羅國雄　趙超飛　劉侃　馬明輝　武翀　姚遠(yuǎn)新　張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

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論著

雙側(cè)上尿路同時發(fā)生移行細(xì)胞癌11例報(bào)告

羅國雄1趙超飛1劉侃1馬明輝1武翀1姚遠(yuǎn)新1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

[摘要]目的：探討雙側(cè)上尿路同時發(fā)生移行細(xì)胞癌患者的診療措施。方法：收集了1994年7月～2014年12月收治11例雙側(cè)上尿路同時發(fā)生移行細(xì)胞癌患者的臨床資料，其中男1例，女10例。均有慢性腎功能不全、無痛性肉眼血尿，并經(jīng)影像學(xué)和輸尿管鏡等檢查確診。4例行后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)，1例行開放的腎輸尿管全長切除術(shù)，2例行開放的輸尿管全長切除術(shù)和腎造瘺術(shù)，4例患者拒絕手術(shù)僅行保守治療。結(jié)果：術(shù)后病理檢查均為移行細(xì)胞癌。隨訪11～ 113個月，平均37個月。隨訪期間6例死亡，1例術(shù)后發(fā)生膀胱腫瘤。結(jié)論：雙側(cè)上尿路同時發(fā)生移行細(xì)胞癌，根據(jù)腎功能情況可選擇行保腎手術(shù)或腎輸尿管切除術(shù)。保腎手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，以利早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和治療。

[關(guān)鍵詞]腎腫瘤；腎盂癌；輸尿管癌；腎輸尿管全長切除術(shù)

雙側(cè)上尿路同時發(fā)生移行細(xì)胞癌臨床罕見。早期診斷和個體化的有效治療措施對改善患者預(yù)后有重要意義。1994年7月～2014年12月，我們共收治雙側(cè)上尿路同時發(fā)生移行細(xì)胞癌患者11 例，根據(jù)患者的具體情況選擇不同的手術(shù)方法和保守治療。為了探討本病病因，提高其治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組11例，男1例，女10例，年齡48～76歲，平均66.1歲。9例患者以間歇無痛性全程肉眼血尿就診，1例以尿路刺激癥狀就診而不伴血尿，1例因高血壓高鉀血癥入院行腹部CT檢查而發(fā)現(xiàn)輸尿管病灶。4例伴慢性腎功能不全，2例患者有膀胱癌病史，2例有腎移植手術(shù)史，1例有雙腎結(jié)石病史，2例有高血壓病史5年，1例患者有糖尿病史?；颊?4 h尿量為900～3 700 ml，無少尿或無尿病例。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐為55.5～470.4 μmol/L，血紅蛋白110～150 g/L。3例行尿脫落細(xì)胞熒光原位雜交(FISH)檢查，2例陽性，1例陰性。8例患者行泌尿系B超檢查，其中6例明確有雙側(cè)占位性病變，1例顯示雙側(cè)腎盂輸尿管擴(kuò)張。6例患者行CT平掃檢查，均明確發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變。7例行MRU檢查，均明確占位性病變。5例患者行膀胱鏡檢查。2例行輸尿管鏡檢查并活檢確診。

確診：雙側(cè)輸尿管腫瘤4例，雙側(cè)腎盂癌2例，一側(cè)腎盂癌伴對側(cè)輸尿管癌4例，雙側(cè)輸尿管癌伴一側(cè)腎盂癌1例。

1.2治療方法

4例雙側(cè)輸尿管腫瘤的患者：其中2例患者為腎移植術(shù)后發(fā)生的雙側(cè)輸尿管腫瘤，采用后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)分次切除雙側(cè)腫瘤；1例之前在外院行左腎輸尿管全長切除術(shù)，右輸尿管腫瘤切除加斷端吻合術(shù)；1例患者拒絕手術(shù)，行超聲引導(dǎo)下右腎盂穿刺引流之后，僅行抗感染、糾正營養(yǎng)不良等對癥支持治療。

2例雙側(cè)腎盂癌的患者：1例行后腹腔鏡右腎輸尿管全長切除術(shù)，左輸尿管軟鏡探查后留置雙J管；1例患者拒絕手術(shù)，僅行抗感染、糾正營養(yǎng)不良等對癥支持治療。

4例一側(cè)腎盂癌伴對側(cè)輸尿管癌的患者：2例行開放左輸尿管全長切除，左腎造瘺，右腎盂腫瘤切除術(shù)；1例行開放左腎輸尿管全長切除術(shù)；另1例患者明確診斷后拒絕手術(shù)，僅行抗感染、糾正營養(yǎng)不良等對癥支持治療。

1例雙側(cè)輸尿管癌伴一側(cè)腎盂癌：行輸尿管鏡鏡檢明確診斷后拒絕手術(shù)治療。

2結(jié)果

11例患者術(shù)前影像證實(shí)有多部位同時發(fā)生腫瘤。7例患者術(shù)后病理檢查顯示雙側(cè)病變病理結(jié)果均一致，2例患者輸尿管鏡活檢病變病理結(jié)果均一致。2例患者膀胱鏡活檢病變病理結(jié)果一致，病理診斷均為移行細(xì)胞癌。隨訪11～ 113個月，平均37個月。隨訪期間6例死亡，1例術(shù)后發(fā)生膀胱腫瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)膀胱癌行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。7例手術(shù)患者中，3年生存率71.4%(5/7)，5年生存率57.1%(4/7)。未行手術(shù)的4例患者，3年生存率25%(1/4)，5年生存率25%(1/4)。6例死亡患者中有5例在確診后一年半內(nèi)死亡(83.3%，5/6)。

3討論

上尿路發(fā)生移行細(xì)胞癌在慢性腎功不全和終末期腎病的患者中相對多見，但雙側(cè)同時發(fā)生罕見[1]。已報(bào)道常見危險(xiǎn)因素包括濫用鎮(zhèn)痛藥、巴爾干地區(qū)地方性腎病、職業(yè)性致癌物質(zhì)暴露等等[2]。近來關(guān)于服用馬兜鈴酸成分藥物的患者中尿路腫瘤發(fā)生率明顯增多。Chen等[3]對中國臺灣地區(qū)155例上尿路腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析表明，長期服用含馬兜鈴酸的中成藥是發(fā)生上尿路腫瘤的一個重要的危險(xiǎn)因素，其中青年人和女性患者對馬兜鈴酸型上尿路腫瘤的易感性尤高，雙側(cè)同時發(fā)生上尿路腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也更高。常見的含馬兜鈴酸成分藥物，如中草藥以馬兜鈴、關(guān)木通等，中成藥有龍膽瀉肝丸、排石沖劑等。Navas等[4]對170例膀胱癌術(shù)后患者行長達(dá)13年的隨訪，膀胱癌根治性切除術(shù)后患者發(fā)生雙側(cè)上尿路腫瘤有著更高的風(fēng)險(xiǎn)，對于這一人群，對泌尿系進(jìn)行完善的檢查是非常必要的。Kang等[5]認(rèn)為終末期腎病和腎功能不全也與雙側(cè)上尿路腫瘤的發(fā)生相關(guān)。

間歇無痛性全程肉眼血尿是尿路上皮惡性腫瘤的主要臨床特征，本組11例患者中有9例以無痛性全程肉眼血尿就診。術(shù)前定位診斷主要依靠影像學(xué)及內(nèi)腔鏡檢查。B超一般顯示腎、輸尿管擴(kuò)張積水，對于梗阻性病變除非腫瘤較大，一般顯示不清，但能根據(jù)積水的部位及程度初步確定腫瘤部位、大小，提示進(jìn)一步檢查的必要性?？紤]到患者多存在腎功能不全 ，行靜脈尿路造影及增強(qiáng)CT 檢查不作為首選。逆行腎盂造影和MRU檢查常是明確雙側(cè)上尿路病變的最佳選擇，對明確病梗阻部位和病變性質(zhì)具有重要意義。FISH對血尿的定性診斷又具有一定的幫助，本組3例行FISH檢查，2 例陽性，1例陰性。

對于局限性上尿路移行細(xì)胞癌，原則上應(yīng)行根治性切除手術(shù)，將患腎、輸尿管全長加部分膀胱切除。但對于雙側(cè)同時發(fā)生的腫瘤，選擇治療方案時要個體化，充分考慮患者身體狀況、生活質(zhì)量等。據(jù)袁銘等[6]報(bào)道，如病情能夠耐受手術(shù)，采用保腎手術(shù)治療后不需行透析治療，多主張行保腎手術(shù)，以提高生活質(zhì)量，特別是應(yīng)盡可能行腔鏡手術(shù)，以期腫瘤復(fù)發(fā)后有再手術(shù)的機(jī)會。楊紹波等[7]和卜仁戈等[8]也持有相同觀點(diǎn)。對于因嚴(yán)重腎功能不全已行腎移植和血液透析治療的患者，可行雙側(cè)腎輸尿管全長切除術(shù)，在不明顯影響生活質(zhì)量的同時降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，本組2例腎移植術(shù)后的患者均采用了雙側(cè)腎輸尿管全長切除術(shù)。有學(xué)者主張對于由馬兜鈴酸引起的腎病或腎移植術(shù)后以及已發(fā)生尿路上皮腫瘤的患者，可以采取預(yù)防性腎輸尿管切除術(shù)[9]。Kao等[10]對腎移植術(shù)后上尿路移行胞癌的處理也持有相同觀點(diǎn)。Nakazawa等[11]報(bào)道1例男性患者在腎移植術(shù)后9年發(fā)生雙側(cè)上尿路腫瘤，行雙側(cè)腎輸尿管全長切除術(shù)后輔以吉西他濱加順鉑輔助化療，經(jīng)4年隨訪無復(fù)發(fā)跡象且移植腎臟功能良好。

Holm?ng等[2]報(bào)道瑞典全國936例上尿路腫瘤患者(其中同時發(fā)生雙側(cè)上尿路腫瘤患者15例)，對單側(cè)和同時雙側(cè)上尿路腫瘤患者進(jìn)行生存分析比較后，認(rèn)為兩者的預(yù)后沒有明顯的差異。治療方案的選擇時應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及患者要求，個體化制定。由于上尿路腫瘤具有較高的復(fù)發(fā)率和膀胱轉(zhuǎn)移率，必須定期檢測和隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和及時治療。

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Synchronous bilateral transitional cell carcinoma of the upper urinary tracts(report of 11 cases)

LuoGuoxiong1ZhaoChaofei1LiuKan1MaMinhui1WuChong1YaoYuanxin1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

AbstractObjective: To explore the diagnosis and treatment of the transitional cell carcinoma of synchronous bilateral upper urinary tracts. Methods: The clinical data of 11 cases with transitional cell carcinoma of synchronousbilateral upper urinary tracts were retrieved from July 1994 to December 2014, including one male and ten females. All of these 11 patients were with renal insufficiency and painless hematuria. The diagnosis was confirmed by examining ultrasound, retrograde pyelography, CT or MRU and ureteroscope. Retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy were performedfor4 patients and open nephroureterectomy for one. 2 cases were operated by open nephroureterectomy on one side and percutaneous nephrostomy on contralateral side. The rest rejected operation. Results: All of the results of the pathological examination weretransitional cell carcinoma. The mean follow-up for these patients was 37 months (range from11 to 113 months). Duringthe follow-up period,6 cases died and 1 casegenerated bladder tumor after operation. Conclusions: Partial nephrectomy or nephroureterectomy could be a priority choice for Synchronous bilateral transitional cell carcinoma according to renal function. Post-operative examination should be taken regularly for the one with partial nephrectomy.

Key wordskidney neoplasms; ureteralcarcinoma; renal pelvic carcinoma; nephroureterectomy

Corresponding author:Zhang Xu, xzahng@foxmail.com

[文章編號]2095-5146(2016)01-037-03

[中圖分類號]R737.11

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

收稿日期：2015-12-12

通信作者：張旭，xzhang@foxmail.com