劉國林，查金智，吳博

(中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院，安徽 安慶 246003)

以陰囊損害為首發(fā)癥狀的過敏性紫癜誤診為睪丸扭轉(zhuǎn)一例并文獻復(fù)習(xí)

劉國林，查金智，吳博

(中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院，安徽 安慶 246003)

過敏性紫癜；陰囊；損害；睪丸扭轉(zhuǎn)；誤診

過敏性紫癜合并陰囊損害發(fā)生率極低，容易造成誤診，尤其是陰囊損害改變出現(xiàn)在皮膚瘀斑之前的病例。我院曾收治1例以陰囊損害為首發(fā)表現(xiàn)的過敏性紫癜患兒被誤診為睪丸扭轉(zhuǎn)而行陰囊手術(shù)探查。

1 病例簡介

患兒男性，8歲，主因“右側(cè)陰囊腫痛1 d”于2014年1月23日來我院普外科門診就診。門診醫(yī)師行陰囊超聲檢查提示：雙側(cè)睪丸位于陰囊內(nèi)，回聲均勻，右睪丸1.5 cm×0.8 cm，左睪丸1.5 cm×0.9 cm，形態(tài)正常。雙附睪無增大。陰囊內(nèi)未探及腫塊及液性無回聲區(qū)。右側(cè)陰囊壁明顯增厚,約1.5 cm。CDFI顯示雙側(cè)睪丸內(nèi)血流信號未見異常。超聲提示:陰囊壁水腫增厚,雙側(cè)睪丸未見明顯異常。普外科醫(yī)師遂擬“右側(cè)腹股溝嵌頓疝”收住普外科?；純鹤≡汉螅胀饪浦魅卧\視后考慮“右側(cè)腹股溝嵌頓疝”的可能性較小，遂請泌尿外科醫(yī)師會診。泌尿外科醫(yī)師會診時查體：患兒精神一般，常態(tài)面容，腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛。右側(cè)陰囊明顯腫脹，略發(fā)紅，觸痛明顯，陰囊抬舉痛(+)，睪丸附睪觸診不清，精索增粗明顯，提睪肌反射消失。左側(cè)陰囊及其內(nèi)容物未見明顯異常。血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)略增高，余胸片、心電圖、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等常規(guī)檢查均正常。詢問既往史無特殊。雖然超聲檢查提示雙側(cè)睪丸未見明顯異常，但是從體征考慮不能完全排除睪丸扭轉(zhuǎn)的可能性，且無其他常見導(dǎo)致小兒陰囊水腫原因(如腎病綜合征低蛋白血癥、鞘膜積液、化膿性睪丸炎、附睪結(jié)核、陰囊外傷等)的證據(jù)。出于慎重，我科醫(yī)師反復(fù)討論斟酌并與患兒家長溝通后遂急診行“右側(cè)陰囊探查術(shù)”。術(shù)中探查見：右側(cè)睪丸形態(tài)、大小、色澤、位置正常，張力正常；精索水腫明顯，無扭轉(zhuǎn)；陰囊壁全層水腫明顯；未探及疝囊及其內(nèi)容物。遂放置引流皮片后關(guān)閉切口。術(shù)后仍未能明確陰囊腫脹的原因。但術(shù)后4 h左右患兒四肢皮膚出現(xiàn)散在對稱性出血性皮疹，無明顯瘙癢等其他不適。追問病史，患兒家長追訴患兒既往有多次皮膚出現(xiàn)瘀斑發(fā)作史，每次均于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行對癥治療后癥狀可緩解，未被告知具體疾病及發(fā)病原因。請兒科醫(yī)師會診后確診“過敏性紫癜”，予以糖皮質(zhì)激素等相關(guān)治療后，3 d后皮疹消失，1周后痊愈出院。

2 討 論

過敏性紫癜是常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因機體對某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲產(chǎn)生紫癜、黏膜及某些器官出血。同時可伴發(fā)血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹及其他過敏表現(xiàn)。其致敏因素較多，如各種病原體感染、食物、藥物等。其發(fā)病機制目前認(rèn)為是免疫因素介導(dǎo)的一種全身血管炎癥。過敏性紫癜根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為紫癜型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型、混合型等。少數(shù)患者可累及眼部及腦部出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征[1]。

睪丸扭轉(zhuǎn)可分為鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)和鞘膜外扭轉(zhuǎn)，前者多發(fā)生于兒童和成人，主要是因為鞘膜囊高位附著，睪丸在鞘膜囊內(nèi)呈鐘錘樣改變，活動度大，易扭轉(zhuǎn)。睪丸扭轉(zhuǎn)的主要癥狀是突然發(fā)作的陰囊劇痛，很快發(fā)生陰囊腫脹。查體可見睪丸位置上移固定，質(zhì)地變硬，有觸痛。睪丸扭轉(zhuǎn)的輔助檢查主要為Doppler超聲檢查及核素掃描檢查。睪丸扭轉(zhuǎn)需與睪丸附睪炎、睪丸破裂、睪丸腫瘤、睪丸急性出血、嵌頓性疝、急性睪丸梗死、過敏性紫癜、過敏性陰囊水腫等相鑒別。睪丸扭轉(zhuǎn)的治療需盡早行手術(shù)探查，將扭轉(zhuǎn)的睪丸復(fù)位及固定于陰囊壁或陰囊中隔。

過敏性紫癜合并陰囊損害的發(fā)生率極低。檢索近20年來國內(nèi)文獻發(fā)現(xiàn)相關(guān)報道不多，且多為零星病例數(shù)報道，1～3例不等。如國內(nèi)學(xué)者[2-5]均為零星病例報道，最大病例數(shù)來自司繼香等[6]報道的17例。李剛等[7]報道總結(jié)的過敏性紫癜罕見癥狀110例中表現(xiàn)為陰囊損害的僅有2例。結(jié)合過敏性紫癜病理特點考慮陰囊水腫損害系過敏性紫癜伴發(fā)的陰囊血管神經(jīng)性水腫。

過敏性紫癜合并陰囊損害極易誤診為睪丸扭轉(zhuǎn)、腹股溝嵌頓性疝、附睪睪丸炎等疾病。究其原因有：(1)發(fā)病率低，且外科專業(yè)相關(guān)雜志鮮有類似報道，導(dǎo)致外科醫(yī)師對過敏性紫癜并發(fā)陰囊損害了解較少、重視不夠。檢索到的相關(guān)文獻顯示所有相關(guān)病例均由兒科或超聲科醫(yī)師報道，未見外科醫(yī)師報道，由此可以證明這一點。作者所在科室醫(yī)師在該患兒診治之前也不了解過敏性紫癜可能會導(dǎo)致陰囊損害。(2)泌尿外科醫(yī)師過于擔(dān)心漏診“睪丸扭轉(zhuǎn)”，不參照超聲檢查結(jié)果綜合判斷，從而盲目擴大陰囊手術(shù)探查指征。如本例患兒超聲檢查明確指出雙側(cè)睪丸正常，但仍未被主診醫(yī)師采納。(3)陰囊水腫癥狀早于皮膚紫癜出現(xiàn)，更容易造成誤診。比如本例患兒。國外有關(guān)于過敏性紫癜引起陰囊、睪丸腫痛被誤診為睪丸扭轉(zhuǎn)而行陰囊探查手術(shù)的報道[8-9]。而國內(nèi)文獻僅超聲科醫(yī)師王世城報道1例陰囊水腫出現(xiàn)于皮膚瘀斑之前的過敏性紫癜患兒被誤診睪丸扭轉(zhuǎn)而行陰囊手術(shù)探查。

檢索文獻同時也發(fā)現(xiàn)過敏性紫癜合并睪丸扭轉(zhuǎn)的個案報道，共檢索到6例相關(guān)報道[10-13]。所有報道病例睪丸扭轉(zhuǎn)均發(fā)生于皮膚紫癜之后，且均有腹痛癥狀。過敏性紫癜引起睪丸扭轉(zhuǎn)其發(fā)病機制不清，但筆者認(rèn)為睪丸扭轉(zhuǎn)的根本原因還在于患兒自身睪丸、鞘膜等存在解剖學(xué)先天性異常，過敏性紫癜只是促使其發(fā)生扭轉(zhuǎn)的誘發(fā)因素而已，如過敏性紫癜腹痛癥狀可刺激提睪肌痙攣從而誘發(fā)精索扭轉(zhuǎn)等。

結(jié)合本例患兒的診治體會及檢索文獻復(fù)習(xí)總結(jié)，為防止過敏性紫癜合并陰囊損害患兒被誤診的情況發(fā)生，臨床醫(yī)師需做到以下幾方面：(1)凡是兒童發(fā)生不明原因的陰囊水腫時，一定要考慮到為過敏性紫癜繼發(fā)損害的可能性。尤其是陰囊水腫早于皮膚瘀斑發(fā)生的患兒，一定要仔細(xì)詢問既往有無過敏性紫癜發(fā)病史。(2)已確診過敏性紫癜者出現(xiàn)陰囊損害，如超聲檢查明確提示睪丸血流正常者，不主張過度放寬手術(shù)探查指征而行陰囊探查手術(shù)。但如果超聲檢查提示睪丸血流中斷或不確定者，為防止合并睪丸扭轉(zhuǎn)的可能性，仍需盡早行陰囊探查手術(shù)。

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1003—6350（2016）10—1713—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.060

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劉國林。E-mail：15395440277@163.com