徐宙，袁杰，盛春，郝余慶，陳小平，蔣徐維，寇玉彬

（上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 普外科，上海 201999）

國內(nèi)腹腔鏡技術(shù)從上世紀(jì)九十年代開展以來進(jìn)步迅速，經(jīng)典的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為目前治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。肝外膽管損傷是LC術(shù)中最常見但后果較嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道LC膽管損傷發(fā)生率0.24%[1-2]。肝外膽管多為副右肝管，因其特殊的解剖學(xué)位置，易誤認(rèn)為膽囊管或血管予以夾閉、切斷，導(dǎo)致黃疸、肝功能損傷、膽管炎等一系列后果。高峻等[3]報(bào)道副右肝管在肝外膽管損傷中發(fā)生率甚至高達(dá)66%，臨床操作中需引起高度重視?，F(xiàn)將本院LC圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)的7例較大副右肝管病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討圍手術(shù)期較大副右肝管損傷的預(yù)防和處理。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015 年12 月至2021 年12 月上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院實(shí)施LC 4 000余例，圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)并證實(shí)較大副右肝管7 例（0.18%），副右肝管最大徑3～ 6 mm。其中男4例，女3例，年齡56～81歲。疾病類型：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎3 例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎2例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)2例。術(shù)前行MRCP檢查有無肝外膽管結(jié)石，均提示較粗大副右肝管存在，典型病例見圖1～2。

圖1 MRCP顯示副右肝管（箭頭）

圖2 MRCP顯示副右肝管（箭頭）

1.2 手術(shù)方法和術(shù)后結(jié)果

術(shù)前常規(guī)完善檢查，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病例先逆行性胰膽管造影檢查（ERCP+EST）取石后放置鼻膽管引流，術(shù)后24～72 h視病情行LC。LC術(shù)中盡可能鈍性分離出副右肝管妥善保護(hù)，不輕易使用電鉤和超聲刀分離組織，避免熱損傷，且不再常規(guī)電凝處理膽囊床結(jié)締組織。條索狀結(jié)構(gòu)（無法準(zhǔn)確判斷出解剖結(jié)構(gòu)）時(shí)不輕易結(jié)扎，待膽囊三角重要管道結(jié)構(gòu)清晰后再處理。術(shù)區(qū)常規(guī)放置負(fù)壓引流，術(shù)后觀察引流液顏色和計(jì)量，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏或其他病情變化。本組術(shù)中副右肝管損傷1例，存在膽漏，即行膽管空腸吻合術(shù)，隨訪期間多次出現(xiàn)膽管逆行性感染，予保守處理。

2 討論

2.1 副肝管的定義及分類

第一肝門肝管匯入肝總管前一般為2 條，還可能多達(dá)數(shù)條，文獻(xiàn)報(bào)道肝外膽管變異發(fā)生率2.5%～45.0%[4-5]。臨床解剖學(xué)意義上數(shù)目超過2 條的變異肝管并在肝十二指腸韌帶內(nèi)與肝外膽道的不同部位匯合者稱為副肝管，分狹義和廣義副肝管。前者是指肝臟某一小葉或某一段肝管低位與肝外膽管匯合，位于肝外部分的葉或段肝管稱為副肝管，廣義的副肝管除包括上述副肝管外，還包括迷走膽管（accessory bile duct）和Luschka管（膽囊床迷走小膽管）。據(jù)文獻(xiàn)研究狹義副肝管發(fā)生率約2%～6%[6-7]，國內(nèi)早期文獻(xiàn)從尸體詳細(xì)解剖了解副肝管的數(shù)目、發(fā)生率、大小、部位，對術(shù)中預(yù)防副肝管損傷有很大指導(dǎo)意義[8]。副肝管的最大徑1～4 mm。右、左副肝管之比為15∶1，副右肝管發(fā)生率高于副左肝管的原因在于左肝管在肝內(nèi)匯合部位較高，右肝管在肝內(nèi)匯合部位較低，因此副肝管多位于右側(cè)，且絕大多數(shù)（90%）位于膽囊三角內(nèi)，通常位于膽囊管腹側(cè)。

2.2 副肝管損傷后的一般處理及預(yù)防措施

ERCP常用于副肝管的診斷，但ERCP的有創(chuàng)性和治療費(fèi)用高昂，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。MRCP以其無創(chuàng)、成像清晰、價(jià)格低廉的特點(diǎn)越來越成為肝膽外科醫(yī)師的首選[9]。本院膽道手術(shù)前均行MRCP常規(guī)檢查，可清晰顯示出存在的副右肝管。對于副肝管損傷后的處理，遵循以下原則[10-14]。（1）損傷副肝管最大徑＜2 mm，其余主干膽管通暢完整，引流區(qū)域較小，阻斷后一般不會產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，予以結(jié)扎；（2）損傷副肝管最大徑2～3 mm，損傷后應(yīng)行造影檢查，引流區(qū)域小或觀察膽汁引流量（＜100 mL/d），可予以夾閉不會引發(fā)明顯并發(fā)癥。引流區(qū)域較大或觀察膽汁引流量＞100 mL/d，宜行膽腸吻合；（3）損傷副肝管最大徑＞3 mm，獨(dú)自引流肝右葉的一段，阻斷后導(dǎo)致相應(yīng)肝段梗阻引發(fā)膽汁性肝硬化、感染甚至肝膿腫等，損傷后須行副肝管修補(bǔ)或膽腸吻合。

副右肝管越接近膽囊管，術(shù)中被誤認(rèn)為膽囊管或者與膽囊管一起被結(jié)扎、切斷的幾率越高，導(dǎo)致相應(yīng)肝葉或肝段膽汁引流受阻，引起肝臟纖維化、肝萎縮及膽汁性肝硬化等，也可因反復(fù)感染形成局限性肝膿腫，或發(fā)生膽汁漏、膽汁性腹膜炎[15-16]。這些都是目前腹腔鏡膽囊中轉(zhuǎn)開腹的重要因素之一[17]?？追裁竦萚18]發(fā)現(xiàn)副肝管與引流的區(qū)域與局部肝動脈分支或膽囊動脈比鄰密切，而且可能覆蓋在膽囊與肝臟之間的軟組織內(nèi)；有的副右肝管開口于膽囊管，臨床稱之為“膽囊肝管”（圖3），更增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。筆者總結(jié)，預(yù)防較大副右肝管損傷的措施有如下幾點(diǎn)。（1）術(shù)前常規(guī)術(shù)前影像科、麻醉科、解剖教研室多學(xué)科術(shù)前討論，進(jìn)一步討論副右肝管準(zhǔn)確匯入膽總管部位和走行途徑。（2）術(shù)中做到“心中”有副右肝管的存在，并妥善保護(hù)。術(shù)中遵循緊貼膽囊壁分離解剖，盡可能鈍性分離，遇不明解剖結(jié)構(gòu)的條索狀結(jié)構(gòu)，不能輕易結(jié)扎切斷，須明確此結(jié)構(gòu)走行及匯入部位，否則極易損傷膽囊肝管。本組1例術(shù)中因炎癥反應(yīng)導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清楚，為防止術(shù)野組織滲血使用超聲刀，粗暴分離切斷膽囊三角內(nèi)軟組織損傷副右肝管，術(shù)中一期行膽腸吻合。臨床操作者即使術(shù)前MRCP發(fā)現(xiàn)存在的副右肝管，沒有精確分離膽囊三角內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu)，同樣會損傷副右肝管。本組還發(fā)現(xiàn)1例副右肝管最大徑甚至超過左、右肝管（最大徑約6 mm），匯入膽總管前，部分肝管走行于膽囊床軟組織內(nèi)（圖4）。（3）手術(shù)結(jié)束時(shí)不建議常規(guī)電凝灼燒膽囊床止血，極易熱損傷副肝管造成膽漏。綜上所述，副右肝管的存在不罕見，損傷后處理棘手，術(shù)前行MRCP檢查，術(shù)中仔細(xì)操作，是有效預(yù)防副右肝管損傷的關(guān)鍵。

圖3 副右肝管匯入膽囊管

圖4 術(shù)中見副右肝管走形于膽囊床