申 虎 潘小平

(內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市人民醫(yī)院，烏海市 016000)

經(jīng)支氣管動脈灌注化療聯(lián)合栓塞術(shù)治療中晚期肺癌的臨床觀察

申 虎 潘小平*

(內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市人民醫(yī)院，烏海市 016000)

目的 探討含鉑方案支氣管動脈灌注化療聯(lián)合栓塞術(shù)治療中晚期肺癌的療效及安全性。方法 38例經(jīng)病理證實的中晚期肺癌患者，給予選擇性支氣管動脈插管，應(yīng)用含鉑方案進(jìn)行灌注化療聯(lián)合栓塞術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查胸部CT評估療效。結(jié)果 38例患者共行支氣管動脈灌注化療栓塞術(shù)59例次，其中完全緩解2例，部分緩解及穩(wěn)定34例，進(jìn)展2例，總有效率為94.7%(36/38)，術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 采用含鉑方案進(jìn)行支氣管動脈灌注化療聯(lián)合栓塞術(shù)可有效控制中晚期肺癌病情進(jìn)展，具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)點，值得進(jìn)一步推廣。

肺癌；鉑；支氣管動脈；化療；栓塞

肺癌是我國發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一[1]，約四分之三的患者就診時已為中晚期，失去了手術(shù)切除的機(jī)會，而傳統(tǒng)的化療、放療對中晚期肺癌的治療效果有限。目前以三代細(xì)胞毒藥物為主的含鉑兩藥方案，是臨床推薦的治療中晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)一線標(biāo)準(zhǔn)化療方案[2]，但患者仍需面臨全身用藥導(dǎo)致骨髓抑制為主的不良反應(yīng)。對失去手術(shù)機(jī)會的肺癌患者，介入治療也是行之有效的治療手段之一[3]。我們選用含鉑兩藥方案，進(jìn)行支氣管動脈灌注化療聯(lián)合栓塞治療，在中晚期肺癌患者的治療中取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年11月至2015年2月在我院行支氣管動脈灌注化療聯(lián)合栓塞治療的38例中晚期肺癌患者為研究對象，其中男25例，女13例，年齡26～89歲，中位年齡67.7歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)病理證實為NSCLC，其中鱗癌9例，腺癌11例，未分化癌9例，未定型9例。

1.2 儀器及設(shè)備 使用GE Innova 2100全數(shù)字血管造影系統(tǒng)。造影導(dǎo)管選用強(qiáng)生公司普通5F Cobra管，超選擇支氣管動脈時選用泰爾茂公司2.7F Progreat微導(dǎo)管。栓塞劑使用美國Cook公司的聚乙烯醇微粒(PVA)或明膠海綿顆粒。對比劑采用拜耳公司的非離子型造影劑碘普羅胺(370 mg/mL或300 mg/mL)。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①所有患者術(shù)前均行血尿常規(guī)、凝血功能、感染篩查、心電圖、肝腎功能、胸部CT等檢查；②常規(guī)備齊必要的搶救器材和急救藥物。

1.3.2 化療方案 鱗癌選用長春瑞濱30 mg+卡鉑200～400 mg/順鉑40～60 mg；腺癌及其他類型選用依托泊苷200～300 mg/多西他賽80～100 mg+卡鉑200～400 mg/順鉑40～80 mg。

1.3.3 手術(shù)方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈插管，引入5F Cobra導(dǎo)管并選擇插入患側(cè)支氣管動脈，造影證實，必要時選用微導(dǎo)管超選擇支氣管動脈。經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入地塞米松5 mg，將選用的化療藥物用生理鹽水100 mL或5%葡萄糖100 mL稀釋后緩慢灌注，灌注時間一般不少于15 min，其中用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管2～3次。術(shù)中常規(guī)給予持續(xù)性低流量(3.0 l/min)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，靜脈給予托烷司瓊5 mg等鎮(zhèn)吐藥物。

1.3.4 術(shù)后處理 ①密切監(jiān)測生命體征和觀察病情變化；②穿刺側(cè)肢體加壓包扎并制動24 h，每小時觀察1次足背動脈搏動；③根據(jù)病情酌情預(yù)防性使用抗生素。

1.4 療效評價 對治療效果的評價主要依據(jù)術(shù)前1周內(nèi)CT和術(shù)后1個月CT圖像的比較，依據(jù)國際衛(wèi)生組織(WHO)實體瘤統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)判定[4]。完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，影像學(xué)上不顯示腫瘤或僅有條索狀影；部分緩解(PR)：腫瘤縮小50%以上；穩(wěn)定(SD)：腫瘤比治療前減少小于50%或增大未超過25%；疾病進(jìn)展(PD)：腫瘤比治療前增大超過25%或出現(xiàn)新發(fā)病灶。不良反應(yīng)按照WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)(0～Ⅳ度)評價。

2 結(jié) 果

2.1 療效評價 本組38例患者，共行支氣管動脈灌注化療栓塞術(shù)59例次，人均1.55例次。按照WHO實體瘤評價標(biāo)準(zhǔn)判定：CR 2例，PR及SD 34例，PD 2例，總體有效率(CR+PR+SD)為94.7%(36/38)。

2.2 安全性評價 59例次支氣管動脈插管均成功，成功率100%。治療過程中通過微導(dǎo)管超選均順利找出腫瘤供血動脈，未出現(xiàn)脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咧谐霈F(xiàn)背部皮膚損傷1例，術(shù)后3 d內(nèi)Ⅰ度胃腸道反應(yīng)9例，Ⅰ度骨髓抑制5例，均經(jīng)對癥處理后緩解。

3 討 論

介入治療因其操作簡單、局部療效好、不良反應(yīng)小、可重復(fù)性好等特點，已成為中晚期肺癌非手術(shù)治療的重要方法，并已廣泛應(yīng)用于臨床[5]。其中支氣管動脈灌注化療栓塞術(shù)(BACE)和支氣管動脈灌注術(shù)(BAI)是兩種主要的介入治療方法[6]。有研究認(rèn)為，BACE的療效要優(yōu)于BAI，更利于延長患者的生存時間，并且和單純的支氣管動脈灌注化療出現(xiàn)并發(fā)癥比較無明顯增加[7]。本組病例均采用支氣管動脈灌注化療聯(lián)合栓塞的方法，效果滿意，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

經(jīng)支氣管動脈灌注化療聯(lián)合栓塞術(shù)在肺癌治療中已得到普遍應(yīng)用，與傳統(tǒng)靜脈化療相比，具有局部藥物濃度高、副作用小、效果明顯等優(yōu)勢[8]。我們選用較小的PVA微粒(100～300 μm)作為栓塞劑，使其選擇性的進(jìn)入瘤體內(nèi)，閉塞腫瘤血管，并可進(jìn)入肺組織的毛細(xì)血管床，達(dá)到支氣管動脈和肺動脈雙重栓塞的目的。栓塞導(dǎo)致腫瘤血管內(nèi)血流減慢或無血流，提高了抗癌藥物在腫瘤內(nèi)的滯留時間，也進(jìn)一步提高了治療效果。在操作過程中切忌過分栓塞，否則栓塞物質(zhì)可能返流入脊髓支內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重后果[9]。

肖湘生等[10]研究證實，肺動脈在肺癌中普遍狹窄或者閉塞，極少形成腫瘤血管。經(jīng)支氣管動脈灌注化療及栓塞也可作為中晚期肺癌的主要治療方法。但支氣管動脈解剖變異較多，且有時存在與脊髓動脈吻合和食管中段供血動脈吻合，栓塞或化療藥物可能導(dǎo)致截癱或食管壞死。因而熟悉支氣管動脈解剖對于提高介入療效、減少并發(fā)癥至關(guān)重要。支氣管動脈開口位置通常在T4～T9之間，但約90%集中在T5～T6平面的胸主動脈段，且多位于同側(cè)的側(cè)壁及前壁，因此插管時應(yīng)首先尋找此處。肺癌病灶也有一部分由支氣管動脈以外的血管供血，支氣管動脈造影未發(fā)現(xiàn)腫瘤血供，則要考慮到其他動脈供血，包括內(nèi)乳動脈和鎖骨下動脈，如果腫瘤侵犯胸壁而肋間動脈也可參與供血。本組38例全部由支氣管動脈供血，且多位于T5～T6平面，與文獻(xiàn)報道一致[11]。術(shù)者尋找支氣管動脈開口的經(jīng)驗是，在氣管分叉上下約1 cm內(nèi)降主動脈前壁尋找。

治療過程中及術(shù)后患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有局部發(fā)熱、疼痛、胸悶等，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致脊髓和食管的損傷，發(fā)生截癱、食管-氣管瘺等。因此，支氣管動脈灌注及栓塞治療對操作的要求較高。本組患者無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，筆者有如下體會：①灌注化療藥物的濃度不宜過高，單藥溶解或稀釋的生理鹽水不應(yīng)少于50 mL；推注速度宜慢，時間不應(yīng)少于15 min，推注過程中隨時觀察患者反應(yīng)。②使用非離子對比劑，并適當(dāng)稀釋，以減少高滲透壓損傷脊髓的可能，同時也大大減少致使脊髓根動脈痙攣或阻塞而引起的脊髓缺血的可能性。③閱讀支氣管動脈造影要仔細(xì)分辨有無分支，必要時用微導(dǎo)管超選支氣管動脈腫瘤供血支，避免栓塞脊髓動脈等非靶器官動脈。④插管及超選時操作盡量輕柔，還可經(jīng)導(dǎo)管注入少量利多卡因，避免引起靶血管痙攣、狹窄而無法完成治療[12]。筆者按上述操作要求，治療過程中患者反應(yīng)輕微。隨著微導(dǎo)管的應(yīng)用，使腫瘤供血動脈超選擇性插管的成功率大大提高，也為支氣管動脈栓塞治療提供了參考。明膠海綿是臨時栓塞劑，栓塞時間2周左右，通常根據(jù)需要制備成0.5～1.0 mm的微粒，再通后便于再次動脈灌注和栓塞治療。

綜上所述，含鉑兩藥方案已成為中晚期肺癌化療的一線標(biāo)準(zhǔn)方案。肺癌含鉑兩藥方案經(jīng)支氣管動脈灌注化療，已成為繼手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療之后的新的治療手段。整合上述多種手段對患者進(jìn)行綜合治療是我們即將開展的工作，期待能為肺癌患者帶來福音。

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申虎(1980～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：介入放射學(xué)。

R 734.2

B

1673-6575(2016)01-0088-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.31

2015-11-17

2016-01-13)

*通訊作者