趙和慶 王 虎 楊玉斌 宋增亮 張成峰

(山東省新泰市中醫(yī)院，新泰市 271200)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后嚴(yán)重出血的因素與預(yù)防治療體會

趙和慶 王 虎 楊玉斌 宋增亮 張成峰

(山東省新泰市中醫(yī)院，新泰市 271200)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后嚴(yán)重出血的原因與預(yù)防治療方法。方法 526例經(jīng)皮腎鏡碎石取石者中并發(fā)嚴(yán)重出血者14例，其中9例為手術(shù)后兩年內(nèi)發(fā)生，另外5例為手術(shù)兩年后發(fā)生。出血患者中有1例為孤立腎患者，1例為腎開放取石術(shù)后復(fù)發(fā)腎結(jié)石行PCNL手術(shù)后出血。結(jié)果 出血病例中9例經(jīng)引流管球囊壓迫或通道填塞止血治愈，4例行介入栓塞治愈，1例因患腎本身殘存腎功能少而選擇行腎切除術(shù)。結(jié)論 PCNL術(shù)后出血與手術(shù)者治療經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)因素有關(guān)，對于術(shù)后出血病人先予以引流管球囊壓迫或通道填塞止血治療，介入栓塞治療效果確切，是一種最有效的方法，臨床醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確分析出血原因并及時(shí)準(zhǔn)確地選擇介入栓塞時(shí)機(jī)。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；嚴(yán)重出血；因素預(yù)防

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是經(jīng)腰部建立皮腎通道并配合使用腔鏡碎石技術(shù)進(jìn)行碎石的一種微創(chuàng)技術(shù)，是用來治療輸尿管上段及腎臟復(fù)雜結(jié)石的常用手段，其創(chuàng)傷小、取石率高、恢復(fù)快等優(yōu)勢，在上尿路結(jié)石的治療中得到廣泛應(yīng)用，具有重要的作用[1]。近年來該技術(shù)已經(jīng)普及到基層醫(yī)院，但因該術(shù)式為閉合操作，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中出血為其嚴(yán)重并發(fā)癥，重者可造成腎切除甚至危及生命?，F(xiàn)將我院微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的相關(guān)因素及預(yù)防治療總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年9月至2016年2月，我院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管上段及腎臟復(fù)雜結(jié)石526例，其中男319例，女207例；平均(45.6±18.5)歲；腎結(jié)石412例，輸尿管上段結(jié)石114例，孤立腎6例，既往腎結(jié)石手術(shù)史9例；其中發(fā)生術(shù)中、術(shù)后大出血14例，12例為腎結(jié)石，2例為輸尿管上段結(jié)石；男9例，女5例；輕、中度腎積水11例，重度3例。患者術(shù)前腎功能正常。術(shù)前均行靜脈尿路造影及B超檢查，術(shù)中先行患腎放置輸尿管導(dǎo)管沖水形成人工腎積水，再利用B超定位引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺。見尿液流出后置入導(dǎo)絲，采用F16微通道或兩步法金屬同軸擴(kuò)張器擴(kuò)張到F24，建立經(jīng)皮腎取石通道。用WOLF F8/9.8輸尿管鏡或WOLF腎鏡，經(jīng)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)；碎石采用EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)。術(shù)畢置入F5或F6雙J管，通道保留F14腎造瘺管或F20硅膠引流管?；颊邘I造瘺管期間出血10例，患者在拔管后立即出現(xiàn)出血4例。其中9例為剛開展手術(shù)后兩年內(nèi)發(fā)生，另外5例為開展該手術(shù)后兩年后出現(xiàn)。F14微通道手術(shù)發(fā)生6例，F(xiàn)22標(biāo)準(zhǔn)通道8例。

1.2 術(shù)后出血的治療

1.2.1 腎造瘺管夾管壓迫止血或通道油紗填塞止血 本組帶腎造瘺管期間出血10例，均表現(xiàn)為術(shù)后1～5 d反復(fù)間斷出血，即常規(guī)予夾管12 h，調(diào)整牽拉固定腎造瘺管球囊壓迫止血；在拔管后立即出現(xiàn)出血4例，經(jīng)過通道油紗填塞并制動(dòng)平臥，配合應(yīng)用血凝酶、維生素K1等止血藥物，囑患者制動(dòng)，平臥休息，密切觀察尿管引流出血情況及血壓、心率等生命體征，動(dòng)態(tài)檢查血紅細(xì)胞數(shù)量及血紅蛋白含量，觀察腎造瘺管或尿管的血尿程度及尿管通暢程度，若再次出血可再予以重復(fù)以上處理。本組14例中通過該法處理，9例獲得成功，出血停止；轉(zhuǎn)行介入栓塞治療4例，腎切除1例。

1.2.2 介入栓塞治療 本組中帶腎造瘺管期間出血4例，患者反復(fù)發(fā)作的腎出血或一次性出血500 mL以上，使用局部壓迫止血效果差，血壓下降并出現(xiàn)休克癥狀，考慮有腎動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)脈瘤出血，分別于術(shù)后第5～7天予選擇性腎動(dòng)脈介入栓塞治療，術(shù)中證實(shí)動(dòng)脈瘤出血3例、動(dòng)靜脈瘺出血1例，均栓塞成功。

1.2.3 腎切除手術(shù) 本組1例患者術(shù)前結(jié)石較大，腎積水嚴(yán)重，術(shù)前行ECT檢查提示患腎功能受損嚴(yán)重。術(shù)后反復(fù)出血，因其腎盂擴(kuò)張明顯，患腎出血形成血凝塊壓迫，止血功能差，清除血凝塊并更換更粗的引流管壓迫止血無效，出血達(dá)1 000 mL以上，在術(shù)后第4天向患者介紹介入栓塞及腎切除治療，考慮患腎本身功能差，如介入治療腎內(nèi)血腫無法很好清除，患者同意后選擇腎切除治療。術(shù)中檢查在中盞穿刺點(diǎn)及對側(cè)腎實(shí)質(zhì)均有出血灶，腎盂內(nèi)積存大量血凝塊及少量殘余結(jié)石，腎蒂無出血，切除患腎后患者恢復(fù)順利，腎功能檢測正常，順利出院。

2 結(jié) 果

本組出血病例中，經(jīng)臥床觀察、以引流管球囊壓迫或通道填塞止血、應(yīng)用止血藥物及抗生素預(yù)防感染、選擇性腎動(dòng)脈介入栓塞治療止血等積極處理后，13例保腎成功，1例腎切除，無死亡病例。所有患者隨訪3個(gè)月～2年，腎功能均無異常。

3 討 論

PCNL創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石取凈率高，已成為尿石癥的重要治療手段之一。雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但仍有一些嚴(yán)重并發(fā)癥，其中術(shù)后出血是較兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，Srivastava等[2]報(bào)道為1.4%。而腎血管的假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺是引起遲發(fā)性出血的最為常見原因，保守治療通常難以控制，處理不當(dāng)或不及時(shí)都可能危及患者生命[3]。對于出血嚴(yán)重的患者，保守治療無效時(shí)，需果斷選擇時(shí)機(jī)行選擇性腎動(dòng)脈栓塞或腎臟切除，以保證生命安全。

3.1 出血原因分析 PCNL的第一步需在B超引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下準(zhǔn)確地穿刺入腎盞，進(jìn)一步擴(kuò)張建立皮腎通道，并且要求術(shù)者在取石過程中充分利用彈道碎石及超聲碎石等方法的特點(diǎn)，充分保護(hù)腎盂腎盞，手術(shù)過程中穿刺不夠精確、擴(kuò)張過深、對結(jié)石過度用力擊打或撬撥、過度的擺動(dòng)鏡體、強(qiáng)行突破較窄的盞頸口等均有可能引起術(shù)中或術(shù)后出血。我院526例經(jīng)皮腎鏡碎石取石者中9例為手術(shù)后兩年內(nèi)發(fā)生，另外5例為手術(shù)兩年后發(fā)生。為了預(yù)防因技術(shù)因素引起的術(shù)后出血，我們強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)穿刺，穿刺前患腎逆行插管，充分建立人工腎積水，使腎孟、腎盞黏膜與結(jié)石的間隙充分?jǐn)U張，術(shù)中反復(fù)B超檢查尋找合適的穿刺點(diǎn)，B超全程引導(dǎo)下經(jīng)過目標(biāo)盞穹窿部進(jìn)針，避免直接穿刺進(jìn)腎盂，保證皮腎通道距離最短，取石最方便，穿刺擴(kuò)張時(shí)遵循“寧淺勿深，見尿即止”的原則[4]，結(jié)石較小盡量選擇F16微通道，結(jié)石較大需要建立標(biāo)準(zhǔn)通道時(shí)應(yīng)用兩步法金屬同軸擴(kuò)張器擴(kuò)張至F24，這不僅明顯減少擴(kuò)張通道時(shí)間，而且明顯減少了筋膜擴(kuò)張器與通道撕擦次數(shù)及撕擦?xí)r間，從而減少了通道出血[5]?？紤]通道大小對腎血管損傷有不同程度影響，而F24是一個(gè)臨界值，手術(shù)盡量不選擇大于F24的通道[6]。碎石取石操作過程中，依據(jù)結(jié)石大小、硬度選擇合適的碎石方法，結(jié)石較大者我們常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)通道用超聲碎石，結(jié)石過硬，先選擇氣壓彈道將結(jié)石碎成大塊再配合超聲碎石能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。如果結(jié)石巨大或鑄型結(jié)石，多通道出血風(fēng)險(xiǎn)相對于單通道出血風(fēng)險(xiǎn)并不是成倍增長，提示對于單通道難以取凈的結(jié)石，應(yīng)選擇多通道取石，避免通過單通道強(qiáng)求取凈結(jié)石時(shí)可能出現(xiàn)的腎盞頸撕裂引起大出血[7]。

3.2 預(yù)防措施 近兩年我們借鑒莫乃新Gyrus等離子柱狀電極在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中通道止血的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[8]，通道內(nèi)如發(fā)現(xiàn)出血血管，改換甘露醇沖洗后并普通電極電凝止血，效果良好。手術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管，術(shù)后出血時(shí)調(diào)整造瘺管以減少出血。 除了以上的技術(shù)因素外，我們認(rèn)為病人個(gè)體差異與術(shù)后出血相關(guān)，14例出血患者中，其中有1例為孤立腎患者，1例腎開放手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)患者。孤立腎是指另一側(cè)腎功能喪失或缺如，患腎代償性血流量會明顯的增加，因此孤立腎的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更易出血。開放腎手術(shù)后患腎解剖結(jié)構(gòu)因第一次手術(shù)有所改變，并且腎組織會有瘢痕形成、異位血管再生等情況，增加了穿刺難度及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。對于以上兩類病人我們手術(shù)前會和病人溝通，讓病人做好介入栓塞治療的準(zhǔn)備，手術(shù)請最有臨床經(jīng)驗(yàn)的上級醫(yī)師主刀，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 術(shù)后出血的治療 本組PCNL術(shù)后出血中的10例患者為帶腎造瘺管期間出血，我們首先夾閉腎造瘺，并且調(diào)整牽拉固定腎造瘺管壓迫止血，腎盂內(nèi)出血形成血凝塊后也對出血部位形成壓力，可以起到止血作用。在拔管后立即出現(xiàn)出血4例，均為暗紅色血液，考慮為靜脈出血，因靜脈壓力較低，我們經(jīng)通道填塞油紗壓迫止血，出血后腎盂內(nèi)血凝塊導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓增加后有助于止血，同時(shí)靜脈滴注止血藥物并制動(dòng)平臥，密切觀察尿管引流出血情況及患者血壓、心率等生命體征，動(dòng)態(tài)間斷檢查血紅細(xì)胞數(shù)量及血紅蛋白含量，觀察腎造瘺管或尿管的血尿程度及尿管通暢程度，出血較多時(shí)輸血治療。本組14例通過該法處理，9例獲得成功。對于短時(shí)間反復(fù)出血或一次出血大于500 mL者，我們認(rèn)定為腎內(nèi)動(dòng)脈出血，患者易出現(xiàn)膀胱積血填塞癥狀及伴隨休克癥狀，這種單純填塞止血方法常難以奏效，有的可形成動(dòng)靜脈瘺而出血，或可形成假性動(dòng)脈瘤導(dǎo)致反復(fù)出血。這種情況下，應(yīng)及時(shí)輸血，防止或糾正病人休克狀態(tài)，及時(shí)果斷介入栓塞治療。文獻(xiàn)報(bào)道指出介入栓塞是控制嚴(yán)重出血的有效方法[9]。栓塞盡可能針對出血?jiǎng)用}的終末血管，以減少腎功能的損害。本組14例中行介入栓塞者4例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺1例、假性動(dòng)脈瘤形成3例，均栓塞成功。術(shù)后復(fù)查患者腎功能無明顯改變。選擇性腎動(dòng)脈介入栓塞手術(shù)治療效果確切，創(chuàng)傷小，能最大限度地保留腎功能[10]，是治療PCNL后嚴(yán)重出血的安全、有效的方法。

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趙和慶(1980～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿外科。

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1673-6575(2016)05-0755-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.36

2016-07-08

2016-09-05)