杜建兵，戴斌，于恒超，王德盛

（1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科，陜西 西安 710032；2.武漢市第一醫(yī)院 肝膽外科，湖北 武漢 430022）

惡性梗阻性黃疸是胰頭癌、壺腹周圍癌和膽管癌等肝外惡性腫瘤導(dǎo)致膽道壓迫產(chǎn)生的癥狀，研究表明根治性胰十二指腸切除術(shù)是治愈此類疾病，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后唯一的手段[1-2]。但在實(shí)施手術(shù)前，膽道引流能否使行胰十二指腸切除術(shù)后的患者獲益目前尚有一定爭(zhēng)議[3-5]，因此不同的手術(shù)組、不同的專家教授對(duì)惡性梗阻性黃疸在根治術(shù)前是否進(jìn)行膽道引流存在很大分歧。為此，我們對(duì)惡性梗阻性黃疸治療相關(guān)指南進(jìn)行了查閱，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)、不同學(xué)術(shù)組織所制定指南中的推薦意見是存在差異的。由于指南的制定人員、機(jī)構(gòu)以及制定標(biāo)準(zhǔn)、要求的不同，所以指南的質(zhì)量也參差不齊。為了規(guī)范相關(guān)的診療行為，了解世界范圍內(nèi)惡性梗阻性黃疸治療的差異，我們檢索了多部存在惡性梗阻性黃疸的胰腺癌、膽管癌等診療相關(guān)的臨床實(shí)踐指南（clinical practice guidelines，CPGs），并使用當(dāng)前醫(yī)療界公認(rèn)的指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具Ⅱ（appraisal of guidelines research and evaluationⅡ，AGREEⅡ）對(duì)其質(zhì)量水平進(jìn)行評(píng)價(jià)分析[6]，旨在篩選出較高質(zhì)量的指南，參考其推薦意見，為今后惡性梗阻性黃疸相關(guān)指南的制訂提供參考，并指導(dǎo)臨床治療，提高療效，改善臨床結(jié)局。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），檢索時(shí)間截至2021年6月1日。檢索詞包括：指南、共識(shí)、專家共識(shí)、臨床實(shí)踐指南、胰腺癌、膽管癌、consensus、guideline、pancreatic cancer、pancreatic adenocarcinoma、cancer of the pancreas、bile duct cancer、bile duct neoplasm、biliary cancer和cholangiocarcinoma等。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索膽管癌為例，其檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：全球所有與胰腺癌、膽管癌等指南類相關(guān)文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）指南更新版之前的版本；（2）對(duì)指南的解讀；（3）會(huì)議摘要或目錄指南；（4）與膽道引流無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)；（5）指南的后效評(píng)價(jià)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者按照事先制訂的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，并交叉核對(duì)，對(duì)不一致意見，共同討論解決。資料提取內(nèi)容主要包括：名稱、制訂機(jī)構(gòu)、發(fā)表年份、參考文獻(xiàn)數(shù)量以及AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

4名評(píng)價(jià)者經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后，應(yīng)用AGREE Ⅱ工具評(píng)價(jià)胰腺癌、膽管癌相關(guān)指南質(zhì)量。AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)工具包括以下6個(gè)領(lǐng)域23個(gè)條目[7]：（1）范圍和目的（3個(gè)條目）；（2）參與人員（3個(gè)條目）；（3）嚴(yán)謹(jǐn)性（8個(gè)條目）；（4）清晰性（3個(gè)條目）；（5）應(yīng)用性（4個(gè)條目）；（6）編輯的獨(dú)立性（2個(gè)條目）。每個(gè)條目分值標(biāo)準(zhǔn)從1分（非常不符合）到7分（非常符合）。具體評(píng)價(jià)內(nèi)容及分值見表2。每個(gè)領(lǐng)域最終得分率=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。4個(gè)評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)價(jià)指南各個(gè)領(lǐng)域和條目，若評(píng)價(jià)者對(duì)同一條目得分差值＞2 分，需討論研究，得到一致評(píng)分。根據(jù)各領(lǐng)域得分率評(píng)價(jià)指南質(zhì)量，并作為是否推薦的依據(jù)。若指南≥4 個(gè)領(lǐng)域得分率≥50%，則強(qiáng)推薦（A）；若指南1～3 個(gè)領(lǐng)域得分率≥50%，弱推薦（B）；若指南沒有領(lǐng)域得分率≥50%，則不推薦（C）[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用Excel 2013軟件整理分析惡性膽道引流相關(guān)指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)得分率情況；比較不同指南在術(shù)前膽道引流方面治療差異。納入指南的AGREE Ⅱ 各領(lǐng)域得分率采用均數(shù)進(jìn)行表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

在各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)初次檢索后獲得相關(guān)文獻(xiàn)933篇，利用EndNote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，剔除重復(fù)文獻(xiàn)337篇后獲得596篇，閱讀文題和摘要后，排除不相關(guān)文獻(xiàn)、綜述及病例報(bào)道等后獲得101篇文獻(xiàn)，獲取全文并進(jìn)行閱讀，最終經(jīng)過(guò)篩選惡性梗阻性黃疸引流相關(guān)指南共納入18篇文獻(xiàn)，其中英文指南14個(gè)，中文指南4個(gè)。文獻(xiàn)檢索和篩選的流程及結(jié)果見圖2。

圖2 指南篩選流程及結(jié)果

2.2 納入指南的基本特征

如表1 所示，納入的指南涵蓋7 個(gè)國(guó)家（中國(guó)、泰國(guó)、日本、英國(guó)、法國(guó)、西班牙、美國(guó)）、2個(gè)地區(qū)（亞洲地區(qū)、歐洲地區(qū)）和19個(gè)學(xué)術(shù)組織和會(huì)議。指南主要分布于中國(guó)（4個(gè)）、泰國(guó)（1個(gè)）、日本（2個(gè)）、亞洲（1個(gè)）、歐洲（5個(gè)）、英國(guó)（2個(gè)）、法國(guó)（1個(gè)）、西班牙（1個(gè)）、美國(guó)（1個(gè)）。

2.3 納入指南質(zhì)量評(píng)價(jià)得分率

納入指南在AGREE Ⅱ的6 個(gè)領(lǐng)域的平均得分率分別為：范圍和目的（84.18%）、參與人員（78.28%）、嚴(yán)謹(jǐn)性（67.68%）、清晰性（79.01%）、應(yīng)用性（67.94%）、編輯的獨(dú)立性（79.51%）。納入指南在范圍和目的領(lǐng)域得分率相對(duì)較高，大于80%，而在制定的嚴(yán)謹(jǐn)性領(lǐng)域得分率相對(duì)較低。從每部指南的6 個(gè)領(lǐng)域得分率平均值來(lái)分析，國(guó)內(nèi)指南的平均得分率（42.10%）明顯低于國(guó)外指南的平均得分率（85.82%）。評(píng)分綜合評(píng)價(jià)的結(jié)果為：A級(jí)（強(qiáng)推薦）15部，B級(jí)（弱推薦）3部，C級(jí)（不推薦）0部，所有納入指南在AGREE Ⅱ各領(lǐng)域具體評(píng)分見表2。

2.3.1 范圍和目的：該領(lǐng)域包含3個(gè)條目。該領(lǐng)域的平均得分率為84.18%，該領(lǐng)域最高得分率98.61%，最低得分率為50.00%。從總體得分率來(lái)分析，該領(lǐng)域得分率較高，納入的指南均能較清楚地描述上述內(nèi)容，處于中等偏高的水平，表明惡性梗阻性黃疸相關(guān)指南在制定過(guò)程中對(duì)這個(gè)領(lǐng)域重視度比較高，能夠明確指南的目的、問(wèn)題以及應(yīng)用人群。

2.3.2 參與人員：此領(lǐng)域包含3 個(gè)條目的內(nèi)容。該領(lǐng)域的平均得分率為78.28%，該領(lǐng)域最高得分率98.61%，最低得分率為41.67%。閱讀指南后發(fā)現(xiàn)，納入指南對(duì)有關(guān)患者和公眾觀點(diǎn)的內(nèi)容沒有進(jìn)行明確的說(shuō)明，此條目得分率相對(duì)不高。此外，雖然大部分的指南提供了參與專家的姓名信息，但未對(duì)專家的研究領(lǐng)域和專長(zhǎng)進(jìn)行詳細(xì)地描述。

2.3.3 嚴(yán)謹(jǐn)性：該領(lǐng)域包含8個(gè)條目的內(nèi)容，是決定指南質(zhì)量水平高低的主要部分，反映指南的方法學(xué)水平。該領(lǐng)域的平均得分率為67.68%，最高得分率為99.48%，最低得分率為1.56%。從數(shù)據(jù)來(lái)看，與國(guó)際指南相比，國(guó)內(nèi)指南在這一領(lǐng)域的得分率較低是導(dǎo)致指南總體得分率低的主要原因。閱覽納入的指南后發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)指南在發(fā)表之前都沒有經(jīng)過(guò)專家外審，國(guó)外僅有一篇指南[19]未進(jìn)行專家外審。此外，大多數(shù)納入的指南缺乏形成意見的利弊分析和推薦意見和證據(jù)的聯(lián)系，此領(lǐng)域得分率較高的指南[23]能夠提供以上條目的詳細(xì)內(nèi)容，可見制定嚴(yán)謹(jǐn)性較高。納入指南中的大部分未對(duì)更新過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)的描述。此領(lǐng)域整體水平不高，尤其是國(guó)內(nèi)指南。

2.3.4 清晰性：此領(lǐng)域包含3個(gè)條目的內(nèi)容。該領(lǐng)域的平均得分率79.01%，最高得分率100%，最低得分率為31.94%，整體得分率相對(duì)較高。納入的指南大部分可以使用流程圖或者改變字體重點(diǎn)描述主要的推薦意見，而國(guó)內(nèi)得分率低的指南主要推薦意見描述不夠明確。

2.3.5 應(yīng)用性：該領(lǐng)域包含3個(gè)條目的內(nèi)容。該領(lǐng)域的平均得分率67.94%，最高得分率為98.96%，最低得分率為29.17%。這個(gè)領(lǐng)域的得分率比較低，整體質(zhì)量不高。大部分納入的指南未對(duì)指南應(yīng)用過(guò)程的促進(jìn)和阻礙因素進(jìn)行描述，并且缺乏對(duì)應(yīng)用實(shí)踐的建議以及潛在的資源投入。

2.3.6 編輯的獨(dú)立性：此領(lǐng)域包含2 個(gè)條目的內(nèi)容。該領(lǐng)域的平均得分率為79.51%，最高得分率100.00%，最低得分率6.25%。國(guó)內(nèi)指南在該領(lǐng)域得分率比較低，納入的4部指南中有2部的得分率是低于10%。國(guó)內(nèi)指南中僅有2021年發(fā)布的胰腺癌診治指南得分率能夠達(dá)到國(guó)際水平[9]。納入的國(guó)外指南基本對(duì)有無(wú)贊助機(jī)構(gòu)和小組成員的利益沖突進(jìn)行了描述，不過(guò)僅有1 篇指南對(duì)贊助單位不參與指南的制定過(guò)程進(jìn)行了明確說(shuō)明[13]，而國(guó)內(nèi)只有1 篇指南對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行了描述[9]。

2.4 術(shù)前膽道引流治療方式推薦

國(guó)內(nèi)得分率相對(duì)較高指南的意見是不推薦常規(guī)術(shù)前膽道引流，僅在合并多種并發(fā)癥以及梗阻時(shí)間長(zhǎng)、基礎(chǔ)條件差的情況下推薦PTCD或內(nèi)鏡下支架引流[9]。納入的日本指南推薦方式均是經(jīng)內(nèi)鏡操作下進(jìn)行引流，日本肝膽胰外科學(xué)會(huì)的意見是經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流[14]，而日本膽道協(xié)會(huì)、日本胃腸病內(nèi)鏡學(xué)會(huì)、日本胃腸病學(xué)會(huì)和日本胰腺學(xué)會(huì)共同制定的指南推薦意見是使用內(nèi)鏡金屬支架引流[15]。納入的歐洲地區(qū)指南推薦方式存在差異，其中得分率最高的由英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）的指南推薦使用內(nèi)鏡金屬支架置入引流[23]。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）的指南不常規(guī)術(shù)前引流，但強(qiáng)烈推薦在新輔助治療背景下進(jìn)行術(shù)前膽道引流[26]。本研究得分率最高的指南（表2）更傾向經(jīng)內(nèi)鏡金屬支架置入引流（表1）[23]。

表1 納入指南的基本特征

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，臨床指南的制定數(shù)量越來(lái)越多，但指南制定流程和規(guī)范不盡相同，導(dǎo)致其質(zhì)量水平高低不等。臨床指南的質(zhì)量決定了患者的預(yù)后，高質(zhì)量的能夠提高醫(yī)務(wù)工作者的決策水平、改善患者預(yù)后，而低質(zhì)量的指南則會(huì)給患者帶來(lái)不可預(yù)測(cè)的后果，并且還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)[27]。本次研究納入與惡性梗阻性黃疸引流相關(guān)的指南，利用國(guó)際上比較公認(rèn)的指南評(píng)價(jià)工具AGREE Ⅱ[6]對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，一方面了解當(dāng)前全球?qū)盒怨Ｗ栊渣S疸的相關(guān)疾病的治療現(xiàn)狀，另一方面可以借鑒質(zhì)量評(píng)價(jià)得分率較高的指南的推薦意見，為以后相關(guān)指南的制訂提供參考，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療，提高療效，改善臨床結(jié)局。

本研究的結(jié)果顯示，納入評(píng)價(jià)分析的國(guó)內(nèi)外18部指南，A級(jí)（強(qiáng)推薦）15部，B級(jí)（弱推薦）3部，沒有C級(jí)（不推薦），指南的總體質(zhì)量水平相對(duì)較高，但仍存在不小的差距。不同國(guó)家和地區(qū)惡性梗阻性黃疸術(shù)前膽道引流相關(guān)的指南質(zhì)量不一，并且在強(qiáng)推薦等級(jí)的指南中，推薦意見也存在很大的差異。在強(qiáng)推薦等級(jí)的15 部指南中，6 部指南不推薦常規(guī)術(shù)前膽道引流，8 部推薦經(jīng)內(nèi)鏡支架置入引流，1 部推薦經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流。造成不同國(guó)家及地區(qū)制定指南引流意見不同的原因可能與地區(qū)之間醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展程度有一定關(guān)系。國(guó)內(nèi)內(nèi)鏡技術(shù)起步相對(duì)較晚，存在引流指征情況下推薦技術(shù)更加成熟的PTCD，而國(guó)外傾向內(nèi)鏡下引流；但缺乏更高證據(jù)水平臨床數(shù)據(jù)的支撐。納入的大部分指南都沒有考慮患者和公眾的觀點(diǎn)和選擇，并且在系統(tǒng)方法檢索證據(jù)以及證據(jù)的篩選標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)域的描述也缺乏描述。相比于國(guó)外指南，國(guó)內(nèi)發(fā)表的指南質(zhì)量相對(duì)較低，指南的推薦意見主要為基于專家經(jīng)驗(yàn)達(dá)成的共識(shí)，制定方法缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。本研究分析發(fā)現(xiàn)，納入的國(guó)內(nèi)指南在范圍和目的、參與人員以及清晰性三個(gè)領(lǐng)域的得分率并不是弱項(xiàng)，但是在其他的三個(gè)領(lǐng)域，特別是嚴(yán)謹(jǐn)性這一最重要的領(lǐng)域與國(guó)際指南有不小的差距，這也是國(guó)內(nèi)指南質(zhì)量相對(duì)偏低的原因。另外在指南的編輯獨(dú)立性方面也存在很大的不足。對(duì)于指南是更新版本的，能提供更新修訂過(guò)程的，指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)相對(duì)較高，就國(guó)內(nèi)最近更新的指南[9]而言，在制定的嚴(yán)謹(jǐn)性方面有較大提升，以循證證據(jù)為基礎(chǔ)，使得指南的制定水平得到提升。我們發(fā)現(xiàn)指南的制定很大層面上比較注重學(xué)術(shù)上的重要性，對(duì)納入目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和選擇以及指南的推廣應(yīng)用方面的重視程度還不夠。因此，科學(xué)、規(guī)范地制定高質(zhì)量的臨床指南需要在以下幾個(gè)方面加強(qiáng)：（1）要遵循以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的制定方法，提高指南的證據(jù)水平；（2）注重考慮目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和選擇；（3）指南發(fā)表前要通過(guò)外部專家的評(píng)審；（4）要明確贊助單位及小組成員的利益沖突，減少因利益對(duì)指南制定帶來(lái)的影響。

我們運(yùn)用AGREE Ⅱ工具對(duì)惡性梗阻性黃疸術(shù)前膽道引流相關(guān)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，了解術(shù)前膽道引流相關(guān)指南的現(xiàn)狀，但仍然有一定局限性。首先，本研究納入的指南主要是中英文語(yǔ)種，未納入其他語(yǔ)種，存在語(yǔ)種偏倚；其次，本研究納入的是導(dǎo)致惡性梗阻性黃疸的所有疾病，并未對(duì)具體的疾病進(jìn)行詳細(xì)的分類；最后，本研究方法提供的是指南制定過(guò)程的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，無(wú)法提供指南內(nèi)容和證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，納入的惡性梗阻性黃疸術(shù)前膽道引流相關(guān)指南整體質(zhì)量水平較高，不過(guò)仍存在需要提高的領(lǐng)域，主要是制定的嚴(yán)謹(jǐn)性以及應(yīng)用性。國(guó)內(nèi)指南質(zhì)量水平低于國(guó)際指南，還需借鑒國(guó)際指南的制定方法，提高指南的質(zhì)量水平，改善臨床結(jié)局。本研究中發(fā)現(xiàn)惡性梗阻性黃疸術(shù)前是否進(jìn)行膽道引流在高質(zhì)量指南中意見不一，但伴隨著醫(yī)療技術(shù)的更新以及新輔助治療和轉(zhuǎn)化治療在胰腺癌、膽管癌治療中的推廣，術(shù)前膽道引流能否提高患者的療效尚需醫(yī)務(wù)工作者后期大量臨床研究和文獻(xiàn)匯總來(lái)探究。

利益沖突聲明本研究無(wú)任何利益沖突。