廖文強(qiáng)（綜述），葛海燕（審校）

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸外科，上海 200120

快速康復(fù)外科在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

廖文強(qiáng)（綜述），葛海燕（審校）

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胃腸外科，上海 200120

本文闡述近年快速康復(fù)外科在胃腸外科中的應(yīng)用進(jìn)展。認(rèn)為快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于胃腸外科臨床是安全有效的，但具體臨床路徑還需大量研究進(jìn)一步規(guī)范化、?？苹?。

快速康復(fù)外科；胃腸外科；臨床路徑

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS；又稱enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麥外科醫(yī)師Kehlet[1]于2001年提出，是指由外科醫(yī)師、麻醉師、理療師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等組成多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后優(yōu)化各種傳統(tǒng)處理措施，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新理論、新技術(shù)與傳統(tǒng)治療、護(hù)理方法改進(jìn)組合，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)。目前，F(xiàn)TS理念已在許多國(guó)家應(yīng)用，顯著提高了術(shù)后康復(fù)速度，改善了手術(shù)患者預(yù)后，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者特別是胃腸外科的推崇，其安全性和有效性得到認(rèn)可[2-4]。本文對(duì)FTS在胃腸外科中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1　在胃腸外科中的應(yīng)用進(jìn)展

1.1術(shù)前

1.1.1術(shù)前健康教育

手術(shù)前，患者往往會(huì)對(duì)所患疾病的診斷和手術(shù)產(chǎn)生焦慮和恐懼，對(duì)疾病恢復(fù)信心不足，從而增加手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。充分的術(shù)前健康教育有利于患者緩解壓力、穩(wěn)定情緒，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)，促進(jìn)早日康復(fù)。健康教育內(nèi)容包括：疾病的介紹、手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方法、療效、手術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不適及處理方法、術(shù)后康復(fù)期鍛煉及方法、留置管道注意事項(xiàng)、強(qiáng)調(diào)術(shù)前術(shù)后肺功能訓(xùn)練和早期活動(dòng)的重要性與安全性等，以減輕患者情緒反應(yīng)，降低手術(shù)應(yīng)激，更好地配合手術(shù)治療，加速術(shù)后康復(fù)。

1.1.2術(shù)前飲食

傳統(tǒng)手術(shù)要求術(shù)前禁食12 h，禁水6 h；在實(shí)際應(yīng)用中，患者往往是手術(shù)前夜禁食水，接臺(tái)手術(shù)患者會(huì)有更長(zhǎng)的禁食水時(shí)間。長(zhǎng)期禁食水不僅會(huì)使人體處于饑渴狀態(tài)，引起脫水和電解質(zhì)紊亂，還會(huì)造成術(shù)后胰島素抵抗，加重應(yīng)激，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)[5]。ERAS指南2012年公布，擇期結(jié)直腸手術(shù)患者推薦麻醉前6 h禁固體食物，麻醉前2 h禁水，非糖尿病患者術(shù)前可口服含碳水化合物液體[6-7]。國(guó)外研究指出[8]，與傳統(tǒng)手術(shù)前夜禁食相比，沒有證據(jù)顯示縮短術(shù)前禁食時(shí)間會(huì)增加麻醉期間反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，反而能加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

1.1.3腸道準(zhǔn)備

早在20世紀(jì)上半葉，由于擇期結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后感染與吻合口瘺發(fā)生率較高，學(xué)者們開始研究術(shù)前腸道準(zhǔn)備。1959年Hirsh等[9]最早報(bào)道了結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)前72 h準(zhǔn)備方案，隨之出現(xiàn)的大量研究進(jìn)一步印證了腸道準(zhǔn)備的有效性并對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，并沿用至今。目前傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備包括機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（如硫酸鎂、聚乙二醇等口服洗腸液和灌腸等）和抗生素腸道準(zhǔn)備（口服不可吸收性抗生素如慶大霉素、鏈霉素或丁胺卡那霉素等）。然而隨著手術(shù)技巧的進(jìn)步、無(wú)菌觀念的加強(qiáng)、手術(shù)器械的發(fā)展，越來越多的學(xué)者開始對(duì)其提出質(zhì)疑，認(rèn)為腸道準(zhǔn)備會(huì)改變腸道黏膜形態(tài)，損害黏膜屏障并加重局部炎性反應(yīng)[10]。腸道準(zhǔn)備還會(huì)引起術(shù)中糞水溢出，進(jìn)而增加感染發(fā)生率。有調(diào)查[11]發(fā)現(xiàn)，腸道準(zhǔn)備給大部分患者帶來惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、肛門刺激感、頭暈及失眠等不適反應(yīng)，嚴(yán)重影響了患者術(shù)前精神狀態(tài)。最近的M eta分析[12]表明，術(shù)前腸道準(zhǔn)備組較術(shù)前未行腸道準(zhǔn)備組在術(shù)后吻合口瘺、感染的發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建議擇期結(jié)直腸手術(shù)前取消腸道準(zhǔn)備。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[13]對(duì)其分析后提出，該項(xiàng)分析未對(duì)開腹與腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行分組，腹腔鏡手術(shù)證據(jù)不足，建議對(duì)開腹結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前常規(guī)取消腸道準(zhǔn)備，而對(duì)于腹腔鏡手術(shù)術(shù)前是否需常規(guī)行腸道準(zhǔn)備尚存在爭(zhēng)議[14-15]。

1.2術(shù)中

1.2.1麻醉方案

傳統(tǒng)手術(shù)麻醉方式一般選用全靜脈麻醉。FTS理念建議在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑以及短效的阿片類藥物，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，聯(lián)合硬膜外麻醉等局麻技術(shù)不僅可有效止痛，還有利于保護(hù)肺功能、減少心血管負(fù)擔(dān)、減少術(shù)后腸麻痹、提供更有效的術(shù)后止痛[16]。有研究指出，硬膜外麻醉能顯著減少全身麻醉所需丙泊酚及瑞芬太尼的用量[17]，延長(zhǎng)肌松劑的作用時(shí)間、減少其使用次數(shù)、減少肌松殘余的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間[18]，從而縮短全麻蘇醒時(shí)間，且不增加術(shù)中知曉的發(fā)生率，還可以使下肢手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率下降30%[19]。

1.2.2手術(shù)方式

手術(shù)應(yīng)在精確把握手術(shù)適應(yīng)證的同時(shí)，精準(zhǔn)定位腫瘤大小及位置，遵循微創(chuàng)外科的理念，選擇盡可能小的切口、腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)等。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，與FTS理念的聯(lián)合應(yīng)用也日益矚目。國(guó)內(nèi)外研究[20-21]認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合FTS具有安全性和有效性。術(shù)中盡量操作輕柔，避免過度牽拉、擠壓可保留的組織，采用腔鏡下精確的銳性分離，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的鈍性分離，用可吸收的縫線作切口縫合，將顯著降低手術(shù)應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)及免疫功能障礙，減輕患者的疼痛。

1.2.3留置胃管

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)前留置胃管進(jìn)行胃腸減壓是腹部手術(shù)，尤其是胃腸手術(shù)的常規(guī)操作，術(shù)后等患者排氣后再拔除胃管，可降低術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐及吻合口瘺的發(fā)生率等。然而，F(xiàn)TS強(qiáng)調(diào)盡量避免不必要的胃管留置，胃管本身會(huì)刺激吞咽反射感受器，引起惡心、嘔吐，增加誤吸導(dǎo)致肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)口呼吸會(huì)導(dǎo)致口干、口渴、咽部疼痛感，進(jìn)而阻礙患者的咳嗽咳痰；限制患者早期下床活動(dòng)，延遲患者的進(jìn)食時(shí)間；另外，持續(xù)胃腸減壓導(dǎo)致大量消化液丟失，易引起患者術(shù)后水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)[22]。近期研究顯示，無(wú)論胃癌手術(shù)的切除范圍與消化道重建方式如何，留置胃管并沒有減少吻合口瘺、肺部并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)胃腸功能的早期恢復(fù)也沒有任何積極作用[23-24]。更有研究表明，腹部手術(shù)后6 h小腸即可恢復(fù)正常蠕動(dòng)，術(shù)后早期小腸內(nèi)液體就開始被重吸收，術(shù)后24 h胃蠕動(dòng)恢復(fù)正常[25]。因此，F(xiàn)TS術(shù)前不常規(guī)放置鼻胃管，除非術(shù)前有幽門梗阻、出血；如果術(shù)前放置鼻胃管，術(shù)后患者清醒后即可拔除。

1.2.4留置導(dǎo)尿管

術(shù)前留置導(dǎo)尿管是腹部手術(shù)等長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的常見操作，可使患者在術(shù)中膀胱保持空虛，有利于避免術(shù)中誤傷膀胱，對(duì)術(shù)中、術(shù)后血容量的判斷與補(bǔ)液治療提供依據(jù)。術(shù)后導(dǎo)尿管的留置時(shí)間越長(zhǎng)，引起泌尿系統(tǒng)的感染率就越高，這已是國(guó)內(nèi)外醫(yī)師的共識(shí)，但具體何時(shí)拔除，尚存在爭(zhēng)議。目前，臨床工作中常規(guī)先間斷夾閉導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱功能鍛煉，確認(rèn)患者膀胱功能恢復(fù)，自覺尿意后，夾閉尿管，待膀胱充盈時(shí)拔管[26]。但該做法尚缺乏明確、可靠的證據(jù)支持。近期國(guó)內(nèi)有研究表明[27]，胃癌患者術(shù)后24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管可減少尿路刺激癥的發(fā)生，且并不增加拔管后尿潴留的發(fā)生率，還可提高患者的舒適度，而舒適度與患者早期下床活動(dòng)的依從性呈正相關(guān)[28]。

1.2.5留置引流管

術(shù)后放置引流管是長(zhǎng)久以來的傳統(tǒng)，一般認(rèn)為可引流出殘留在腹腔內(nèi)的液體，防止繼發(fā)性感染，另外還為早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥提供直觀證據(jù)，如腹腔內(nèi)出血、吻合口瘺等。隨著現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，出血、吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率正在迅速降低。于是，國(guó)內(nèi)外外科醫(yī)師對(duì)引流管的必要性進(jìn)行了更深入的研究，發(fā)現(xiàn)在結(jié)直腸、胰腺等手術(shù)中，留置引流管并未減少術(shù)后吻合口瘺及出血等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至有所增加[29]；而且，留置腹腔引流管顯著增加患者的心理壓力與痛苦，增加切口感染的概率。即使有少數(shù)患者發(fā)生吻合口瘺，先進(jìn)的B超、CT引導(dǎo)下置管引流亦可進(jìn)行有效的保守治療，免除二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[30]。為了極少數(shù)患者可能的獲益而去增加大多數(shù)患者確定的痛苦與風(fēng)險(xiǎn)，顯然不符合FTS的理念。

1.3術(shù)后

1.3.1術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后有效的止痛是FTS的一個(gè)重要組成部分，它是患者早期下床活動(dòng)及早期經(jīng)口進(jìn)食的必要前提。目前最常采用的鎮(zhèn)痛方法是術(shù)后間斷使用阿片類藥物或非甾體類消炎藥，但此類藥物本身就會(huì)引起惡心、嘔吐等消化道癥狀，增加患者的不適。FTS手術(shù)中聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)后可持續(xù)硬膜外阻滯，既可緩解疼痛，又可阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，降低手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生。

1.3.2早期活動(dòng)

在高效的麻醉、微創(chuàng)的手術(shù)、有效的鎮(zhèn)痛、置管的減少、患者的配合等前提下，鼓勵(lì)患者麻醉清醒后即開始床上四肢活動(dòng)、翻身、咳嗽等，術(shù)后1 d坐起或下床站立，循序漸進(jìn)過渡至床邊行走，可以減少肌肉丟失、肺功能損害、深靜脈血栓形成等不良事件的發(fā)生，還可增強(qiáng)患者的自理能力、對(duì)疾病恢復(fù)的信心，有效加速患者的術(shù)后康復(fù)[31]。

1.3.3早期進(jìn)食

傳統(tǒng)理念認(rèn)為，肛門排氣排便是腸道功能恢復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)。如提前進(jìn)食，可能會(huì)引起患者惡心、嘔吐、腹脹等消化道不適癥狀。然而消化道生理學(xué)研究表明，消化道每天分泌胃腸液體約6 000～8 000m L，如果每30m in口服50m L清流質(zhì)和水，不會(huì)增加吻合口的負(fù)擔(dān)，也不會(huì)引起惡心和嘔吐，卻能增加患者的舒適性，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)[32-33]。

2　存在問題與展望

盡管FTS目前已在全世界多家醫(yī)療中心的部分學(xué)科作為診療常規(guī)開展[34-35]，并取得良好的效果，然而在我國(guó)仍未受到廣泛重視和推廣，主要原因可能在于傳統(tǒng)理念的根深蒂固與對(duì)其安全性的擔(dān)憂。

首先，F(xiàn)TS要求的是一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的發(fā)展與進(jìn)步，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的知識(shí)觀念未能跟上，就會(huì)嚴(yán)重影響FTS的正確實(shí)施。在我國(guó)，各科室的運(yùn)作相對(duì)獨(dú)立，外科醫(yī)師能帶領(lǐng)護(hù)理學(xué)習(xí)進(jìn)步，卻并不能指導(dǎo)麻醉、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等其他領(lǐng)域；并且，F(xiàn)TS目前尚處于一個(gè)探索階段，在每個(gè)學(xué)科中的應(yīng)用都應(yīng)有其?？苹穆窂蕉墙y(tǒng)一照搬。這需要我們繼續(xù)開展大量的宣傳教育和知識(shí)培訓(xùn)，真正建立FTS團(tuán)隊(duì)，積極探索、勇于實(shí)踐，讓更多的患者從FTS中獲益。其次，F(xiàn)TS研究已積極開展，其有效性已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者接受，但它的安全性如何，是否在加速大部分患者術(shù)后康復(fù)的同時(shí)，會(huì)帶來少數(shù)的并發(fā)癥增加？國(guó)外一項(xiàng)meta分析顯示，F(xiàn)TS組消化道瘺的發(fā)生率有增高的趨勢(shì)，雖差異無(wú)顯著性，卻仍然提示我們應(yīng)該正視FTS的安全性問題[36]。國(guó)內(nèi)也有研究指出，雖然FTS組的總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，但可能是得益于一般而非嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的減少，嚴(yán)重并發(fā)癥在該實(shí)驗(yàn)中無(wú)顯著差異[37]。

因此，在我國(guó)全面推廣應(yīng)用FTS理念治療胃腸外科疾病，尚需大量的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步確定一個(gè)專科化的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，在沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的前提下，減輕患者手術(shù)痛苦，縮短術(shù)后住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，使廣大患者從中獲益。

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Progress in app lication of fast track surgery in gastrointestinalsurgery

LIAOWenqiang，GEHaiyan
DepartmentofGastrointestinal Surgery，EastHospital，TongjiUniversity SchoolofMedicine，Shanghai 200120，China

This paper aim s to review the progress in application of fast track surgery in gastrointestinal surgery.It is believed that fast tract surgery appears to be feasible and effective for these patients.However，more researches and effective protocolsare required to standardize the clinical pathway.

Fast track surgery；Gastrointestinalsurgery；Clinicalpathway

R61

A

2095-378X（2016）02-0118-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.02.014

廖文強(qiáng)（1990—），男，同濟(jì)大學(xué)碩士研究生在讀，從事胃腸外科

葛海燕，電子信箱：gesurgery@163.com

（2016-02-04）