米芳 李小波 張紅鴨 劉鴿 田曉甲 賈宏閣

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院: 1神經(jīng)內(nèi)科; 2放射科, 陜西 西安 710032)

·腦腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究·

腦膜癌病的磁共振成像征象分析

米芳1李小波1張紅鴨1劉鴿2田曉甲1賈宏閣1*

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院:1神經(jīng)內(nèi)科;2放射科, 陜西 西安 710032)

目的探討腦膜癌病的MRI表現(xiàn)，提高對(duì)腦膜癌病的影像學(xué)認(rèn)識(shí)和診斷水平。方法對(duì)67例確診的腦膜癌病患者的MRI平掃及增強(qiáng)影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果MRI平掃腦膜均未見異常信號(hào)，間接征象包括腦轉(zhuǎn)移瘤11 例，腦室擴(kuò)大、腦積水8 例；33例行增強(qiáng)檢查后，18例(54.5%)有不同程度的腦膜強(qiáng)化。按腦膜強(qiáng)化的部位，10例顯示軟腦膜型異常強(qiáng)化，5例表現(xiàn)為硬腦膜型強(qiáng)化，3例為全腦膜型強(qiáng)化。按腦膜強(qiáng)化形狀，線形強(qiáng)化9 例，結(jié)節(jié)型5 例，混合型4例。腦膜強(qiáng)化組與非腦膜強(qiáng)化組腦脊液比較，強(qiáng)化組的腦脊液蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于非強(qiáng)化組，而糖含量明顯低于非強(qiáng)化組(Plt;0.05)。結(jié)論增強(qiáng)MRI在顯示本組腦膜癌病患者軟腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化方面較為敏感，腦膜結(jié)節(jié)型或混合型強(qiáng)化是其較具特征的MRI表現(xiàn)，對(duì)腦膜癌病有重要的臨床診斷價(jià)值。

腦膜癌病; 磁共振成像; 腦膜強(qiáng)化; 腦脊液細(xì)胞學(xué)

腦膜癌病(meningeal carcinomatosis, MC)亦稱癌性腦膜炎，是腫瘤細(xì)胞通過血行轉(zhuǎn)移或腦脊液播散侵潤(rùn)腦膜、或鄰近腫瘤直接侵犯腦膜而發(fā)生的一種惡性病變，其在實(shí)體腫瘤患者中發(fā)生率約為4%～15%，是惡性腫瘤致死的重要原因之一[1]。隨著臨床認(rèn)識(shí)和檢查水平的提高、患者存活期的延長(zhǎng)，腦膜癌病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，早期正確診斷有利于相關(guān)治療和預(yù)后。目前，腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞是確診本病的主要依據(jù)，但陽性率較低，常需反復(fù)多次腰穿才能查到腫瘤細(xì)胞，易延誤診治[2]。近年來，通過磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)對(duì)腦膜癌病進(jìn)行早期診斷具有突出的臨床價(jià)值，且無創(chuàng)傷，能多方位多序列成像[3]?；诖?，本研究對(duì)腦膜癌病的MRI資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

收集2008年11月至2015年5月在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院并經(jīng)腦脊液細(xì)胞學(xué)確診的MC患者67例進(jìn)行總結(jié)，其中男36例，女31例；年齡15～81歲，平均53.6歲。原發(fā)腫瘤來源于肺癌29例、胃癌10例、乳腺癌4例、淋巴瘤3例、結(jié)直腸癌3例、胰腺癌2例、肝癌2例、黑色素瘤1例、卵巢癌1例；12例患者未查明原發(fā)腫瘤。多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為不同程度的頭痛(74%)、惡心嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，腦膜刺激征陽性30例(45%)，合并顱神經(jīng)損害22例(33%)，病理癥陽性19例(29%)，視乳頭水腫13例(19%)。

二、方法

使用Siemens 1.5T MRI成像系統(tǒng)，頭顱通道線圈，行軸位、矢狀位、冠狀位T1WI [快速自旋回波(fast spin echo, FSE)：重復(fù)時(shí)間(repetition time, TR)500 ms，回波時(shí)間(echo time, TE)15 ms)] 及T2WI(FSE：TR 3 500 ms, TE 100 ms)平掃，層厚5 mm，層間距1 mm。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為釓噴酸葡胺注射液(gadolinium diethylene triaminepenta acetate, Gd-DTPA)，劑量為0.1 mmol/kg體質(zhì)量，靜脈團(tuán)注，檢查序列及參數(shù)同平掃。

三、分組

選擇我院符合腦膜異常強(qiáng)化判斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者18例歸為腦膜強(qiáng)化組，未見腦膜異常強(qiáng)化的15例歸為非腦膜強(qiáng)化組。

四、 腦膜異常強(qiáng)化類型的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

1.根據(jù)腦膜強(qiáng)化的部位分為3型：①硬腦膜-蛛網(wǎng)膜型，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下、大腦鐮或小腦幕線條狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，不深入腦溝；②軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔型，表現(xiàn)為腦表面彎曲細(xì)線條狀強(qiáng)化，可深入腦溝裂和基底部腦池；③同時(shí)有上述兩種強(qiáng)化特征者歸類為全腦膜型。

2.按腦膜強(qiáng)化的形狀也分為3型：①線樣強(qiáng)化，表現(xiàn)為腦膜彌漫或局限性線樣強(qiáng)化，可同時(shí)累及硬腦膜、軟腦膜或室管膜；②結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，即腦膜呈圓形結(jié)節(jié)樣局灶強(qiáng)化，常位于腦膜表面、蛛網(wǎng)膜下腔或室管膜下；③混合型強(qiáng)化，同時(shí)具有上述兩型的表現(xiàn)。

結(jié) 果

一、MRI平掃表現(xiàn)

67例患者均未發(fā)現(xiàn)腦膜異常信號(hào)，其中發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)異常占位11例(16.4%)，T1WI多為低或略低信號(hào)，當(dāng)由于腫瘤發(fā)生出血時(shí)，病灶可呈高信號(hào)；T2WI呈高信號(hào)或與灰質(zhì)信號(hào)相仿，8例有不同程度的腦室擴(kuò)大、交通性腦積水表現(xiàn)，24例表現(xiàn)為不同程度的腦脫髓鞘病變，19例表現(xiàn)為腦梗塞，余5例未見明顯異常。

二、MRI增強(qiáng)表現(xiàn)

33例行頭顱增強(qiáng)MR檢查的患者中，18例(54.5%)有不同程度的腦膜異常強(qiáng)化(圖1)。①按腦膜強(qiáng)化的部位分：18例腦膜強(qiáng)化患者中10例表現(xiàn)為軟腦膜型強(qiáng)化，占56%；5例表現(xiàn)為硬腦膜型強(qiáng)化，占28%；3例為全腦膜型強(qiáng)化。②按腦膜強(qiáng)化的形態(tài)分：線性強(qiáng)化9例，結(jié)節(jié)型強(qiáng)化5例，混合型強(qiáng)化4例。其中9例線樣增厚型MC 中，有5例合并腦實(shí)質(zhì)內(nèi)強(qiáng)化病灶，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀增強(qiáng)信號(hào)，且病灶還可向周圍腦膜延伸呈短條狀腦膜增厚、強(qiáng)化，似“鼠尾”狀。

三、腦膜強(qiáng)化組與非腦膜強(qiáng)化組腦脊液結(jié)果比較

強(qiáng)化組腦脊液蛋白含量明顯高于非強(qiáng)化組，而糖含量明顯低于非強(qiáng)化組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，而腦脊液壓力與氯無顯著差異(表1)；腦膜強(qiáng)化組白細(xì)胞計(jì)數(shù)較非強(qiáng)化組高(Plt;0.05)，并且強(qiáng)化組單核細(xì)胞比例較高，而淋巴細(xì)胞比例較低，但兩組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

圖1 腦膜癌病的異常腦膜強(qiáng)化表現(xiàn)
Fig 1 Abnormal meningeal reinforcement features of meningeal carcinomatosis
A,B: T1WI enhanced scanning showed continuous, thin, and lineal high signal intensity on the cerebellum and cerebrum surface that could descend into the sulci (arrow); C,D: Abnormal dura-arachnoid enhancement was seen in T1WI enhanced scanni, showing as the continuous, thick, and lineal or diffuse high signal intensity in the cerebral falx, tentorium, sella turcica or skull base without extension into the cortical sulci (arrow); E: Nodular pattern of meningeal reinforcement; F: Meningeal associatied with the brain parenchymal reinforcement as "rat tail sign".

GroupnPressure(mmHg)Protein(g/L)Glu(mmol/L)Cl(mmol/L) Meningealenhancementgroup18245±451．5±0．5a2．0±0．5a109．6±12．4 Meningealunenhancementgroup15256±370．7±0．22．8±0．2115．3±3．4

aPlt;0.05,vsmeningeal unenhancement group.

GroupnCSFWBC(/mm3)ClassificationLymphocyte(%)Monocytes(%)Tumourcells(%) Meningealenhancementgroup1835±26b34．9±13．547．5±13．49．5±6．4 Meningealunenhancementgroup1527±1548．6±17．132．7±13．79．1±9．5

bPlt;0.05,vsmeningeal unenhancement group.

討 論

腦膜癌病在沒有合并腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移時(shí)，主要沿腦膜血管侵潤(rùn)，呈彌漫性分布，且病變組織與鄰近腦脊液無明顯對(duì)比，因此MRI平掃很難發(fā)現(xiàn)腦膜異常。文獻(xiàn)報(bào)道[5,6]，MC在MRI平掃上陽性征象并不多，主要表現(xiàn)為腦溝消失、側(cè)腦室增大、交通性腦積水等間接征象。由于癌細(xì)胞及癌組織在腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔呈彌漫性侵潤(rùn)，轉(zhuǎn)移到腦膜后可引發(fā)局部炎性反應(yīng)，影響腦脊液循環(huán)，導(dǎo)致顱高壓綜合癥，腦室系統(tǒng)可輕度或中度擴(kuò)大[7]。本組67例患者常規(guī)MRI 掃描中的T1WI、T2WI 均未發(fā)現(xiàn)腦膜異常信號(hào)，11例(16.4%)患者發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤，僅在8例(11.9%)患者中見到雙側(cè)腦室增大、交通性腦積水等非特異性表現(xiàn)。

MRI平掃常常不能發(fā)現(xiàn)腦膜病變的存在而易漏診，或僅見腦膜增厚而未予以重視，而通過MR增強(qiáng)掃描可以發(fā)現(xiàn)腦膜改變，對(duì)MC的診斷具有突出的臨床價(jià)值。Mateo等[8]報(bào)道 ，經(jīng)病理證實(shí)的腦膜癌病患者中，有2/3頭顱MRI增強(qiáng)有陽性發(fā)現(xiàn)。腦膜癌病可以單獨(dú)累及硬腦膜-蛛網(wǎng)膜或軟腦膜-蛛網(wǎng)膜，也可兩者同時(shí)受累。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[4]，大部分MC主要表現(xiàn)為硬腦膜-蛛網(wǎng)膜廣泛強(qiáng)化，大腦鐮和小腦幕常明顯強(qiáng)化，小部分表現(xiàn)為軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化，而全腦膜強(qiáng)化較少。但本組18例強(qiáng)化患者中，軟腦膜型強(qiáng)化較多，占1/2，只有5例表現(xiàn)為硬腦膜型強(qiáng)化。軟腦膜型強(qiáng)化的機(jī)制可能為腫瘤細(xì)胞主要通過“脈絡(luò)膜叢-腦脊液”途經(jīng)播散，或由硬腦膜直接侵犯軟腦膜所致[9]。軟腦膜緊貼腦表面，并深入腦溝、腦池 ，腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生病變，均可能導(dǎo)致軟腦膜的異常強(qiáng)化。而往往由于軟腦膜較薄、強(qiáng)化部位沒有硬腦膜那么明顯，更容易被我們忽略或漏診，因此，我們?cè)谠\斷MC時(shí)，應(yīng)更加重視分析軟腦膜的強(qiáng)化特征對(duì)MC的重要診斷價(jià)值。

增強(qiáng)掃描不僅能區(qū)分腦膜受累的類型，還能檢出腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有無病灶，按腦膜強(qiáng)化的形狀，本組18例增強(qiáng)患者中結(jié)節(jié)型強(qiáng)化5例、線狀增厚型9例、混合型4例，同時(shí)9例線樣增厚型MC中，有5例合并腦實(shí)質(zhì)內(nèi)強(qiáng)化病灶，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或環(huán)行強(qiáng)化。本研究中腦膜結(jié)節(jié)型或混合型強(qiáng)化是MC患者較具特征性的表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)李軍東等[10]也強(qiáng)調(diào)了此種強(qiáng)化對(duì)診斷MC有重要價(jià)值。

MC這種特有的腦膜強(qiáng)化表現(xiàn)可以與顱內(nèi)的其他疾病相鑒別。結(jié)核性腦膜炎的腦膜強(qiáng)化主要顯示腦池、腦溝、腦血管周圍的彌漫性線樣強(qiáng)化影，尤以基底池及環(huán)池周圍異常強(qiáng)化，一般不會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié)型強(qiáng)化，雖然結(jié)核桿菌有時(shí)可以在顱底形成結(jié)核球而出現(xiàn)類似結(jié)節(jié)型強(qiáng)化，但這種結(jié)核瘤一般只出現(xiàn)在顱底而不會(huì)出現(xiàn)在腦凸面腦膜或室管膜下，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及有無發(fā)熱病史則更利于鑒別[11]；其他疾病如顱內(nèi)感染(細(xì)菌、真菌及腦膿腫等)、結(jié)節(jié)病、低顱壓、頭顱外傷、顱腦術(shù)后等，腦膜也均出現(xiàn)線樣增厚型強(qiáng)化，無結(jié)節(jié)型強(qiáng)化出現(xiàn)。故有無結(jié)節(jié)型強(qiáng)化是區(qū)分MC與其他疾病的重要標(biāo)志。

腫瘤侵犯腦膜后可能通過若干途徑進(jìn)入腦脊液，包括經(jīng)腦膜小血管直接轉(zhuǎn)移到腦脊液，先侵犯硬腦膜后再逐漸生長(zhǎng)進(jìn)入腦脊液，自腦表面的轉(zhuǎn)移病灶上脫落到腦脊液，以及沿神經(jīng)根生長(zhǎng)進(jìn)入腦脊液等[12]。腦膜癌病時(shí)，腦脊液壓力常增高，外觀多呈清亮，常規(guī)生化多數(shù)異常，蛋白含量輕、中度升高，葡萄糖多降低。白細(xì)胞計(jì)數(shù)多呈輕度升高，細(xì)胞分類以單核細(xì)胞為主。本組患者的CSF結(jié)果基本符合上述特征，且腦膜強(qiáng)化組的CSF蛋白含量與白細(xì)胞計(jì)數(shù)量更更高，糖含低，提示其炎性反應(yīng)可能更嚴(yán)重，是否影響MC患者的臨床癥狀、對(duì)治療的反應(yīng)及預(yù)后，尚需我們進(jìn)一步的研究。

總之，增強(qiáng)MRI檢查增加了MC的診斷陽性率，MC患者軟腦膜-蛛網(wǎng)膜型強(qiáng)化可能更多見，腦膜結(jié)節(jié)型或混合性強(qiáng)化是MC患者較具特征性的表現(xiàn)，且有腦膜強(qiáng)化的患者其CSF蛋白含量及白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高、糖較低。因此臨床上出現(xiàn)高顱壓癥狀的患者，在行腦脊液檢查之前，MRI上出現(xiàn)結(jié)節(jié)型或混合型腦膜強(qiáng)化或線樣增厚型腦膜強(qiáng)化合并腦實(shí)質(zhì)內(nèi)強(qiáng)化病灶時(shí)，尤其是有腫瘤病史患者，高度提示MC的發(fā)生。在確診腦膜癌病后，MR增強(qiáng)掃描不僅可以為治療提供準(zhǔn)確的病變范圍,也可以評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)和作為治療后的隨訪手段[13]。

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MRimagingfeaturesofmeningealcarcinomatosis

MIFang1,LIXiaobo1,ZHANGHongya1,LIUGe2,TIANXiaojia1,JIAHongge1

1DepartmentofNeurology;2DepartmentofRadiology,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032, China

ObjectiveTo investigate the MR imaging features of meningeal carcinomatosis, and to improve the ability in understanding and diagnosing meningeal carcinomatosis in MR findings.MethodsThe MRI data of 67 patients with meningeal carcinomatosis confirmed were analyzed retrospectively.ResultsConventional imaging showed no evident meningeal abnormalites.The indirect signs included intracranial metastatic tumor (n=11), ventriculomegaly and hydrocephalus (n=8). After enhancement scanning of 33 patients, 18 cases (54.5%) showed different degrees of meningeal reinforcement.The abnormal meningeal enhancement was seen at pia-subarachnoid space in 10 cases, at abnormal dura-arachnoid in 5 cases and all sides in 3 cases. The enhancement took the form of linear pattern in 9 cases, nodular pattern in 5 cases and mixed pattern in 4 cases.The group of meningeal enhancement had a significantly higher cerebrospinal fluid protein and white blood cell count compared with the group of meningeal unenhancement, and the sugar content was lower than that of the group of unenhancement (Plt;0.05).ConclusionEnhanced MRI is very sensitive to detect pia-subarachnoid space.It can well demonstrate the morphological and pathological evidence of abnormal enhanced meninges. The abnormal meningeal nodular pattern or mixed pattern is the characteristic imaging for the diagnosis of MC, which has an important clinical diagnostic value for meningeal carcinomatosis.

Meningeal carcinomatosis; Magnetic resonance imaging; Meningeal enhancement; Cerebrospinal fluid cytology

1671-2897(2016)15-017-04

R 739.45

A

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81171181)

米芳，碩士研究生，E-mail：mifang1228@163.com

*通訊作者：賈宏閣，教授、主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail：jiahg@fmmu.edu.cn

2015-10-25；

2015-12-20)