雷振偉　陳建文　王翰鋒　唐露　巫勝攀　高宇　李新濤　陳路遙　張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京　2中國人民解放軍68208部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)

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論著

陰莖癌149例臨床分析

雷振偉1,2陳建文1王翰鋒1唐露1巫勝攀1高宇1李新濤1陳路遙1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京2中國人民解放軍68208部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)

[摘要]目的：探討陰莖癌的診斷與治療方法。方法：回顧性分析2000年1月～2014年12月收治149例陰莖癌患者的臨床資料。結(jié)果：149例中鱗狀細(xì)胞癌121例，乳頭狀瘤惡變13例，疣狀癌9例，Paget 病4例，惡性黑色素瘤2例。行陰莖部分切除術(shù)115例，陰莖全切加會陰部尿道造口術(shù)22例，腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)34例。129例患者定期隨訪 1～10年，1、2、5、10 年總體生存率分別為94.2%(121/129)、90.5%(116/129)、78.3%(101/129)、17.8%(23/129)。結(jié)論：外科手術(shù)是治療陰莖癌合理有效的方法，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響陰莖癌預(yù)后的重要因素。合理的選擇腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的時(shí)機(jī)，可改善預(yù)后并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]陰莖腫瘤；外科手術(shù)；淋巴結(jié)；預(yù)后

陰莖癌是一種比較少見的泌尿生殖系惡性腫瘤，不同的國家、民族、宗教信仰以及衛(wèi)生習(xí)慣，其發(fā)病率有明顯差異。陰莖癌曾是我國男性泌尿生殖系常見的腫瘤，隨著生活及醫(yī)療水平的提高，衛(wèi)生條件的改善，其發(fā)病率明顯降低，目前約占我國男性惡性腫瘤的1%以下。陰莖癌最常見的病理類型為鱗狀上皮細(xì)胞癌，其主要的治療方式為外科手術(shù)治療。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的時(shí)機(jī)選擇仍存爭議。我們對中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科2000年1月～2014年12月收治的149例陰莖癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者149例，年齡16～89歲，中位年齡53歲。40歲以下者20例(13.4%)，41～60歲者94例(63.1%)，60歲以上者35例(23.5%)。病程10 d～14年。包莖者34例，包皮過長者71例。57例曾作過包皮環(huán)切術(shù)，其中發(fā)病5年以內(nèi)手術(shù)者49例。有吸煙史者48例，12例曾有“尖銳濕疣”病史，9例患者曾有人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染史。臨床表現(xiàn)為陰莖頭硬結(jié)或菜花狀腫物122例，陰莖頭、冠狀溝、包皮潰瘍42例，包莖伴陰莖頭瘙癢刺痛29例，包皮口膿血性分泌物 14例。發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大者75例，其中雙側(cè)腫大者51例，單側(cè)24例。

1.2診斷方法

陰莖癌的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和病理檢查。腹股溝及盆腔淋巴結(jié)是否有腫大和轉(zhuǎn)移則依據(jù)B超、CT 和MRI等輔助檢查加以明確。本組患者行腹股溝淋巴結(jié)超聲檢查者139例，行盆腔 CT 檢查38例。胸片及胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移5例。

1.3手術(shù)方法

手術(shù)治療：149例患者行外科手術(shù)治療。術(shù)前均行抗感染、局部應(yīng)用高錳酸鉀或硼酸溶液浸泡治療。行腫瘤局部切除術(shù)+包皮環(huán)切術(shù)8例；陰莖部分切除術(shù)115例，34例在手術(shù)同期行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中單側(cè)清掃8例，雙側(cè)清掃26例；陰莖全切加會陰部尿道造口術(shù)22例；4例 Paget 病患者行病灶擴(kuò)大切除植皮術(shù)。所有手術(shù)患者均行腹股溝淋巴結(jié)活組織病理檢查，病理陽性39例。

輔助治療：輔助化學(xué)治療和放射治療27例。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理陽性者18例，腹股溝淋巴結(jié)陽性而未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)者4 例，腹股溝淋巴結(jié)和肺轉(zhuǎn)移者5例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病理類型

鱗狀細(xì)胞癌121例，其中 G1級68例，G2級36例，G3級17 例；乳頭狀瘤樣增生惡變13例；疣狀癌9例；Paget 病4例；惡性黑色素瘤2例 。

2.2TNM分期(2009年UICC分期)

Ta期9例，T1期49例，其中T1A28例，T1B21例； T2期81例；T3期10例。N065例，N124例，N247例，N313例。肺轉(zhuǎn)移5例。

2.3術(shù)后并發(fā)癥

尿道外口狹窄23例。淋巴結(jié)清掃術(shù)后皮瓣壞死7例，3例行植皮治療。切口感染9例。切口淋巴囊腫8例。淋巴漏21例。8例發(fā)生陰囊淋巴水腫及腹股溝區(qū)水腫。輕微下肢腫脹13例。34例行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者中，腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)與非腹腔鏡組比較，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為38.5%(5/13， 腹腔鏡組)和80.1%(17/21，非腹腔鏡組)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)。

2.4預(yù)后與隨訪

本組129例獲定期隨訪 1～10年，失訪率13.4%(20/149)。1 年、2 年、5 年、10 年生存率分別為 94.2%(121/129)、90.5%(116/129)、78.3%(101/129)、17.8%(23/129)。隨訪的129例患者中，腫瘤局部切除術(shù)+包皮環(huán)切術(shù)者8例，生存5年以上7例，生存率為87.5%；陰莖部分切除術(shù)者87例，生存5年以上63例，生存率為72.4%；陰莖全切除加尿道會陰部造口術(shù)者17例，生存5年以上9例，生存率為52.9%。獲得隨訪的129例患者中，行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)者5年生存率為87.5(21/24)，未行淋巴結(jié)清掃術(shù)者5年生存率為76.2%(80/105)，兩組5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.225)。隨訪期間17例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，中位時(shí)間6.4個(gè)月(1～11個(gè)月)。復(fù)發(fā)患者中5例未治療，7例行二次手術(shù)治療，5例接受挽救性放化療。17例復(fù)發(fā)患者隨訪期間均死亡，死于陰莖癌者14例，3例患者死于其他疾病。

3討論

陰莖癌平均發(fā)病年齡在我國約為50歲左右。本組患者中位年齡53歲，年齡最小者為16歲。本組資料顯示陰莖癌多發(fā)生在41～60歲年齡段，占63.1%。陰莖癌多發(fā)生于包莖或包皮過長者，嬰幼兒期行包皮環(huán)切術(shù)對此病有一定的預(yù)防作用[1]。本組患者中57例有包皮環(huán)切術(shù)病史，發(fā)病5年內(nèi)手術(shù)者49例(86.0%)，說明在成年期行包皮環(huán)切術(shù)并不能有效的預(yù)防本病的發(fā)生。陰莖癌發(fā)病還與HPV 16 型及18 型密切相關(guān)[2，3]。吸煙、陰莖皮疹、性伴侶數(shù)量與陰莖癌的發(fā)病可能也有一定的關(guān)系[1，4，5]。本組患者中，有HPV感染史者9例，尖銳濕疣病史者12例，術(shù)后病理為疣狀癌者9例。

陰莖癌的臨床表現(xiàn)主要為陰莖頭或包皮的單個(gè)或多個(gè)小硬結(jié)，呈紅斑、丘疹或膿瘡狀突起。隨著腫瘤的進(jìn)展，形成典型的菜花狀腫物，當(dāng)伴有感染時(shí)，其表面破潰、有膿血性分泌物并伴惡臭；也可表現(xiàn)為難治性潰瘍。本組患者表現(xiàn)為陰莖頭硬結(jié)或菜花狀腫物占77.2%，包皮、陰莖頭、冠狀溝處潰瘍占26.6%。

陰莖癌主要依靠活組織病理檢查明確診斷?；颊哐诱`就診的主要原因有早期病灶較小或不典型；因包莖或包皮過長未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；患者因害羞或缺乏衛(wèi)生知識未及時(shí)就診；初診醫(yī)師對陰莖癌認(rèn)識不足或活檢定位不準(zhǔn)確，取材遺漏，導(dǎo)致病理診斷有誤。本組有14例患者在發(fā)病早期被診斷為尖銳濕疣，21例患者行包皮術(shù)后陰莖頭潰瘍不愈合，16例患者外院病理結(jié)果“鱗狀上皮不典型增生”、“乳頭狀瘤增生伴過度角化”，后經(jīng)我院病理檢查證實(shí)為高分化鱗癌。因此對包莖、包皮口長期流膿的患者應(yīng)警惕陰莖癌的可能，應(yīng)及時(shí)行包皮環(huán)切術(shù)并檢查有無新生物并及時(shí)送病理檢查。對陰莖新生物高度懷疑陰莖癌者，病理活檢陰性不能完全排除陰莖癌的診斷，必要時(shí)應(yīng)行陰莖局部病變切除術(shù)并送冷凍切片檢查，以決定下一步治療方案。

陰莖癌患者的臨床病理分期對預(yù)后有直接的影響。本組患者Ta期9例，T1期49例，其中T1A28例，T1B21例，T2期81例，T3期10例，其5年生存率分別為100%(9/9)、92.3%(26/28)、85.6%(18/21)、81.5%(66/81)、60.0%(6/10)。陰莖癌在治療前應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的分期和分級，明確腫瘤的浸潤范圍及所屬淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。對于局限于包皮的早期腫瘤以及T1期以前的腫瘤，可選擇陰莖腫瘤局部切除術(shù)。分化良好且無淋巴血管侵犯的T1期腫瘤，可選擇陰莖腫瘤局部切除術(shù)。分化差的T1T2期腫瘤，推薦陰莖部分切除術(shù)。對T2期以上的患者考慮行陰莖全切除術(shù)加會陰尿道造口術(shù)。保留陰莖的治療方法包括包皮環(huán)切術(shù)、局部病變切除術(shù)、激光治療、放療等，但術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)密切隨訪。本組患者8例行局部病變切除術(shù)，2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后經(jīng)及時(shí)治療，效果滿意。Djajadiningrat等[6]報(bào)道對T1和T2期患者行陰莖腫瘤局部切除術(shù)，術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率明顯大于陰莖部分切除術(shù)，腫瘤5年特異性生存率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組行陰莖部分切除術(shù)115例，占72.8%，有3例陰莖殘端局部復(fù)發(fā)，其中2例為外院行陰莖部分切除術(shù)后切緣陽性患者，故行陰莖部分切除術(shù)時(shí)一定要行切緣冷凍切片檢查，保證切緣陰性。陰莖部分切除術(shù)對患者生活質(zhì)量有較大的影響。Romero等[7]的調(diào)查表明，殘留陰莖有滿意的勃起并完成性生活的患者大約占55.6%，但只有 33.6%的患者對自己的性生活感到滿意。Agrawal 等[8]研究報(bào)道了陰莖癌向近端浸潤的最大距離，病理分級為 1 級、2 級、3 級的浸潤距離分別為0.5、0.5、1.0 cm。他們認(rèn)為對G1和G2級患者切除腫瘤邊緣1.0 cm的陰莖組織，G3級切除腫瘤邊緣1.5 cm的陰莖組織即可保證切緣陰性，還可以使殘留陰莖的外觀和功能得到很好的保留。目前部分綜合醫(yī)院開展了術(shù)后殘留陰莖的整形手術(shù)[9]，提高了患者術(shù)后性生活的質(zhì)量。

陰莖癌預(yù)后另一個(gè)關(guān)鍵因素是淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)清掃術(shù)的時(shí)機(jī)。約50%患者就診時(shí)被發(fā)現(xiàn)有腹股溝淋巴結(jié)腫大，但大部分是由炎癥所致，并非腫瘤轉(zhuǎn)移。本組患者經(jīng)臨床檢查發(fā)現(xiàn)有腹股溝淋巴結(jié)腫大者75例，占47.5%，均行腹股溝腫大淋巴結(jié)活檢，證實(shí)由腫瘤轉(zhuǎn)移引起者占52%(39例)。Fraley 等[10]研究報(bào)道，對淋巴結(jié)活檢陽性的患者及時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，其 5 年生存率為 75%，而延期手術(shù)者為 8%。目前對無腹股溝淋巴結(jié)腫大的患者是否行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)仍有爭議。有研究顯示對陰莖癌患者在手術(shù)同期或4～6周內(nèi)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃，其預(yù)后效果要明顯好于出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大后二期手術(shù)的患者[11]。但有研究報(bào)道腹股溝淋巴結(jié)陰性的患者中有20%～25%存在微轉(zhuǎn)移灶，如果單純隨訪，其復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移病灶預(yù)后較差，但如果直接行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，又有約80%的患者接受了過度治療[12]，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)35%～85%[13]。目前有研究報(bào)道采用腹腔鏡行淋巴結(jié)清掃術(shù)可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率[14]。本組患者共有34例行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)13例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為80.1%(17/21，非腹腔鏡組)和38.5%(5/13，腹腔鏡組)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但仍需前瞻性、大樣本隨機(jī)對照研究加以明確。對陰莖癌伴腹股溝淋巴結(jié)腫大的患者，有研究顯示pN1、pN2、pN3陰莖癌患者經(jīng)治療后，其5年癌癥特異性生存率分別為80%、66%、37%，伴盆腔淋巴結(jié)累計(jì)者其5年生存率僅為10%[15]，本組pN1、pN2、pN3陰莖癌患者術(shù)后5年腫瘤特異性生存率分別為83.7%、77.1%、43.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相比，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.43)[15]。有研究報(bào)道，在腹股溝淋巴結(jié)觸診陽性患者中，發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性非常大，建議直接采用根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)[16]，對可疑患者可行超聲定位下細(xì)針穿刺活檢[17]，對單側(cè)或雙側(cè)固定的腹股溝淋巴結(jié)腫塊患者應(yīng)行新輔助化療+根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)[18]。本組獲得隨訪資料的129例患者中，腹股溝淋巴結(jié)腫大者61例，其中證實(shí)轉(zhuǎn)移者29例，未腫大者68例。腹股溝淋巴結(jié)未腫大者、腫大無轉(zhuǎn)移者、腫大轉(zhuǎn)移者其5年生存率分別為82.4%(56/68)、65.6%(21/32)、41.4%(12/29)，三組間兩兩行χ2檢驗(yàn)，P值均小于0.05。本組行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)者5年生存率為87.5(21/24)，未行淋巴結(jié)清掃術(shù)者5年生存率為76.2%(80/105)，兩組5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.225)。行淋巴結(jié)清掃術(shù)者均為病理證實(shí)有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，但其5年生存率與無轉(zhuǎn)移者無明顯差異，說明腹股溝淋巴節(jié)清掃術(shù)在一定程度上可以提高局部轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后。由此我們認(rèn)為對陰莖癌伴發(fā)明顯腫大腹股溝淋巴結(jié)患者應(yīng)積極的盡早實(shí)施腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。

對于伴髂、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的價(jià)值一直存有爭議?；颊哂忻黠@的盆腔轉(zhuǎn)移時(shí)，預(yù)后很差，5年生存率不足10%。Lughezzani等[19]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腹股溝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥3個(gè)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≥3 cm或有結(jié)外累及，發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)57.1%。本組患者有39例伴髂、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨訪截止時(shí)間點(diǎn)前全部死亡。由此我們認(rèn)為當(dāng)腹股溝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥3個(gè)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≥3 cm或有結(jié)外累及而髂淋巴結(jié)臨床或影像學(xué)檢查陰性的患者，建議行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，如果盆腔廣泛轉(zhuǎn)移，則不考慮行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。陰莖癌髂、腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見的有皮瓣壞死、切口感染、淋巴漏、下肢腫脹等。本組患者中有34例行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死7例，植皮治療3例，切口感染9例，切口淋巴囊腫8例，淋巴漏21例，8例發(fā)生陰囊淋巴水腫及腹股溝區(qū)水腫，輕微下肢腫脹13例。目前采用改良的淋巴結(jié)清掃術(shù)，使皮下脂肪的厚度保留增加，明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。 Kroon 等[20]對 140 例無腫大淋巴結(jié)的陰莖癌患者進(jìn)行了前哨淋巴結(jié)活檢，發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者31例，均行淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，對淋巴結(jié)陰性的患者進(jìn)行隨訪觀察，僅6 例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上研究，我們認(rèn)為對于無淋巴結(jié)腫大的患者，建議行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，若發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，再進(jìn)一步行淋巴結(jié)清掃術(shù)；對T1G2期以上的患者，無論伴或不伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大，建議行預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)；當(dāng)患者腹股溝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥3個(gè)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≥3 cm或有結(jié)外累及而髂淋巴結(jié)臨床或影像學(xué)檢查陰性的患者，建議行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，如果盆腔廣泛轉(zhuǎn)移，則不考慮行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

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Diagnosis and treatment of penile cancer: a report of 149 cases

LeiZhenwei1, 2ChenJianwen1WangHanfeng1TangLu1WuShengpan1GaoYu1LiXintao1ChenLuyao1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Chinese People's Liberation Army Sanitary Crops Unit No. 68208)

AbstractObjective: To investigate reasonable and effective diagnosis and treatment of penile cancer. Methods: The clinical data of 149 patients with penile cancer treated from January 2000 to December 2014 were analyzed retrospectively. Results: There were 121 cases of squamous cell carcinoma, 13 cases of malignant change of papilloma, 9 cases of verrucous carcinoma, 4 cases of Paget disease, and 2 cases of malignant melanoma. 115 cases received partial penectomy, 22 cases received total penectomy and perineal urethrostomy, and 34 cases received inguinal lymphadenectomy. 129 cases were regularly followed up for 1 to 15 years. The 1-, 2-, 5- and 10-year survival rate were 94.2% (121/129), 90.5% (116/129), 78.3% (101/129) and 17.8% (23/129) respectively. Conclusions: Partial penectomy is an appropriate and effective management for penile cancer. Lymph node metastasis is an important prognostic factor for penile cancer. We could significantly increase the survival rate of patients and reduce the complications by selecting reasonable inguinal lymphadenectomy timing.

Key wordspenile cancer; surgical procedure; lymph; prognosis

Corresponding author:Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

[文章編號]2095-5146(2016)01-044-05

[中圖分類號]R737.27

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

基金項(xiàng)目：國家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)(2012AA02101)

收稿日期：2015-12-03

通訊作者：張旭，xzhang@foxmail.com