楊金理，歐小晶，馮志鐵，黃開讓，申隆

(陽江市人民醫(yī)院綜合神經(jīng)外科1、內(nèi)三科2，廣東 陽江 529500)

生物型人工硬腦膜與自體膜
在顱腦損傷硬膜修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果比較

楊金理1，歐小晶2，馮志鐵1，黃開讓1，申隆1

(陽江市人民醫(yī)院綜合神經(jīng)外科1、內(nèi)三科2，廣東 陽江 529500)

目的 比較生物型人工硬腦膜與自體膜在顱腦損傷硬膜修補(bǔ)術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2012年3月至2015年2月在我院行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)的126例顱腦損傷患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為甲組和乙組，每組各63例。所有患者均采用硬膜修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，其中甲組使用生物型人工硬腦膜，乙組使用自體膜。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、二期手術(shù)時(shí)間、二期手術(shù)出血量、硬膜外總引流量及預(yù)后。結(jié)果 甲組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.35%，明顯低于乙組的23.81%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；甲組患者的二期手術(shù)時(shí)間為(75.89±21.53)min，明顯短于乙組的(91.62±24.09)min，術(shù)中出血量為(70.85±17.36)mL，少于乙組的(83.64±20.89)mL，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的硬膜外總引流量相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；甲組患者的GOS評(píng)分Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)35例；乙組GOS評(píng)分Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)0例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)11例，Ⅴ級(jí)32例，兩組GOS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 與自體膜相比較，生物型人工硬腦膜在顱腦損傷硬膜修補(bǔ)術(shù)患者中應(yīng)用能有效的降低并發(fā)癥發(fā)生率，并為二期手術(shù)創(chuàng)造良好條件，但遠(yuǎn)期療效則相差無異。

生物型人工硬腦膜；自體膜；顱腦損傷；硬膜修補(bǔ)術(shù)；療效

顱腦損傷在臨床具有較高的發(fā)病率，硬膜修補(bǔ)術(shù)是目前常用的治療方法之一[1]。術(shù)中使用替代材料以修補(bǔ)缺損的硬腦膜對(duì)于維持顱腦解剖結(jié)構(gòu)的完整和保護(hù)腦組織是極為必要的，人工硬腦膜和自體膜都是使用較多的替代材料[2]。本研究對(duì)兩種替代材料在顱腦損傷硬膜修補(bǔ)術(shù)患者中的應(yīng)用效果做出了比較，旨在為該類患者的尋求更加合適的修補(bǔ)材料，現(xiàn)將獲得的有關(guān)情況報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2015年2月在我院行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)的126例顱腦損傷患者，按隨機(jī)數(shù)表法分成甲組和乙組，每組各63例。甲組中男性35例，女性28例；年齡21～73歲，平均(50.16±10.27)歲；跌倒傷5例，墜落傷12例，車禍傷36例，打擊傷10例；入院時(shí)GCS評(píng)分4～14分，平均(9.38±1.29)分；單側(cè)瞳孔擴(kuò)大4例，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大2例；術(shù)前CT檢測結(jié)果顯示：顱內(nèi)血腫15例，單純硬膜下血腫15例，廣泛性挫裂傷12例，混合型顱腦損傷21例。乙組中男性36例，女性27例；年齡20～72歲，平均(49.83±10.84)歲；跌倒傷6例，墜落傷13例，車禍傷35例，打擊傷9例；入院時(shí)GCS評(píng)分4～15分，平均(9.51±1.32)分；單側(cè)瞳孔擴(kuò)大3例，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大1例；術(shù)前CT檢測結(jié)果顯示：顱內(nèi)血腫16例，單純硬膜下血腫17例，廣泛性挫裂傷10例，混合型顱腦損傷20例。所有患者均具備開顱手術(shù)指征且需行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)，排除腦疝晚期、生命體征不穩(wěn)定、術(shù)中發(fā)生惡性腦膨出、合并其他臟器損傷或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、預(yù)計(jì)無法完成二期修補(bǔ)術(shù)或隨訪患者。家屬及患者對(duì)本次研究均知曉同意。兩組患者的年齡、性別等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有入選患者均采用硬膜修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療?；颊咝袣夤懿骞苋?，麻醉成功后，按常規(guī)操作對(duì)大骨瓣進(jìn)行減壓，根據(jù)情況選擇弧型或十字型切口將硬腦膜打開，并沿骨窗邊緣進(jìn)行懸吊，仔細(xì)將顱內(nèi)的血腫或壞死組織清除后，行電凝止血。根據(jù)骨窗及硬腦膜缺損范圍的大小，選擇相應(yīng)的材料進(jìn)行修補(bǔ)。甲組使用的修補(bǔ)材料為陜西陸洋醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的生物型人工硬腦膜：先將腦膜補(bǔ)片直接黏貼在腦組織皮層上，以補(bǔ)片完全覆蓋缺損范圍并超出缺損邊緣0.5 cm以上為宜，無需對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行縫合，但應(yīng)做到補(bǔ)片與腦組織間無縫隙且無腦脊液流出。乙組使用的材料為自體膜，材料來源于手術(shù)區(qū)的肌肉筋膜、帽狀腱膜或顱骨骨膜，使用4～0可吸收絲線對(duì)硬腦膜進(jìn)行嚴(yán)密的縫合修補(bǔ)，以無空隙和無腦脊液漏出為原則，牽拉修補(bǔ)周圍4點(diǎn)，以有2 cm左右的緩沖空間為宜。兩組患者術(shù)后均常規(guī)給予止血、降低顱內(nèi)壓、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，同時(shí)行亞低溫護(hù)腦、預(yù)防感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)等治療措施，并密切觀察病情，若引流量＜20 mL時(shí)則應(yīng)拔出引流，復(fù)查CT，看是否有腦膨出、皮下積液等。兩組二期手術(shù)均為顱骨修補(bǔ)術(shù)：術(shù)前行顱腦CT三維重建，術(shù)中小心、仔細(xì)對(duì)皮下間隙和硬膜外間隙進(jìn)行分離，注意止血。期間若發(fā)現(xiàn)硬腦膜破漏則使用4-0可吸收絲線進(jìn)行縫合。縫合結(jié)束后使用鈦板對(duì)骨窗進(jìn)行修補(bǔ)，鈦板需超出骨窗邊緣1 cm左右。術(shù)后常規(guī)行止血、預(yù)防感染及防止癲癇處理，引流液＜5 mL時(shí)拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、二期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、硬膜外總引流量及預(yù)后。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)后采用GOS預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]于二期手術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：植物生存；Ⅲ級(jí)：重度殘疾，日常生活需完全借助他人照顧；Ⅳ級(jí)：中度殘疾，大部分日常生活能自理；Ⅴ級(jí)：恢復(fù)良好，能正常的進(jìn)行學(xué)習(xí)和工作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥比較 甲組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為6.35%，明顯低于對(duì)照組的23.81%，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.50，P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者的并發(fā)癥比較[例（%）]

2.2 兩組患者的二期手術(shù)情況比較 與乙組比較，甲組患者的手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者的硬膜外總引流量相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的二期手術(shù)情況比較(±s)

表2 兩組患者的二期手術(shù)情況比較(±s)

組別甲組(n=63)乙組(n=63) t值P值手術(shù)時(shí)間(min) 75.89±21.53 91.62±24.09 3.864 3＜0.05術(shù)中出血量(mL) 70.85±17.36 83.64±20.89 3.737 5＜0.05硬膜外總引流量(mL) 56.29±10.25 57.13±10.84 0.4469 0＞0.05

2.3 兩組患者的預(yù)后比較 甲組GOS評(píng)分Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)35例；乙組GOS評(píng)分Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)0例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)11例，Ⅴ級(jí)32例。兩組患者的GOS評(píng)分中Ⅴ級(jí)所占比例相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.29，P＜0.05)。

3 討論

硬膜外修補(bǔ)術(shù)是顱腦損傷患者手術(shù)救治中維護(hù)人體解剖學(xué)完整及保護(hù)腦組織的主要手段[4]。該術(shù)式可有效的重塑顱腔的結(jié)構(gòu)，從而對(duì)腦脊液漏和顱內(nèi)感染進(jìn)行預(yù)防，且還可有效的減少腦組織的瘢痕，預(yù)防癲癇的發(fā)生，并減輕患者術(shù)后發(fā)熱、疼痛等癥狀。

目前，硬膜修補(bǔ)術(shù)術(shù)中所用的材料常見的有自體組織材料、同種異體材料、異種生物材料、人工合成材料，其中后面三種材料均為人工硬腦膜[5]。生物型人工硬腦膜為異種生物材料，與人體腦組織極為相似，能有效的幫助纖維細(xì)胞再生，對(duì)腦膜細(xì)胞的爬行替代起到“支架”作用。自體膜為自體組織材料，其優(yōu)點(diǎn)在于不會(huì)發(fā)生異物排斥反應(yīng)，故在臨床使用較多。本組資料中的兩組顱腦損傷患者均經(jīng)硬膜修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，所用的材料分別為生物型人工硬腦膜和自體膜，經(jīng)比較顯示，使用生物型人工硬腦膜的一組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯更低，同時(shí)二期手術(shù)所用時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，而兩組硬膜外總引流量及半年后GOS評(píng)分Ⅴ級(jí)所占比例均無明顯差別。

自體膜雖有較好的生物相容性，但在使用過程中取材時(shí)會(huì)給患者造成新的損傷，增加患者的痛苦，同時(shí)在硬腦膜缺損范圍較大時(shí)難以達(dá)到完整的修復(fù)效果，當(dāng)患者軟腦膜有破損時(shí)，容易出現(xiàn)與腦組織相粘連的情況，增加了二期手術(shù)的難度，且術(shù)后癲癇等并發(fā)癥發(fā)生率也明顯更高。生物型人工硬腦膜主要成份為新鮮牛跟腱提煉的膠原蛋白，其含有豐富的海綿狀組織，對(duì)腦組織具有較好的保護(hù)和營養(yǎng)作用，可有效的減少材料與腦組織之間粘連發(fā)生的幾率，既可降低術(shù)后癲癇的發(fā)生率，又可維持清晰的解剖結(jié)構(gòu)，故在二期手術(shù)時(shí)分離創(chuàng)面所需時(shí)間和出血都更少。同時(shí)其與腦組織聯(lián)系極為緊密，故具有隔絕液體的良好作用，有效的預(yù)防了腦脊液滲漏的發(fā)生，加上其極具韌性，可承擔(dān)部分張力，對(duì)腦組織的膨出具有一定的緩沖作用[6]。有研究資料證實(shí)，當(dāng)顱內(nèi)新的硬腦膜組織生成后，生物型人工硬腦膜會(huì)逐漸降解，不會(huì)導(dǎo)致機(jī)體任何免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生[7]。

綜上所述，生物型人工硬腦膜能有效的降低顱腦損傷硬膜修補(bǔ)術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生率，為二期手術(shù)創(chuàng)造充分的條件，相對(duì)自體膜更具優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

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[2]鄒興軍.顱腦創(chuàng)傷手術(shù)中人工硬腦膜的應(yīng)用臨床分析[J].中國民康醫(yī)學(xué),2012,24(20):2437-2438.

[3]劉德亮,區(qū)學(xué)明,劉平文.重型顱腦損傷大骨瓣開顱硬腦膜修補(bǔ)的體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(22):4841-4842.

[4]鐘寶,周波,羅赤星,等.生物型人工硬腦膜在硬腦膜缺損中的實(shí)驗(yàn)研究[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2014,11(36):116-117.

[5]姜金榮,馬慶防,劉俊國.人工硬膜聯(lián)合耳腦膠在硬腦膜缺損修補(bǔ)術(shù)中的可行性研究[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,35(4):254-256.

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R651.1+5

B

1003—6350（2016）15—2521—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.038

2016-03-17)

楊金理。E-mail：93720734@qq.com