黃永興 張永銘 廖志光

(廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院，佛山市 528247)

“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板外固定治療肱骨粉碎性骨折

黃永興 張永銘 廖志光

(廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院，佛山市 528247)

目的 探討“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板外固定治療肱骨粉碎性骨折的臨床效果。方法 選取難以手術(shù)內(nèi)固定的肱骨嚴(yán)重粉碎性骨折患者36例，采用閉合手法復(fù)位，仰臥外展位“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板外固定治療。結(jié)果 隨訪時(shí)間6～44個(gè)月，36例患者骨折全部愈合，平均骨折愈合時(shí)間5周。治療效果：優(yōu)18例，良14例，可4例，患肢功能恢復(fù)總體滿意。結(jié)論 “T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板+紙壓墊外固定治療肱骨粉碎性骨折具有骨折愈合快、療效確切、優(yōu)良率高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，不失為一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的治療方法。

骨折；肱骨粉碎性骨折；尺骨鷹嘴牽引；外固定

臨床上大多數(shù)肱骨骨折都可以通過手法復(fù)位小夾板外固定，或者手術(shù)內(nèi)固定治療而取得良好的效果。但是對(duì)于部分嚴(yán)重粉碎的肱骨骨折，單純使用石膏或者小夾板外固定無法滿足治療要求，同時(shí)又難以選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方式進(jìn)行固定，因此我們選擇“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板+紙壓墊外固定進(jìn)行治療，經(jīng)過隨訪，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例，為2008年至2014年期間在我院住院患者，其中男22例，女14例，年齡7～78歲，平均38歲；左側(cè)骨折15例，右側(cè)骨折21例；受傷原因：交通事故傷18例，跌傷12例，其他損傷6例；其中肱骨髁間粉碎性骨折18例，肱骨干粉碎性骨折5例，肱骨近端粉碎性骨折13例。肱骨髁間粉碎性骨折中，伸直型15例、屈曲型3例、尺偏型13例、橈偏型5例；肱骨近端粉碎性骨折中，Neer分型三部分骨折9例，四部分骨折4例。合并橈神經(jīng)損傷3例，均為肱骨干粉碎性骨折所導(dǎo)致。36例均為閉合性骨折，多數(shù)病例為經(jīng)過手法整復(fù)小夾板外固定治療效果不理想而更改采用此方法。大多數(shù)病例患肢腫脹嚴(yán)重，并伴有皮膚張力性水泡。

1.2 治療方法 絕大多數(shù)病例采用局麻，少數(shù)兒童采取氯胺酮全麻。患者仰臥位，患肢外展，先行患肢前臂皮膚牽引，對(duì)于腫脹不是很明顯的患者可以先在手提X光機(jī)透視下行手法整復(fù)，糾正過多的重疊移位和側(cè)方移位，再行尺骨鷹嘴牽引。牽引的進(jìn)釘部位在尺骨鷹嘴尖端以遠(yuǎn)1.5 cm的尺骨脊稍偏橈側(cè)處，先用直徑2～2.5 mm克氏針開孔，方向朝向尺骨冠狀突， 與肱骨縱軸平行，鉆透尺骨掌側(cè)骨皮質(zhì)后退出克氏針，攻絲后擰入“T”形螺釘，兒童選擇小直徑螺釘，成年人選用大直徑螺釘，釘頭剛好和尺骨冠突處平齊即可。牽引繩直接綁于釘尾，上肢置于自制的上臂外展固定架上，水平牽引，負(fù)重2～4 kg(約體重的10%左右)。肘關(guān)節(jié)屈曲位，前臂中立位，前臂懸吊皮膚牽引，前臂皮牽重量以不將患肘吊離床面、能維持在屈肘90度為宜。牽引48～72 h后行床邊X線片檢查或者手提X光機(jī)透視了解骨折復(fù)位情況，根據(jù)具體情況再作相應(yīng)調(diào)整外展?fàn)恳嵌燃盃恳亓?。若骨折端有殘余的?cè)方移位，可再次手法復(fù)位，結(jié)合小夾板加紙壓墊外固定。同時(shí)指導(dǎo)患者在牽引下進(jìn)行握拳和肘腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉。

1.3 術(shù)后處置 在患肢皮膚條件允許的情況下，給予骨折處外敷傷科接骨膏，12歲以上兒童及成年人配合內(nèi)服傷科接骨片，4片/次，3次/d，2周為1個(gè)療程。牽引時(shí)間最短18 d，最長(zhǎng)28 d，平均24 d。拆除牽引后繼續(xù)維持小夾板外固定1～2周。拍片檢查提示骨折臨床愈合后解除小夾板外固定，循序漸進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)，骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位，臨床及X線檢查顯示骨折愈合良好，肩、肘關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)；良，骨折達(dá)到功能復(fù)位，臨床及X線檢查顯示骨折愈合，肩、肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)輕度受限，但不影響日常生活；可，骨折對(duì)位對(duì)線欠佳，臨床及X線檢查顯示骨折愈合或有遲緩愈合現(xiàn)象，肩、肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限，影響日常生活；差，骨折對(duì)位對(duì)線差，臨床及X線檢查顯示骨折遲緩愈合或不愈合，肩、肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)明顯受限，日常生活不能自理。

2 結(jié) 果

36例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～44個(gè)月；患者骨折全部愈合，愈合時(shí)間3～8周，平均愈合時(shí)間5周。36例中優(yōu)18例，良14例，可4例?；贾δ芑謴?fù)總體滿意，有3例出現(xiàn)肘內(nèi)翻，內(nèi)翻角約10度左右，無需進(jìn)行矯形手術(shù)；2例合并橈神經(jīng)損傷者，經(jīng)治療6個(gè)月后基本恢復(fù)正常，1例橈神經(jīng)損傷者遺留有左腕部輕度背伸無力，不影響日常生活。

3 討 論

對(duì)于肱骨粉碎性骨折，國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多主張行手術(shù)切開復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療，但是其療效優(yōu)良率不理想，骨折不愈合率較高，尚天裕[2]采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療肱骨粉碎性骨折，特別對(duì)于那些粉碎比較嚴(yán)重的肱骨骨折，內(nèi)固定難度大，內(nèi)固定的選擇上比較棘手，無論是重建鋼板、克氏針張力帶、髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定方法都會(huì)給骨折造成很大的額外創(chuàng)傷，由于骨膜的剝離造成骨骼營(yíng)養(yǎng)血管的損傷，妨礙骨折端的正常愈合，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定又不符合骨折的力學(xué)原理，使骨折端得不到生理應(yīng)力的刺激。手術(shù)造成關(guān)節(jié)囊及周圍組織的損傷，影響了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增加了骨折并發(fā)癥發(fā)生的可能[3，4]，特別是對(duì)于Neer分型。肱骨近端三部分骨折、四部分骨折多發(fā)生于老年患者，常伴有骨質(zhì)疏松，手術(shù)治療難度極大，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療發(fā)生肱骨頭缺血性壞死率高達(dá)13%～34%[5，6]，西方學(xué)者多采取人工肱骨頭置換術(shù)治療，普通患者較難接受，并且肱骨骨折手術(shù)治療大多需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定，額外增加了患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。我們采取“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板+紙壓墊外固定所組成的局部外固定力學(xué)系統(tǒng)，為骨折愈合提供了相對(duì)穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，尺骨鷹嘴牽引不但能起到固定的作用，而且能起到復(fù)位的作用，同時(shí)能早期進(jìn)行腕、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。因?yàn)橛泄趋莱掷m(xù)的牽引力，適當(dāng)活動(dòng)肩、肘關(guān)節(jié)也不會(huì)造成骨折的移位。在這種狀態(tài)下骨折愈合的速度、質(zhì)量均較內(nèi)固定好[7]。這種方法避免了手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定所帶來的瘢痕粘連導(dǎo)致肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)以及需二次手術(shù)等各種不利影響。尺骨鷹嘴牽引能改善患肢血液循環(huán)、加速腫脹消退、減輕軟組織腫脹和血腫壓迫以及骨折斷端對(duì)血管的刺激與壓迫，有效地防止缺血性肌攣縮并發(fā)癥的發(fā)生。通過臨床觀察表明，這種療法可以為患肢進(jìn)行早期功能鍛煉提供一個(gè)可靠的力學(xué)環(huán)境[8]。

肱骨粉碎性骨折，因骨折完全移位，初期腫脹嚴(yán)重，手法整復(fù)困難，不易達(dá)到良好復(fù)位，勉強(qiáng)手法復(fù)位可加重軟組織損傷而造成神經(jīng)、血管損傷及Volkmann攣縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，或即使初期達(dá)到良好的復(fù)位，也常常在隨后外固定過程中由于軟組織鉸鏈的破壞和前臂重力的作用使骨折端再次移位，尺骨鷹嘴及前臂懸吊牽引有利于患肢初期腫脹的消退，通過調(diào)整牽引力線、重量以及小夾板、紙壓墊，能使粉碎性骨折的復(fù)位變得容易。我們觀察到，在維持尺骨鷹嘴牽引下，肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直10度范圍內(nèi)反復(fù)活動(dòng)后，肱骨骨折端粉碎分離的骨塊能逐漸自動(dòng)復(fù)位，這是利用小夾板紙壓墊的壓應(yīng)力和功能鍛煉時(shí)肌肉的內(nèi)在動(dòng)力相互作用逐步矯正骨折側(cè)向移位，從而使骨折獲得慢性復(fù)位，這既可減輕了急性復(fù)位的痛苦，又可以使骨折維持良好的對(duì)位。肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折后最常見的并發(fā)癥為肘內(nèi)翻畸形，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)生率在30%～59%。本組肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率較低，內(nèi)翻角度也較小，可以不用手術(shù)處理。在整個(gè)骨牽引+小夾板外固定過程中，由于持續(xù)保持上臂的外展位牽引，骨折遠(yuǎn)端不易尺偏 ，可有效地預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生[9]。通過臨床觀察，這種方法特別適用于骨折時(shí)間較久或者軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重張力性水泡，不能立即行手法整復(fù)或者整復(fù)后固定不穩(wěn)定的嚴(yán)重粉碎的肱骨骨折病例。

復(fù)位、固定、功能鍛煉、內(nèi)外用藥是中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的基本原則和措施，這些措施是一個(gè)有機(jī)的整體，相輔相成，相互影響，這在“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板外固定治療肱骨粉碎性骨折的過程中得到了充分的體現(xiàn)。在骨折愈合之前，骨折斷端的固定是相對(duì)的，正確合理的功能鍛煉，患側(cè)上臂肌肉的收縮和松弛作用，在肱骨骨折斷端之間產(chǎn)生一種生理性對(duì)向擠壓力量，可以保持肱骨骨折斷端持續(xù)接觸，緊密嵌插，產(chǎn)生壓電效應(yīng)，從而促進(jìn)骨折愈合和骨痂的塑形改造，對(duì)于波及肩、肘關(guān)節(jié)的肱骨粉碎性骨折，通過早期的功能鍛煉，促使關(guān)節(jié)面自身磨造，使骨折在活動(dòng)中愈合。待骨折愈合后，肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也較快較好，而且關(guān)節(jié)面平整光滑，有利于預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。治療過程中發(fā)現(xiàn)，骨折復(fù)位后是否達(dá)到解剖復(fù)位與肩、肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況不成正比，有些復(fù)位不很滿意，但功能優(yōu)良，有些X片顯示解剖復(fù)位，但是功能鍛煉不好，功能恢復(fù)不令人滿意。因此治療的關(guān)鍵在于早期功能鍛煉，使骨折在動(dòng)態(tài)下愈合。早期的功能鍛煉對(duì)于波及關(guān)節(jié)的肱骨粉碎性骨折的治療尤為重要。中草藥膏在骨折的治療中亦發(fā)揮良好的作用，傷科接骨膏由接骨草、刁了棒、通城虎等中草藥組成，具有活血化瘀、消腫止痛、續(xù)筋接骨的功效，可以促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，加快骨折的愈合。傷科接骨片是大連市中藥廠生產(chǎn)的骨傷科良藥，具有活血化瘀、消腫止痛、舒筋壯骨的功效。內(nèi)外用藥可以加速骨折的愈合，縮短療程。相對(duì)于其他尺骨鷹嘴牽引方法，“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引主要有以下特點(diǎn)：①牽引繩直接綁在螺釘釘尾，不用牽引弓，克服了牽引弓重力作用產(chǎn)生的負(fù)面影響；②“T”形螺釘牽引由于牽引釘孔在肘后，基本上不影響小夾板超肘關(guān)節(jié)固定；③便于牽引過程中施展手法矯正骨折移位，由于骨折遠(yuǎn)端沒有牽引弓及克氏針的影響，可以更好地進(jìn)行端提擠按、屈伸收展等正骨手法；④避免了穿針過程中損傷尺神經(jīng)的可能，不會(huì)壓迫皮膚引起針孔皮膚壞死。

總之，“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板+紙壓墊外固定治療肱骨粉碎性骨折具有骨折愈合快、功能恢復(fù)好、療效確切、優(yōu)良率高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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黃永興，男，研究方向：骨外科臨床。

R 683.413

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1673-6575(2016)05-0729-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.24

2016-07-17

2016-09-14)