陳曉寧，孫相鈞，張正偉，張灃，孫巖，孫世波

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普通外科七病房，黑龍江 哈爾濱 150001）

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國常見的惡性腫瘤，外科治療是其主要治療手段。隨著外科技術(shù)與手術(shù)理念的快速發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)已成為HCC患者的重要治療手段之一[1-3]。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷較小，操作精細(xì)，視野清晰。結(jié)合術(shù)前CT、MRI及三維成像等多種影像技術(shù)，可以綜合判斷腫瘤位置及其與周圍組織的關(guān)系，從而對手術(shù)方案進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前規(guī)劃。但由于腔鏡手術(shù)的限制，識別和定位一些小癌灶、準(zhǔn)確判斷解剖斷面、術(shù)中判斷癌灶清除率等，仍比較困難。

吲哚菁綠熒光融合影像技術(shù)（indocyanine green fluorescence imaging，ICG-FI）能夠在術(shù)中實(shí)現(xiàn)腫瘤可視化，與3D腹腔鏡配合使用可以實(shí)時(shí)立體地顯示出腫瘤具體位置和邊界，實(shí)現(xiàn)腫瘤的精準(zhǔn)切除及完整無殘留。2009年ICG-FI引導(dǎo)下的肝切除首次開展，即取得了良好的效果[4]，隨后Kudo等[5]將ICG-FI引入腹腔鏡肝切除術(shù)，由于吲哚菁綠的安全性、假陽性率、使用技術(shù)尚不成熟等問題，ICG-FI在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，一直有所爭論。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院將ICG-FI應(yīng)用于腹腔鏡下肝切除術(shù)已有數(shù)年時(shí)間，開展例數(shù)逐年增加，本研究回顧性分析41例患者的臨床資料，總結(jié)我科室開展至今的經(jīng)驗(yàn)，探討該技術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)用中的安全性、有效性等問題。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年5月至2020年12月于我科室接受腹腔鏡肝切除術(shù)的肝細(xì)胞癌患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后病理學(xué)結(jié)果確診為HCC；（2）無肝外轉(zhuǎn)移；（3）無其他重要臟器疾?。唬?）患者能完全配合相關(guān)診治活動；（4）肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；（5）ICG-R15≤ 30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往惡性腫瘤病史；（2）有上腹部手術(shù)史。

最終納入共41例，按照術(shù)中是否應(yīng)用ICG-FI技術(shù)分為ICG組（n=20）和非ICG組（n=21），由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)。兩組的性別、年齡、Child-Pugh分級、肝炎史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 觀察指標(biāo)

術(shù)中指標(biāo)：兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，對ICG組病灶的熒光顯影情況、探查情況以及肝段染色的情況。

圍手術(shù)期指標(biāo)：兩組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（出血、膽漏、腹腔感染、肺部并發(fā)癥、肝衰竭、肝功能異常等）的發(fā)生率，術(shù)后病理證實(shí)的腫瘤數(shù)目情況及術(shù)中未見率。

術(shù)后通過電話、網(wǎng)絡(luò)以及門診復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間截止到2021年1月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較，除腫瘤數(shù)目及隨訪結(jié)果采用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)外，其他指標(biāo)均采用Pearsonχ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況

本研究中的所有手術(shù)均順利完成，ICG組患者平均手術(shù)時(shí)間明顯短于非ICG組（P＜0.05），兩組患者術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見 表2。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)資料及隨訪結(jié)果比較

2.1.1 腫瘤的顯影情況。ICG組均于術(shù)前行ICG R15時(shí)給予ICG（25 mg）注射，其中6例行解剖性肝切除的患者術(shù)中進(jìn)行了二次的ICG給藥，染色具體方法如下。（1）正染色法：術(shù)中對目標(biāo)肝段門靜脈分支進(jìn)行解剖，向該門靜脈分支注射12.5 mg ICG；（2）負(fù)染色法：術(shù)中仔細(xì)分離出預(yù)切除肝段的肝蒂，并將其結(jié)扎，然后再靜脈注射25 mg ICG。術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查共確診21處病灶，術(shù)中行ICG-FI熒光照射后有19處腫瘤顯影，均在肝臟表面發(fā)出明顯熒光信號（圖1A），2處未顯影，位于肝表面1 cm以下。另外在ICG-FI探查過程中還發(fā)現(xiàn)了5 處術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的微小病灶（0.26±0.07）mm，其中3處病灶位于局部肝切除的肝斷面，2處病灶位于遠(yuǎn)離腫瘤的肝臟表面上（圖1B），術(shù)中切除上述額外病灶后病理顯示肝斷面的3處病灶為HCC，肝臟表面處的2處病灶分別為HCC和良性增生。

圖1 腫瘤顯影情況

2.1.2 術(shù)中肝段染色情況。ICG組行解剖性肝切除術(shù)6例，術(shù)中行ICG肝段或肝葉染色，2例通過正染色法染色，4例通過負(fù)染色法染色。非ICG組行解剖性肝切除術(shù)6例，均行肝段血管結(jié)扎。術(shù)中ICG-FI觀察后發(fā)現(xiàn)，注射ICG后目標(biāo)肝段或肝葉的染色熒光界線明顯，可以明顯與周圍組織進(jìn)行區(qū)分，行負(fù)染色法的4 例手術(shù)中，觀察到熒光邊界與結(jié)扎相應(yīng)門靜脈和肝動脈后的肝表面缺血線相吻合（圖2A、2B）。通過ICG-FI引導(dǎo)的解剖性肝切除手術(shù)，在實(shí)時(shí)切除過程中，依然能觀察到目標(biāo)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的熒光邊界（圖2C），而非ICG組僅能依據(jù)肝表面的缺血線行經(jīng)驗(yàn)性肝段切除。ICG組6例解剖性肝切除平均手術(shù)時(shí)間為（189.2±35.2）min，而非ICG組為（289.2± 67.9）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）；術(shù)中出血量分別為（283.3±147.2）mL和（364.2±140.4）mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.35）。

圖2 負(fù)染法肝段染色情況

2.2 術(shù)后相關(guān)情況及隨訪情況

與非ICG組相比，ICG組術(shù)后住院時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[20.0%（4/20）vs52.4%（11/20）]更 低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。兩組并發(fā)癥均經(jīng)積極治療后痊愈。

兩組患者腫瘤數(shù)目情況見表2，術(shù)后病理證實(shí)，兩組術(shù)中未見率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。ICG組20 例患者中共有27 個(gè)腫瘤病變，其中26 例確診為HCC，1例為良性結(jié)節(jié)，術(shù)中非ICG組發(fā)現(xiàn)了其中的26個(gè)，術(shù)中未見1個(gè)。非ICG組21例患者共有25個(gè)腫瘤病變，均確診為HCC，術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)了肝臟表面的21 例，術(shù)中未見4 例。兩組術(shù)后腫瘤最大徑分別為（3.46±3.11）cm和（3.92±2.12）cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組術(shù)后隨訪時(shí)間為1～32個(gè)月，ICG組中位隨訪時(shí)間為16個(gè)月，非ICG組中位隨訪時(shí)間為14個(gè)月，隨訪結(jié)果顯示兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率及病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

ICG-FI技術(shù)能實(shí)現(xiàn)腫瘤的精準(zhǔn)定位。應(yīng)用ICG后，在熒光腹腔鏡視野下，肝臟表面的腫瘤發(fā)出了明顯熒光信號，顯示了腫瘤的位置和大小，能與周圍正常肝組織進(jìn)行區(qū)分，盡量做到R0切除[6]。而且，應(yīng)用ICG-FI技術(shù)后，大大提高了手術(shù)效率，術(shù)中對于癌灶的判斷更加準(zhǔn)切，避免盲目切除。

ICG-FI技術(shù)對于微小病灶也有一定的探測能力。我們在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)了5 處術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的微小病灶，平均大小為（0.26±0.07）mm，分別在肝臟表面和肝切除斷面。衛(wèi)星病灶和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的存在是肝癌復(fù)發(fā)的高危因素[7]，常規(guī)手術(shù)中，切除范圍之外的衛(wèi)星病灶及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶很難被發(fā)現(xiàn)并切除，往往只能靠術(shù)后輔助治療以防止肝癌復(fù)發(fā)。ICG-FI技術(shù)的這一特點(diǎn)能夠大大降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。有研究表明，ICG-FI引導(dǎo)的腹腔鏡肝切除術(shù)術(shù)后生存率明顯高于未使用ICG-FI[8]。

ICG-FI技術(shù)有利于肝段或肝葉解剖界限的精準(zhǔn)識別。常規(guī)手術(shù)的難點(diǎn)在于肝段或肝葉解剖界限的識別和解剖，我們在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，通過正染法和負(fù)染法兩種染色方式都能使目標(biāo)肝組織與周圍組織在熒光腹腔鏡視野下明顯區(qū)分，且不僅在肝表面能明顯看到分界線，在肝實(shí)質(zhì)的切除過程中，依然能識別到切除組織與保留組織的熒光界線，實(shí)時(shí)動態(tài)地提供了肝臟解剖切除界線，這是常規(guī)通過缺血線或肝臟表面標(biāo)記線所無法提供的。ICG-FI技術(shù)的這一優(yōu)勢，大大提高了術(shù)者手術(shù)過程中的自信心，有效縮短手術(shù)時(shí)間。

但在我們的應(yīng)用過程中，也發(fā)現(xiàn)了ICG-FI技術(shù)的一些短板，一方面ICG-FI探測深度有限，僅能識別肝實(shí)質(zhì)1 cm以內(nèi)的腫瘤。另一方面盡管ICG-FI的敏感性很高，但缺乏特異性，例如本研究中出現(xiàn)1例假陽性。

綜上，我們認(rèn)為在腹腔鏡肝切除術(shù)中，應(yīng)用吲哚菁綠熒光融合影像技術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間及患者祝愿時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率更低，從而增加手術(shù)安全性，值得廣泛應(yīng)用。