達及表觀遺傳學(xué)改變。這些改變導(dǎo)致細胞內(nèi)多種信號通路異常活化。常見的絲裂原活化蛋白激酶/細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（MAPK/ERK）通路多由BRAF和RAS基因突變或RET-PTC重排激活，三者互斥性地發(fā)生作用，從而促進細胞增殖，上調(diào)趨化因子、血管內(nèi)皮生長因子A（VEGFA）等表達，驅(qū)動癌細胞增殖、遷移和存活，促進腫瘤血管形成，觸發(fā)腫瘤細胞外基質(zhì)微環(huán)境改變，最終影響甲狀腺癌發(fā)病[37]。磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）通路的激活方式包括RAS、PIK3CA基因突變和AKT的拷貝數(shù)增加，過度激活的PI3K/AKT信號可能是濾泡狀甲狀腺腺瘤（FTA）轉(zhuǎn)變?yōu)镕TC的分子機制，使腫瘤細胞具有侵襲能力[38]。其他通路如果蠅同源基因Wnt/β-連環(huán)蛋白（Wnt/β-catenin）通路、NF-κB通路也與甲狀腺癌的發(fā)生、侵襲生長和轉(zhuǎn)歸有關(guān)。甲狀腺癌基因突變中以BRAF基因突變最多見，其與多種抑癌基因如SLC5A8、RARB、DAPK1等高甲基化有關(guān)[39]，進而調(diào)控腫瘤的發(fā)生。BRAF突變只發(fā)生在PTC和ATC，在FTC和髓樣癌中未見表達，在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中幾乎不表達。Hayashida等[40]用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）技術(shù)檢測了130例甲狀腺腫瘤的術(shù)前FNAB標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)只在51.4%的PTC標(biāo)本中出現(xiàn)BRAF變異，其他甲狀腺腫瘤未見變異。在PTC亞型中，BRAF突變通常發(fā)現(xiàn)于經(jīng)典型和高柱狀變異型，很少發(fā)現(xiàn)于乳頭狀癌濾泡亞型，其與腫瘤的腺外侵襲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、較差的臨床分期、再手術(shù)率和較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率等有關(guān)[41]。Wang等[42]的研究揭示BRAF突變引起雙側(cè)甲狀腺癌的可能性大。RAS突變在濾泡變異型PTC、FTC及分化差的癌中常見，并對FTC的診斷有重要意義。RET/PTC重排也是較常見的基因突變，特別是對于有輻射史或接受放射性碘治療的PTC患者。另外，由于miRNA在甲狀腺癌中異常表達，且利用FNAB標(biāo)本即可滿足組織用量，故對術(shù)前診斷具有重要價值，此方法也成為近年來的研究熱點。如在PTC中過度表達的miR-146b、miR-221、miR-222和miR-181b[43]；在 FTC中表達下降的 miR-542-5p、miR-574-3p、miR-455、miR-199a[44]以及在ATC中低表達的miR-30d、miR-125b、miR-26a和miR-30a-5p[45]。此外，其他與甲狀腺癌相關(guān)的基因突變、基因擴增和拷貝數(shù)改變、抑癌基因、端粒酶及端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶、腫瘤分子標(biāo)記物等也被廣泛研究。

7 結(jié)語

常規(guī)超聲仍是篩查甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)方式，嚴(yán)格掌握惡性結(jié)節(jié)超聲征象并合理利用TI-RADS分級有利于提高診斷水平。CEUS和UE對超聲表現(xiàn)不特異及部分微小癌有一定的診斷價值。US-FNAB能明確大部分甲狀腺癌的病理性質(zhì)。然而，能在術(shù)前結(jié)合FNAB樣本對相關(guān)分子標(biāo)記物如BRAF突變、miRNA進行檢測，篩選出更特異的指標(biāo)對甲狀腺癌作出早期診斷，仍是研究者共同努力的目標(biāo)。隨著分子水平技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺癌的預(yù)后診斷和靶向治療也為今后此領(lǐng)域的研究提出了機遇和挑戰(zhàn)。

利益沖突 無

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Progress in ultrasonic diagnosis of thyroid cancer and related molecular marker detection

Wu Yutian,Liu Jian

Department of Ultrasound,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Sichuan Key Laboratory of Medical Imaging,Nanchong 637000,China

Liu Jian,Email:liujiansh@126.com

With the development of ultrasonic imaging technique,the thyroid nodule detection rate is ever increasing.However,there is still no unique characteristic for the identification of benign and malignant lesions in ultrasonogram.On the basis of conventional ultrasound performance of nodules,thyroid imaging reporting and data system for the correct classification of thyroid nodules is conducive to their differential diagnosis.Contrast enhanced ultrasound(CEUS)can show the microvascular status of the lesion,and the benign and malignant thyroid nodules can be analyzed by observing the different enhancement patterns.By evaluating the difference in hardness between different tissues,the ultrasonic elastography(UE)provides a complementary method for the identification of benign and malignant thyroid nodules.Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy(US-FNAB)can accurately locate and offer pathological basis for preoperative diagnosis of thyroid nodules.It is helpful to preoperatively diagnose the thyroid cancer by detecting the molecular marker of the biopsy specimens which are difficult to be diagnosed clearly.

Thyroid cancer; Ultrasonic diagnosis; Molecular markerFund program:Education Department of Sichuan Province(15ZA0202)

劉健，Email:liujiansh@126.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4181.2016.04.011

四川省教育廳資助項目（15ZA0202）

2016-04-10）