吳鋼，蔡端

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科，上海 200040）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療癥狀性膽囊結(jié)石等膽囊良性疾病的首選方法[1-2]。然而，LC引起的膽管損傷（bile duct injury，BDI）發(fā)生率約為0.2%～1.5%，仍然高于傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）的0.1%～0.2%[3]。隨著膽囊切除安全理念（culture of safety in cholecystectomy，COSIC）的推廣[4]，外科臨床始終在努力降低或避免血管-膽管損傷（vasculobiliary injury，VBI）等嚴(yán)重并發(fā)癥所帶來(lái)的巨大危 害[5]。在急性或慢性萎縮性膽囊炎、膽囊壞疽、膽囊周圍組織致密粘連等情況下，解剖Calot三角十分困難和不安全，并可能導(dǎo)致VBI等致命性并發(fā)癥[6-7]。因此，面對(duì)“困難”膽囊（difficult gallbladder，DGB）[8-10]，當(dāng)確保安全的關(guān)鍵顯露（critical view of safety，CVS）無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)[11]，為了降低VBI，膽囊次全切除術(shù)（subtotal cholecystectomy，STC）等紓困（bail-out）手術(shù)得到了廣泛的運(yùn)用[5，9，12]。STC是外科醫(yī)師在遭遇極端客觀困難的情況下明智的選擇，在給患者提供安全、合理治療的同時(shí)，可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。近年來(lái)，STC已在更多復(fù)雜的病例中得以運(yùn)用。一項(xiàng)英國(guó)的全國(guó)性研究分析了2000—2019年間膽囊手術(shù)的應(yīng)用趨勢(shì)，結(jié)果提示，在納入的1 234 319例接受膽囊手術(shù)的患者中，STC增加了716.6%（2000年217例，2019年1 772例）[13]。

LC和OC已經(jīng)成熟，并建立了完善的診療規(guī)范。而STC是在DGB的前提下實(shí)施的，是一種旨在降低嚴(yán)重并發(fā)癥的紓困手術(shù)，也稱為“挽救技術(shù)”（salvage technique，rescue procedures）[11，14]。由于目前對(duì)STC的適應(yīng)證和手術(shù)操作規(guī)范仍不統(tǒng)一[10]，術(shù)前如何確定與STC相關(guān)的高危因素，針對(duì)STC如何手術(shù)決策及規(guī)范手術(shù)操作、并降低其特有的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥等問(wèn)題均值得深入探討。

1 膽囊次全切除術(shù)的界定和適應(yīng)證

Bornman和Terblanche于1985 年首次明確描述了STC[15]。許多先前的文獻(xiàn)中對(duì)膽囊部分切除術(shù)（partial cholecystectomy，PC）或STC并沒(méi)有明確的界定，就外科術(shù)語(yǔ)而言，一個(gè)器官的部分與次全切除的范圍是不同的。兩者經(jīng)常被混用，勢(shì)必造成混淆[16]。目前“部分”一詞已基本棄用，如果只切除膽囊體部、底部或更小的范圍，描述為“膽囊體部切除術(shù)”或“膽囊底部切除術(shù)”可能更加合理[8]。Strasberg等[17]結(jié)合美國(guó)胃腸和內(nèi)窺鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（the Society for American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons，SAGES）2016年引入的術(shù)語(yǔ)，將STC定義為不解剖Calot三角，關(guān)閉在漏斗部近端的膽囊管開(kāi)口，而在保留的與膽管相連的組織中沒(méi)有膽囊部分殘留[7，18]。近年來(lái)，大量針對(duì)STC的研究均基于這一概念[1，3，5，9]。

Strasberg等[4]以及Nassar等[11]引入COSIC以來(lái)，其中CVS技術(shù)作為一種確保手術(shù)安全的技術(shù)規(guī)范和教學(xué)手段，在LC中預(yù)防BDI的作用已獲得了廣泛的認(rèn)可。然而，在困難的膽囊切除術(shù)（cholecystectomy，CCY）中，CVS往往無(wú)法實(shí)現(xiàn)[1]。為了保證患者的安全，避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是BDI和大出血等，實(shí)施STC是主要的紓困手術(shù)之一[3，5]。綜合文獻(xiàn)，STC的適應(yīng)證主要包括：Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)急性膽囊炎（acute cholecystitis，AC）并反復(fù)發(fā)作，壞疽性膽囊炎，膽囊積膿，膽囊穿孔，膽囊-消化道內(nèi)瘺，嚴(yán)重硬化的萎縮性膽囊炎，“冰凍”三角，術(shù)前治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD），上腹部手術(shù)史，Mirizzi綜合征，肝硬化伴門(mén)脈高壓，膽源性胰腺炎，膽道解剖異常等[2，8，19-23]。

大量的研究對(duì)術(shù)前預(yù)測(cè)LC難度進(jìn)行了探索，世界急診外科學(xué)會(huì)（the World Society of Emergency Surgery，WSES）開(kāi)發(fā)了10 分制膽囊炎嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)，≥5 分時(shí)為DGB，其中33%的LC患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)[24]。雖然美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)是反映患者總體健康狀況的標(biāo)準(zhǔn)，但是該評(píng)分與手術(shù)難度之間也存在顯著相關(guān)性。ChloeS研究小組的結(jié)果提示，1、2、3和4～5級(jí)患者的手術(shù)困難率分別為22%、32%、46%和73%[25]。研究表明，男性、高齡、肥胖、糖尿病等與STC密切相關(guān)[26-27]。

2 膽囊次全切除術(shù)的分型和手術(shù)方法

Henneman等[16]依據(jù)是否殘留膽囊后壁和漏斗部殘余結(jié)構(gòu)的處理，將STC分為四種類型。Shin等[28]根據(jù)分離膽囊后壁的層次和對(duì)膽囊管的不同處理方式將STC分為三種類型。然而，上述分型均沒(méi)有得到普遍的認(rèn)可[17，29]。雖然STC的操作是在DGB的前提下進(jìn)行的，但是仍然有必要將STC的具體過(guò)程確立為標(biāo)準(zhǔn)化的通用技術(shù)。厘清手術(shù)名稱和分型有助于外科醫(yī)師選擇手術(shù)方式，并有助于這一領(lǐng)域的臨床研究能夠統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[30]。2016年Strasberg等[17]對(duì)STC的手術(shù)名稱和操作進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化，以漏斗-膽囊管殘留組織的不同處理方式，將STC分為兩型：“曠置”型STC（fenestrating STC，F(xiàn)-STC）和“重建”型STC（reconstituting STC，R-STC），近年來(lái)這一分型得到普遍認(rèn)可[1，7，21，31-32]，作者繪制分型見(jiàn)圖1。

圖1 膽囊次全切除術(shù)的分型

F-STC和R-STC均不解剖Calot三角，運(yùn)用逆行漏斗技術(shù)（retro-infundibular technique）[19]、逆行膽囊底部入路（retrograde fundus first）、“中間優(yōu)先”（middle-first）[21]、膽囊內(nèi)途徑（inside approach of the gallbladder）[23]等方法，切開(kāi)膽囊后取凈結(jié)石，盡可能多地切除膽囊組織直至漏斗的底部，膽囊后壁殘留的黏膜組織可以通過(guò)切除，或者電凝、氬氣刀等各種手術(shù)能量平臺(tái)予以破壞即可。F-STC是將膽囊管開(kāi)口不予處理或置入引流管，也可以使用可吸收縫線予以內(nèi)荷包的方式閉合。由于炎癥改變，肝總管、右肝管、Luschka膽管或血管可能粘附在膽囊管上，內(nèi)荷包縫合時(shí)應(yīng)防止進(jìn)針太深，以防這些結(jié)構(gòu)可能被結(jié)扎或損傷。而如果可以顯露整個(gè)剩余的漏斗部，并且周圍沒(méi)有其他重要結(jié)構(gòu)，則可以將殘端予以縫合或用外科吻合器將其閉合，從而完成R-STC[17，30]。膽囊殘端的可靠閉合可以降低膽漏的發(fā)生率，一些研究提示R-STC的近期結(jié)果更好[7，17，21]。F-STC和R-STC這兩種技術(shù)是互補(bǔ)的，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)和外科醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)對(duì)兩者的選擇有較大的影響[14，32]。

3 膽囊次全切除術(shù)的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥

STC的手術(shù)操作技術(shù)存在顯著的異質(zhì)性，與殘留膽囊黏膜的數(shù)量、殘端的處理和引流管的放置等有關(guān)[3]。而STC的基礎(chǔ)是DGB，其本身比一般的CCY具有更高的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，并可能有更高的并發(fā)癥[1，33]。STC的主要近期外科并發(fā)癥包括膽漏、腹腔內(nèi)積液、膈下或肝下膿腫、出血以及BDI等[1，6，12]。STC最大的缺點(diǎn)是術(shù)后膽漏，發(fā)生率達(dá) 18%（221/1231）[8]。多項(xiàng)研究觀察到F-STC術(shù)后膽漏的發(fā)生率高于R-STC[12，14，30]。但是，絕大多數(shù)的膽漏可以通過(guò)非手術(shù)方法解決，只有很少的病例需要行ERCP或再次手術(shù)[7，21，34]。更值得注意的是，STC實(shí)現(xiàn)了至關(guān)重要的預(yù)防BDI的目標(biāo)。Elshaer等[8]的Meta分析提示，STC的BDI發(fā)生率為0.08%（1/1 231），低于TC的0.4%（668/162 464）。

膽囊殘留部分的炎癥，殘留或再生的結(jié)石是導(dǎo)致STC遠(yuǎn)期并發(fā)癥的主要原因，包括殘余膽囊炎、殘余膽囊結(jié)石、Mirizzi綜合征和膽囊切除術(shù)后綜合征（post cholecystectomy syndrome，PCS）等[17，35]。一項(xiàng)研究對(duì)納入的108例F-STC、24例R-STC與317例TC進(jìn)行了比較，結(jié)果提示R-STC組的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，并直接與膽囊的殘留相關(guān)[21]。

4 膽囊次全切除術(shù)的運(yùn)用策略

4.1 紓困手術(shù)的意義和應(yīng)用趨勢(shì)

CVS強(qiáng)調(diào)只有在明確顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈后再進(jìn)行下一步的操作[11，36]，雖然嚴(yán)格遵守CVS對(duì)減少BDI非常重要，但CVS只是COSIC的一部分，而COSIC要求將安全放在首位[4，37]。當(dāng)術(shù)者面臨TC風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大時(shí)，可以通過(guò)手術(shù)方法的調(diào)整和靈活使用紓困手段以安全處置DGB[10]。即為避免BVI等嚴(yán)重并發(fā)癥，采取略偏離完成TC的初始目標(biāo)而采用的挽救技術(shù)策略，在術(shù)中這也稱之為“拐點(diǎn)”（inflection point），是指術(shù)中決定停止TC的嘗試，改用其他方法完成手術(shù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)[38]。對(duì)術(shù)者來(lái)說(shuō)，到達(dá)拐點(diǎn)一定比發(fā)生BDI要好得多。膽囊紓困手術(shù)主要包括腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)（laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC）、開(kāi)腹膽囊次全切除術(shù)（open subtotal cholecystectomy，OSC）、膽囊切開(kāi)取石術(shù)、膽囊底部切除術(shù)和膽囊造口術(shù)等[18]。所有這些備選方案的首要目標(biāo)是保證患者的安全，核心是避免了在膽管和相關(guān)血管附近嚴(yán)重炎癥纖維化區(qū)域進(jìn)行危險(xiǎn)的解剖操作[5，39]。

紓困手術(shù)的決策在DGB的病例中起著至關(guān)重要的作用，決定何時(shí)停止Calot三角的分離，選擇紓困手術(shù)而不是TC，這可能是最具挑戰(zhàn)性的策略調(diào)整[39]。術(shù)中應(yīng)特別注意可能顯示下一步操作有困難的跡象或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的線索，例如：解剖結(jié)構(gòu)混亂、解剖進(jìn)展緩慢、原因不明的出血或膽漏、無(wú)法正常夾閉管狀結(jié)構(gòu)，或需要過(guò)多的血管夾等[37]。遭遇這些情況時(shí)往往需要調(diào)整手術(shù)方案，并意識(shí)到拐點(diǎn)的到來(lái)。雖然膽囊造口術(shù)、膽囊切開(kāi)取石術(shù)和膽囊底部切除術(shù)等其他紓困手術(shù)后，患者往往需要再次手術(shù)[5]；但是，權(quán)衡利弊，紓困手術(shù)最大的意義是避免了BDI等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，這也是其最重要的臨床價(jià)值，因而在DGB的使用率越來(lái)越高[8，22]，這也顯示了AC等膽囊良性疾病外科治療方法的不斷變化和發(fā)展。一項(xiàng)納入290 855例膽囊手術(shù)的美國(guó)全國(guó)性研究報(bào)告分析了AC外科手術(shù)方式的趨勢(shì)，結(jié)果提示，從2003 年到2014 年，LSC的比例增加了1倍多，而OSC的比例增加了5 倍[40]。該結(jié)果與最近發(fā)布的英國(guó)全國(guó)性研究相似[13]，均反映了STC得到了更加普遍的運(yùn)用。

4.2 腹腔鏡膽囊次全切除與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的選擇

當(dāng)無(wú)法識(shí)別Calot三角的解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是常用的方法[10，35]。在一項(xiàng)Meta分析中，LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為8%[8]。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后最大的優(yōu)勢(shì)是觸覺(jué)，可以提高對(duì)肝動(dòng)脈、膽囊結(jié)石、膽囊管結(jié)石及膽總管結(jié)石的辨別和觸探，并方便控制出血和縫合等操作。但是，困難的LC中轉(zhuǎn)后術(shù)者面臨的仍然是一個(gè)棘手的開(kāi)腹手術(shù)，而中轉(zhuǎn)后喪失了腹腔鏡特有的放大作用，有時(shí)手術(shù)視野及暴露反而變差[31，37]，尤其是對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）較高的患者，可能會(huì)帶來(lái)更高的風(fēng)險(xiǎn)[41]。中轉(zhuǎn)后既不能保證成功完成TC，大多數(shù)只能實(shí)施OSC，也不能降低或保證避免意外的VBI等[18，29，34]，特別是術(shù)者對(duì)開(kāi)腹膽管手術(shù)缺乏經(jīng)驗(yàn)時(shí)，可能更加難以安全地繼續(xù)手術(shù)，并最終可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥[16]。有研究提示，LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)病例的BDI明顯增加[42]。同時(shí)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹也增加了術(shù)后傷口感染、腹腔粘連和切口疝等并發(fā)癥，并導(dǎo)致下床活動(dòng)時(shí)間推遲及住院時(shí)間延長(zhǎng)[5，41]。

隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加和技術(shù)的成熟，LSC避免了在Calot三角處進(jìn)行危險(xiǎn)的解剖，已成為困難LC替代中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的一種安全可行的方法，并可以避免大多數(shù)DGB患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[3，16，20]。LSC為復(fù)雜膽囊炎患者提供了諸多的優(yōu)勢(shì)，包括高清腹腔鏡的放大功能可以使解剖結(jié)構(gòu)的識(shí)別更加容易，微創(chuàng)手術(shù)確保了傷口相關(guān)并發(fā)癥非常低[6]。但是，STC的手術(shù)本身存在顯著的異質(zhì)性，因此，在對(duì)DGB選擇LSC還是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)，需要結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和患者的客觀情況[3]。

4.3 膽囊全切除與次全切除的綜合考量

安全的CCY是指對(duì)患者（無(wú)膽管/空腔臟器/血管等損傷）和術(shù)者（無(wú)糾紛或訴訟）都安全的手術(shù)。TC是首選的手術(shù)方法，只有當(dāng)TC的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)可能的獲益時(shí)，才將STC作為一種挽救手段，目的是成功避免嚴(yán)重并發(fā)癥[7，29]。大多數(shù)醫(yī)源性并發(fā)癥是可以避免的，尤其是在遵守COSIC的情況下[11]。在DGB的情況下，執(zhí)意完成TC的目標(biāo)可能并不是最重要的，因?yàn)樵谶@種情況下可能會(huì)導(dǎo)致VBI，從而危及患者的安全。而改行STC等紓困手術(shù)，可以使外科醫(yī)師能夠比較安全地完成手術(shù)[7]。

雖然有研究指出STC術(shù)后發(fā)生BDI的風(fēng)險(xiǎn)低于TC，但是其他并發(fā)癥（膽漏、切口感染、出血、肝下積液、殘留結(jié)石、殘余膽囊炎和術(shù)后治療性ERCP）和再次手術(shù)的必要性均高于TC[21，43]。而且，STC殘端相關(guān)的并發(fā)癥可能會(huì)在術(shù)后數(shù)年內(nèi)發(fā)生[2]。在Kohga等[44]的研究中，23.7%的STC患者出現(xiàn)了遠(yuǎn)期并發(fā)癥（膽總管結(jié)石、殘余膽囊炎和結(jié)石）。這與DGB本身的炎癥、手術(shù)操作的方式和許多STC患者的全身狀況比較差等因素均有直接關(guān)系[43]。需要強(qiáng)調(diào)的是，STC并不等同于TC，并且不提倡不恰當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大STC的適應(yīng)證。安全有效地完成手術(shù)是必須完成的目標(biāo)，“安全”是指無(wú)BDI等嚴(yán)重并發(fā)癥，“有效”是指無(wú)需再次手術(shù)干預(yù)。當(dāng)遭遇DGB時(shí)，可以優(yōu)先考慮LSC，而不是膽囊切開(kāi)取石術(shù)、膽囊底部切除術(shù)或膽囊造口術(shù)等需要二次手術(shù)的方法。反之，執(zhí)意為了避免二次手術(shù)，反復(fù)嘗試在Calot三角區(qū)進(jìn)行危險(xiǎn)的解剖也是不可取的[17]。

查爾森合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）為3或4，AC反復(fù)發(fā)作，癥狀發(fā)作與手術(shù)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，膽囊手術(shù)前的治療性ERCP、PTGBD等，都與實(shí)施STC的比率顯著增加密切相關(guān)[2，45]。在術(shù)前檢查中影像學(xué)提示膽囊壁明顯增厚（≥10 mm）[22]，MRI提示膽囊壁呈低信號(hào)強(qiáng)度等，都是DGB的高危因素[46]。因此，對(duì)CCY的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該個(gè)體化綜合評(píng)估，術(shù)前需要對(duì)可能面臨DGB并可能實(shí)施STC的患者有所預(yù)判，并決定一些患者是否可以先采取非手術(shù)方法，治療一段時(shí)間以后再重新評(píng)估，以期能夠減少可以避免的STC。雖然隨著器械的更新和技術(shù)的進(jìn)步，AC不再被認(rèn)為是LC的禁忌證，但是AC患者LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的比率高于非AC患者。因此，許多研究建議，在癥狀出現(xiàn)后3～4 d內(nèi)進(jìn)行早期手術(shù)[22，47]。盡早對(duì)沒(méi)有禁忌證的AC患者早期手術(shù)，以減少遭遇DGB的機(jī)會(huì)。對(duì)保守治療有效的AC，2～3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間后再行LC以提高TC的成功率[48]。

5 小結(jié)

綜上所述，STC是遭遇DGB和可能發(fā)生BDI等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，外科臨床所采用的安全有效且具有實(shí)用價(jià)值的紓困手術(shù)。STC可以明顯降低或避免BDI、VBI等致命性并發(fā)癥，并可以在一次手術(shù)中解決問(wèn)題，其近期和遠(yuǎn)期的治療結(jié)果均在可以接受范圍內(nèi)。STC雖然不能替代TC，但是STC可以使DGB的并發(fā)癥發(fā)生率接近于TC，尤其BDI更是低于TC。因此，在DGB條件下接受STC患者的治療與通常條件下接受TC患者的安全都得到了保障。STC并不能等同于TC，所以，不提倡不恰當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大STC的適應(yīng)證。擬行CCY前應(yīng)對(duì)可能的DGB進(jìn)行綜合評(píng)估，能夠減少可以避免的STC。