仇波 陶鈞 歐紹武 王勇 郭宗澤 王運杰

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經外科，遼寧 沈陽110001)

·腦腫瘤基礎與臨床研究·

巖斜區(qū)腦膜瘤顱底侵襲的半定量分析及手術入路選擇：66例報告

仇波 陶鈞 歐紹武 王勇 郭宗澤 王運杰*

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經外科，遼寧 沈陽110001)

目的半定量分析巖斜區(qū)腦膜瘤(PCM)的顱底侵襲范圍，選擇相應手術入路并評估手術效果。方法評估66例PCM的影像學特點，將其顱底侵襲范圍分為5個分區(qū)：上、中、下巖斜區(qū)(A、B、C區(qū))，橋小腦角區(qū)(D區(qū))和鞍旁-海綿竇區(qū)(E區(qū))。根據分區(qū)結果選擇顳下入路11例，乙狀竇后入路15例，乙狀竇前入路32例，乙狀竇后+遠外側聯(lián)合入路2例，幕上下聯(lián)合入路4例及擴大中顱窩底入路2例。結果術前MRI顯示最常受累的顱底區(qū)域為A、B、E區(qū)(分別占97.0%、75.8%和59.1%)。單個分區(qū)受累僅占7.6%，絕大多數(shù)PCM傾向于侵襲多個分區(qū)。腫瘤全切除29例，次全切除27例，大部分切除10例。隨訪40例，平均隨訪32.21個月；7例患者遺留明顯顱神經功能障礙，腫瘤復發(fā)8例。結論半定量分析PCM的顱底侵襲程度，便于對PCM進行分類并選擇合適的手術入路。術前詳細評估并慎重選擇手術入路，可改善患者預后，提高手術效果。

侵襲; 腦膜瘤; 巖骨; 斜坡; 顱底

巖斜區(qū)腦膜瘤(petroclival meningioma, PCM)常侵襲廣泛的顱底區(qū)域，復雜的解剖關系使之全切困難，手術入路雖有較多選擇，但無統(tǒng)一的標準或共識[1～6]；此外，目前對于巖斜區(qū)及PCM的定義也仍有爭議[1～8]。合理的手術入路應為微侵襲、簡便且全切率高。本研究回顧66例PCM患者的臨床資料，根據其術前影像學特點進行分區(qū)分類并選擇相應的手術入路，報道如下。

對象與方法

一、一般資料

2004年4月至2011年12月收入院手術患者共66例，其中4例為二次手術患者。男20例，女46例，性別比1 ∶2.3；年齡30～73歲，平均52.55歲。

二、臨床表現(xiàn)

顱神經功能障礙56例，前庭小腦癥狀23例，顱內壓增高癥狀23例，肢體麻木無力12例，癲癇發(fā)作2例；無癥狀2例。顱神經功能障礙中以面部麻木或疼痛(30例)、聽力損害(18例)及眼球活動障礙(16例)最常見。

三、影像學檢查

術前均行MRI增強掃描，評估內容包括腫瘤大小及邊界、腫瘤起源及侵襲范圍、腦干受壓程度、瘤周水腫、海綿竇受累、大動脈包繞、腫瘤下極位置及腫瘤邊緣形態(tài)等。懷疑基底動脈或頸內動脈被腫瘤包繞的病例，均行CTA或MRA檢查。39例腫瘤累及海綿竇，49例有明顯腦干受壓。

四、顱底分區(qū)

參考Sekhar等[4]的分類并改良后，首先將巖斜區(qū)定義為兩側內聽道與頸靜脈結節(jié)連線(包括延長線)及巖嵴以內的后顱窩區(qū)域。其次，將PCM的定義為基底位于或主要位于巖斜區(qū)的顱底腫瘤。最后，將PCM可能侵犯的顱底區(qū)域分為五個區(qū)(圖1)：雙側內耳道上緣連線以上至鞍背為上巖斜區(qū)(A區(qū))，雙側內耳道上緣連線至雙側頸靜脈結節(jié)上緣連線之間為中巖斜區(qū)(B區(qū))，雙側頸靜脈結節(jié)上緣連線至枕大孔下緣為下巖斜區(qū)(C區(qū))；內耳道至頸靜脈孔外緣連線以外的巖骨面為橋小腦角區(qū)(D區(qū))，中顱窩的鞍旁-海綿竇區(qū)定義為E區(qū)。通過上述方法對PCM起源和(或)累及的顱底區(qū)域進行描述和分類。

圖1 PCM侵襲顱底范圍分區(qū)
Fig 1 Illustration of 5 regions related to PCMs

圖2 侵犯3個顱底分區(qū)的PCM
Fig 2 A PCM involving 3 regions

A, B, C: Enhanced MRI showed a PCM involving upper and middle clivus, and the cavernous sinus; D, E: The tumor was resected via a presigmoid approach, and a post-operative MRI within 3 months showed no residual tumor; F: The pathological examination confirmed a meningioma (WHO Grade I).

五、手術治療

根據MRI檢查，A～E區(qū)受腫瘤侵襲發(fā)生率分別為97.0%、75.8%、12.1%、19.7%、59.1%；大部分PCM傾向于累及2或3個分區(qū)(分別占39.4%和37.9%)，累及1個分區(qū)和5個分區(qū)者分別僅占5例(7.9%)和2例(3.0%)。依據腫瘤侵襲的顱底分區(qū)及不同入路的特點，并考慮腦干、顱神經和海綿竇受累情況及腫瘤血供等，選擇顳下入路11例、乙狀竇后入路15例、乙狀竇前入路32例、乙狀竇后+遠外側聯(lián)合入路2例、幕上下聯(lián)合入路4例及擴大中顱窩底入路2例。術中常規(guī)電生理監(jiān)測，所有腫瘤均行病理確診。術后復查MRI判斷腫瘤切除程度；未全切腫瘤術后均建議行放射治療。

腫瘤全切除29例，次全切除27例，大部分切除10例。全切除及次全切除視為切除滿意，共56例(84.8%)。侵犯1個、2個和3個顱底分區(qū)的腫瘤全切率為100%、69.2%和20%，切除滿意率為100%、100%和80%；超過3個分區(qū)，全切率和切除滿意率均明顯下降(4個與5個分區(qū)分別為12.5%、0%和62.5%、0%)。

結 果

術后最常見并發(fā)癥為顱神經損傷或原有顱神經功能障礙加重，其他并發(fā)癥包括腦脊液漏、顱內感染、肺動脈栓塞、腦干梗塞等，1例患者死于腦干梗塞。隨訪40例，平均隨訪時間32.21個月(1～96個月)。7例患者仍有明顯的顱神經功能障礙；全切除、次全切除和大部分切除患者分別有2例、2例和4例復發(fā)。

討 論

PCM手術涉及硬膜襞、靜脈竇、腦干、重要血管和多組顱神經，手術入路的選擇和預后可能因腫瘤解剖關系的輕微差異而發(fā)生變化[1,5～7]。顯微神經外科技術的進步使PCM手術成功率愈來愈高，但巖斜區(qū)和PCM仍無統(tǒng)一概念，各文獻對二者的命名和解剖學定義均不完全相同；雖有多種手術入路見諸報道，但不同報道之間缺乏統(tǒng)一的分類標準和可比性[1～5,7,9,10]。本研究對66例PCM術前MRI進行簡單的顱底半定量分區(qū)并分類，期望通過標準化的方式選擇相應的手術入路，為PCM的診治提供新的思路。

1.傳統(tǒng)分類及局限性：目前對于PCM的分類，國際上有Yasargil[10]、Sekhar[4]、 Abdel[9]、 Ichimura等[2]多種分型，其依據和分類方法不盡相同；國內則有張俊廷等[6]的分型，但應用起來較復雜。目前雖以Sekhar等的PCM定義和分類應用最廣，但Sekhar亦提出，若腫瘤累及整個或者中下2/3斜坡，很難將其歸入PCM或枕大孔區(qū)腦膜瘤[4]；Couldwell等[1]則認為只要腫瘤主體位于顱神經出顱處內側，均應視為PCM?？偟恼f來，目前巖斜區(qū)和PCM的定義仍爭議較多。嚴格來說，巖斜區(qū)屬于外科范疇而非解剖學概念，其不明確的定義導致了對PCM不同的描述，繼而在手術方式選擇上的差異，給各種手術入路的比較帶來不便。其他部位顱底腫瘤廣泛侵襲時，很難判定其起源并與非PCM進行鑒別，而顱底腫瘤的不同起源會影響顱神經偏移的方向，導致手術難度的差異并影響預后。

2.PCM定義的修正和新分類方法：鑒于傳統(tǒng)方法的局限，本研究對巖斜區(qū)和PCM重新進行了定義和分類，以侵襲顱底區(qū)域進行更直觀簡便的描述。如圖1，一個PCM可以用其起源自和/或擴展至的顱底分區(qū)進行描述。A、B和C區(qū)是PCM起源之區(qū)域，D和E區(qū)是可能擴展到的顱底區(qū)域。較之傳統(tǒng)分類，下1/3斜坡被納入巖斜區(qū)范圍，整個巖斜區(qū)的范圍亦相應向顱底外側延伸。PCM絕大部分起源于A區(qū)和/或B區(qū)，而C區(qū)較少；E區(qū)也遠較D區(qū)更易受到侵襲。此外，根據Abdel等的觀點[9]，將斜坡腦膜瘤和PCM視為同一范疇，因為二者的手術策略本質上相同。若腦膜瘤的主體位于枕大孔以下，則仍按照傳統(tǒng)定義診斷為枕大孔區(qū)腦膜瘤。本方法可根據MRI資料對PCM進行定義和分類，選擇相應的手術入路，并評估手術風險。若PCM累及4或5個分區(qū)，考慮到解剖和手術的復雜性，應定義為復雜PCM。

3.手術入路選擇：不同PCM可累及不同顱底區(qū)域，某一手術入路也只能暴露特定顱底區(qū)域，沒有任何一種術式適用于所有的PCM。合適的手術入路應能保證最佳顯露和最大程度的腫瘤切除，并盡量減少手術并發(fā)癥。緩解腦干受壓及保留重要血管和神經功能應作為PCM手術的首要目標，并盡可能離斷腫瘤基底，而腫瘤全切除應處于其次[8]。本組病例主要根據PCM起源的分區(qū)(A和B區(qū)為主)及其擴展到的分區(qū)(E區(qū)為主)確定手術策略。PCM位于A區(qū)或A+E區(qū)，可經顳下或乙狀竇前入路切除。位于A+B區(qū)者可選擇顳下、乙狀竇前或乙狀竇后入路；若腫瘤主體位于斜坡，不宜選擇乙狀竇后入路。受顱底解剖結構限制，即使磨除巖尖，顳下入路對內聽道以下的腫瘤依然暴露不充分，因此腫瘤下極低于內聽道者不宜顳下入路。PCM起源于A+B區(qū)并擴展至E區(qū)，可選乙狀竇前(圖1)或改良幕上下聯(lián)合入路。腫瘤明顯累及中顱窩或海綿竇，可聯(lián)合眶顴入路以擴大顯露。A+B+C區(qū)的PCM，乙狀竇前入路常顯露不足，可聯(lián)合遠外側入路切除；A+B+D區(qū)的PCM，乙狀竇后入路一般可滿足手術要求；PCM主體位于B+C區(qū)宜采用遠外側入路，并可根據術中情況決定是否擴大開顱范圍或聯(lián)合乙狀竇后入路切除。復雜PCM應聯(lián)合入路或者分期切除，以達到滿意的效果。

4.新分型的應用與評估：從本組病例看，絕大部分PCM起源于A和/或B區(qū)，并常累及E、D和C區(qū)。鑒于不同入路暴露的顱底范圍不同，當PCM侵犯多個分區(qū)時，需評估所選入路能否充分顯露腫瘤。隨著侵犯顱底區(qū)域數(shù)目的增加，手術全切率和滿意率均隨之下降。對PCM而言，手術策略過于積極可能導致更高的致殘率和致死率[2, 3, 7～11]；若腫瘤明顯侵犯海綿竇或與腦干粘連緊密，可以接受次全切除或大部分切除以保證術后生活質量。與文獻比較[1～4]，本組66例PCM經過審慎的評估和手術，全切率雖無明顯提升，但死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率均有明顯下降。因此，對PCM進行半定量分析和歸類，便于選擇合適的手術入路，提高手術效果；基于此方法對PCM進行分型，也使不同病例和手術入路具備了可比性。

綜上所述，本研究：①重新定義了巖斜區(qū)和PCM，并對腫瘤侵襲范圍進行半定量分析，提供了一種簡便實用的腫瘤分型和術前評估方法；②本分型可根據腫瘤侵犯顱底范圍和不同入路的特點，規(guī)范手術入路的選擇；③對于具有相同顱底侵犯區(qū)域的PCM而言，本方法為不同的手術入路提供了可比性；④將累及4和5個顱底分區(qū)的PCM定義為復雜PCM，建議聯(lián)合手術或分期手術，以達到滿意切除并降低手術風險。

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2Ichimura S, Kawase T, Onozuka S, et al. Four subtypes of petroclival meningiomas: differences in symptoms and operative findings using the anterior transpetrosal approach [J]. Acta Neurochir (Wien), 2008, 150(7): 637-645.

3Samii M, Tatagiba M, Carvalho GA. Resection of large petroclival meningiomas by the simple retrosigmoid route [J]. J Clin Neurosci, 1999, 6(1): 27-30.

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Semi-quantitativeanalysisofskullbaseinvasionandselectionofsurgicalapproachesofpetroclivalmeningiomas:areportof66cases

QIUBo,TAOJun,OUShaowu,WANGYong,GUOZongze,WANGYunjie

DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001, China

ObjectiveThe tumor extension of petroclival meningiomas (PCMs) was discussed by semi-quantitative analysis to choose and evaluate the outcomes.MethodsClinical data of 66 cases of PCMs were collected and analyzed retrospectively. According to neuroimaging evaluation, skull base related to tumors was divided into 5 regions semi-quantitatively: upper, middle and lower petroclival regions (region A, B and C, respectively), cerebellopontine angle region (region D) and parasellar and cavernous sinus region (region E). According to different degrees of skull base invasion, the corresponding surgical approaches were chosen, including the subtemporal (11 cases), retrosigmoid (15 cases), presigmoid (32 cases), combined retrosigmoid and far-lateral (2 cases), supra-infratentorial (4 cases) and extended middle cranial fossa (2 cases) approaches.ResultsPre-operative MRI indicating that region A, B and C were the most commonly involved (97.0%, 75.8% and 59.1%, respectively). Single region involvement occurred in only 7.6% of the cases, whereas most PCMs tended to invade two or more regions. Gross total resection was achieved in 29 cases, near total resection in 27 cases and subtotal resection in 10 cases. After a mean follow-up period of 32.21 months for 40 patients, obvious cranial nerve deficits existed in 7 cases, and recurrence occurred in 8 cases.ConclusionSemi-quantitative analysis of skull base tumor invasion can help to classify PCMs conveniently, thereby selecting the appropriate surgical approaches. With careful pre-operative evaluation, a cautiously selected approach would improve the prognosis.

Invasion; Meningioma; Petrous bone; Clivus; Skull base

1671-2897(2016)15-021-04

R 739.45

A

遼寧省自然科學基金資助項目(2013021075)；中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院科研基金資助項目(fsfh1304)

仇波，副教授、副主任醫(yī)師，E-mail: fhxue2002@ yahoo.com

*通訊作者：王運杰，教授、主任醫(yī)師，E-mail: wyj024@ vip.sina.com

2014-07-19；

2014-11-03)