李曉凱，秦興陸，梁 云，楊 福

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，昆明 650032

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中防止肝外膽管損傷的安全策略

李曉凱，秦興陸，梁 云，楊 福

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，昆明 650032

目的 探討有效防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）中肝外膽管損傷的策略。方法 回顧性分析2006年9月—2015年1月8000例因膽囊結(jié)石（急性期或慢性期）、膽囊息肉、瓷性膽囊、膽囊壁增厚、膽囊腺肌癥和膽囊癌行LC而發(fā)生的肝外膽管損傷。結(jié)果 發(fā)生肝外膽管損傷15例，占0.13%。經(jīng)治療后全部治愈出院，隨訪恢復良好。結(jié)論 LC術(shù)中需認真解剖，不盲目離斷管道；及時發(fā)現(xiàn)肝外膽管損傷，爭取術(shù)中得到正確處理，以避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

腹腔鏡；膽囊；膽囊切除術(shù)；膽管損傷

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊疾病的標準術(shù)式。但術(shù)中有時發(fā)生的肝外膽管損傷卻始終困擾著臨床醫(yī)師。肝外膽管損傷是LC的最嚴重并發(fā)癥[1]，國外報告發(fā)生率約0%～0.7%（平均0.4%）[2-3]，國內(nèi)報告發(fā)生率0.48%[4]，且在術(shù)者行LC術(shù)早期發(fā)生率較高。LC手術(shù)如何有效防止肝外膽管損傷的發(fā)生，值得深思及探討。本研究從2006年9月開始施行LC手術(shù)至今已有8 000例，共發(fā)生各類肝外膽管損傷15例，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

肝外膽管損傷15例患者。其中，男性6例，女性9例，年齡28～68歲，平均（41.5±0.8）歲；膽囊結(jié)石患者8例，膽囊息肉患者4例，膽囊腺肌癥2例，非結(jié)石性膽囊炎1例。術(shù)前詢問病史，6例右上腹疼痛，伴發(fā)熱；查體6例右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，墨菲氏癥陽性，2例輕度黃疸；B超檢查發(fā)現(xiàn)患者有膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊壁增厚、膽囊腫大等表現(xiàn)；2例行磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢 查 提 示 有M irrizi綜合征。

1.2手術(shù)方法

全部患者采用全麻插管后四孔法膽囊切除術(shù)。

1.3肝外膽管損傷類型

術(shù)中發(fā)生右肝管損傷2例，膽囊床毛細膽管損傷2例，肝總管部分損傷4例，肝總管橫斷4例，膽總管橫斷3例。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中肝外膽管損傷的處理

右肝管損傷2例因慢性膽囊炎急性發(fā)作導致膽囊周圍炎和膽道解剖變異、Calot三角粘連嚴重，在分離粘連時電灼傷所致，右肝管損傷裂口約4mm。處理方法：使用可吸收PDSⅡ（強生4-0 ETHICON普迪思縫線）全層縫合，觀察縫合處無膽汁滲漏后，于小網(wǎng)膜孔放置引流管。術(shù)后連續(xù)觀察引流管有無膽汁及患者是否出現(xiàn)腹痛、黃疸等癥狀，無引流后拔除。

膽囊床毛細膽管損傷4例因縫扎膽囊動脈時縫針刺傷毛細膽管所致，表現(xiàn)為針孔處膽汁滲漏。術(shù)中在文氏孔放置引流管，術(shù)后第1 d腹腔引流量為40～60m L，逐日減少，術(shù)后3～4 d無引流，遂拔除引流管。

肝總管部分損傷4例，其中電灼傷2例，鈍性撕裂傷2例，均為小損傷口，直徑在2～4mm。處理方法同右肝管損傷患者。

膽總管橫斷傷3例，因早期手術(shù)未能很好分辨膽囊管、膽總管和膽囊動脈關(guān)系，過早離斷管道和后期使用剪刀冷離斷時所導致。處理方法：術(shù)中發(fā)現(xiàn)后，立刻中轉(zhuǎn)開腹，明確膽總管離斷部位，進行一期膽腸Roun-en-Y吻合，該吻合術(shù)式經(jīng)臨床多次驗證，效果較好[5]?；颊弑Ａ鬞管半年以上，行T管造影顯示膽總管通暢后予以拔除。

肝總管橫斷傷2例，因解剖變異致術(shù)中剪刀離斷，發(fā)現(xiàn)后立即中轉(zhuǎn)開腹，處理方法同膽總管橫斷傷。

2.2隨訪結(jié)果

本組15例患者術(shù)后均被治愈出院。術(shù)后隨訪患者3～8年，隨訪內(nèi)容包括復查相關(guān)檢驗指標（血常規(guī)、肝腎功）和檢查指標（腹部B超、腹部MRI+ MRCP、消化道鋇餐）。結(jié)果提示，患者術(shù)后半年肝功指標基本正常，定期腹部MRI+MRCP和消化道鋇餐檢查提示膽腸吻合口無狹窄，恢復良好。

3　討論

LC手術(shù)中發(fā)生肝外膽管損傷的因素諸多，處理也較復雜[6]。從本組15例結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，體會如下：①學習腹腔鏡技術(shù)初期，要選擇合適的患者，術(shù)前常規(guī)行B超、MRCP等檢查了解膽囊情況，準確評估手術(shù)難度；隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，逐步放開手術(shù)適應證。類似方法已在國外大力提倡[7]；②LC術(shù)的關(guān)鍵是解剖calot三角，但一些急性膽囊炎、萎縮或巨大膽囊、結(jié)石嵌頓膽囊頸部、calot三角處粘連嚴重時，解剖常發(fā)生血滲出，嚴重影響膽囊管和膽囊動脈的辨識，加之解剖變異，極易導致術(shù)中肝外膽管損傷，加上本組用電凝止血、分離鉗力撐三角區(qū)組織引起肝總管損傷，包括術(shù)中發(fā)生右肝管損傷2例，肝總管部分損傷4例，肝總管橫斷4例。蔡秀軍等[8]提出使用沖吸鈍性解剖法可有效防止肝外膽管損傷，該方法在calot三角水腫嚴重時效果較好。部分患者長期慢性炎癥會使三角內(nèi)纖維組織增生，增生纖維組織與肝外膽管形成致密粘連，分離較困難，遠離膽囊時易致肝外膽管損傷。此時不應堅持固有手術(shù)習慣，靈活運用順行、逆行或順逆結(jié)合的切除方式，仔細辨明組織解剖關(guān)系，不隨便鉗夾或離斷；③LC術(shù)中血管處理不當會引起肝外膽道損傷[9]，包括處理膽囊動脈和觀察門靜脈時。膽囊動脈變異極大[10]，增加術(shù)者正確判斷膽囊動脈走形的難度，尤其是在重癥炎癥、纖維增生、滲血等情況下?？上葘σ伤颇懩覄用}用鈦夾標識，分離確認走形后再進一步處理，若不按此步驟，盲目手術(shù)，容易導致肝外膽道損傷。門靜脈位于肝外膽道后方，與肝外管道相似，當在手術(shù)視野不清楚時，會將門靜脈當作膽外膽道，肝外膽道當成膽囊管，進行橫斷，本組肝總管及膽總管橫斷均為此種情況。為防止因血管原因?qū)е赂瓮饽懙罁p傷，要求術(shù)中具備嫻熟的腹腔鏡技術(shù)，遇到特殊情況需要具體問題具體對待，術(shù)中不急不躁，沉著應對，本著為患者安全手術(shù)的原則，耐心分離出膽囊動脈和仔細辨認三管結(jié)構(gòu)；④LC術(shù)中遇到無粘連無炎癥病例時，易放松警惕，不認真解剖，特別是肝外膽管細而游離時，牽拉Hartmann's袋，極易將膽總管誤認為膽囊管進行結(jié)扎橫斷，本組也發(fā)生過此種情況。這要求術(shù)者在任何時候不能麻痹大意，不能想當然覺得這就是膽囊管，只有在解剖清晰后，才去離斷任何管道。

總之，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中需要認真解剖，不能盲目離斷管道；應及時發(fā)現(xiàn)肝外膽管損傷，爭取在術(shù)中得到正確處理，以避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]吳偉，張存.腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)膽道損傷12例診治分析[J].陜西醫(yī)學雜志，2013，42（6）：687-688.

[2]Lovecek M，Havlík R，K lein J，et al.Iatrogenic bile ducts injuries[J].RozhlChir，2010，89（3）：183-187.

[3]A l-Kubati WR.Bile duct injuries follow inglaparoscopic cholecystectomy：a clinical study[J].Saud J Gastroenterol，2010，16（2）：100-104.

[4]中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組.膽管損傷的診斷和治療指南[J].中華消化外科雜志，2013，12（2）：81-95.

[5]楊學斌.腹腔鏡膽囊切除術(shù)3512例療效分析[J].中國當代醫(yī)藥，2012，5（14）：186-187.

[6]谷化劍，馮賢松，辛小燕.醫(yī)源性膽道損傷的原因分析與防治策略[J].中國普通外科雜志，2013，22（2）：192-196.

[7]Johnson SR，Koehler A，Pennindlou LK，et al.Long-term results of surgical repair of bile duct injuries follow ing laparoscopic cholecystectomy[J].Surgery，2000，128（4）：667-668.

[8]蔡秀軍，顧曉靜，王一帆，等.沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷[J].中華醫(yī)學雜志，2007，20 （87）：1425-1426.

[9]Haglund U，Norén A.Routine intraoperative cholangiography in elective laparoscopic cholecystectomy[J].Scand J Surg，2010，99（4）：195-196.

[10]LauWY，LaiEC，Lau SH.Managementof bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy：a review[J].Anz JSurg，2010，80 （1）：75-81.

Safetym anagementof bile duct injury in laparoscopic cholecystectom y

LIXiaokai，QIN Xinglu，LIANG Yun，YANG Fu
DepartmentofHepatobiliary Surgery，the FirstAffiliated HospitalofKunming Medical University，Kunming 650032，China

Objective To explore the effectivemeasures to preventbile duct injury in laparoscopic cholecystectomy （LC）.M ethods The clinical data of 8000 patients experiencing bile duct injury in LC for gallstone（acute or chronic），gallbladder polyps，porcelain gallbladder，gallbladder wall thickening，adenomyomatosis of gallbladder and gallbladder carcinoma between September 2006 and January 2015 were retrospectively analyzed.Results There were 15 cases of bile duct injury，which accounted for 0.13%.A ll patientswere cured and discharged after treatment，w ith good recovery during follow up.Conclusions Careful dissection，timely detection and proper management of bile duct injury are needed during LC to avoid the occurrence of postoperative complications.

Laparoscopy；Gallbladder；Cholecystectomy；Bile duct injury

R657.4

A

2095-378X（2016）02-0073-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.02.001

李曉凱（1982—），男，醫(yī)學碩士，住院醫(yī)師，從事普外科臨床工作

楊福，電子信箱：gigipipi@163.com

（2016-02-22）