李 珣（綜述），盧惠娟（審校）同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065

脊髓損傷患者焦慮抑郁護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展

李 珣（綜述），盧惠娟（審校）
同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065

通過闡述脊髓損傷患者焦慮和抑郁的現(xiàn)狀，歸納脊髓損傷后患者出現(xiàn)焦慮和抑郁的影響因素及其護(hù)理干預(yù)措施，指出預(yù)防和控制焦慮、抑郁是脊髓損傷患者護(hù)理研究的主要方向，以期為臨床護(hù)理實踐和護(hù)理科研提供參考。

脊髓損傷；焦慮；抑郁；護(hù)理干預(yù)

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷，胸腰段脊髓損傷使下肢的感覺與運動功能發(fā)生障礙，產(chǎn)生截癱，頸段脊髓損傷后雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓[1]。隨著社會生活節(jié)奏越來越快，脊髓損傷的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢。脊髓損傷會使患者出現(xiàn)不同程度的肢體功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，從而產(chǎn)生各種各樣的心理問題。脊髓損傷患者中焦慮、抑郁的發(fā)生率高達(dá)93.27%[2]，很大程度地影響了患者的生活質(zhì)量。因此想對脊髓損傷患者的焦慮、抑郁的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行綜述，突出預(yù)防和緩解焦慮、抑郁在脊髓損傷中的重要性，從而使患者盡可能恢復(fù)健康，提高生活質(zhì)量。

1 焦慮和抑郁的定義

焦慮主要指狀態(tài)焦慮，是人們對環(huán)境中即將來臨的、對預(yù)期會造成危害和災(zāi)禍等不良后果的事件進(jìn)行適應(yīng)時，主觀上引發(fā)的緊張、不愉快的情緒反應(yīng)，也可以將它看成是“一種預(yù)期的危險情境中產(chǎn)生的主觀體驗”[3]。

抑郁是指情緒低落、心境悲觀、愉快感喪失及自我感覺不良，對日常生活缺乏興趣、自我評價低、有自責(zé)傾向等，常因災(zāi)害性或重大生活事件如親人喪亡、失戀、事業(yè)及患者久治不愈、長期的病痛折磨等原因引起[4]。

2 焦慮和抑郁的評價工具

2.1 焦慮自評量表

SAS是一種分析患者主觀癥狀的評估工具，具有廣泛的適用性，主要用于評價焦慮癥狀[5]。該量表由20個項目組成，采用4級評分制，主要統(tǒng)計指標(biāo)為總分值。50分為其分界值，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。陶明等[6]研究顯示，SAS是一個修訂得較滿意的臨床癥狀自評量表，其信度和效度均佳，可以在臨床及心理衛(wèi)生領(lǐng)域推廣應(yīng)用。

2.2 抑郁自評量表

抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）是美國的華裔教授ZUNG WW于1965年編制，用于評估抑郁狀態(tài)的自評工具，具有信度和效度較高，簡便易行等特點[7]。

抑郁自評量表[5]：含有4種特異性癥狀共20個條目：①精神性-情感癥狀，包含憂郁和易哭2個條目；②軀體障礙，包含情緒的晨重晚輕、睡眠障礙、食欲減退、性欲減退、體質(zhì)量減輕、便秘、心悸、易倦，共1個條目；③精神運動性障礙，包含思考困難和能力減退2個條目；④抑郁的心理障礙，包含不安、絕望、易激惹、決斷困難、無用感、生活空虛感、無價值感和興趣喪失，共8個條目。采用4級評分：1分（沒有或很少時間存在抑郁）、2分（小部分時間存在抑郁）、3分（相當(dāng)多時間存在抑郁）、4分（絕大部分或全部時間都存在抑郁）。

抑郁嚴(yán)重程度指數(shù)=條目累計分/80。抑郁嚴(yán)重程度指數(shù)在0.50以下者為無抑郁，0.50～0.59為輕微至輕度抑郁，0.60～0.69為中至重度抑郁，0.70以上為重度抑郁[8]。

2.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表

醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）由14個條目組成[9]，其中7個條目評定焦慮，組成焦慮分量表（HAD-A）；另7個條目評定抑郁，組成抑郁分量表（HAD-D），每個分量表0～21分，焦慮與抑郁2個分量表的分值劃分為0～7分屬無癥狀，8～10分屬癥狀可疑，11～21分屬肯定存在癥狀。蘇茜等[10]研究顯示，HADS具有良好的信度和效度，又因其操作方便，容易掌握，不受年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況等因素影響，應(yīng)用范圍廣，適用于各種職業(yè)、文化階層及年齡段的正常人或各類精神患者，常常被應(yīng)用于健康體檢中心用于篩查可疑存在焦慮或抑郁癥狀的患者。

葉瑞繁等[11]研究表明，醫(yī)院焦慮抑郁量表HADS是臨床上用于篩查抑郁最常用的兩個癥狀自評量表，對臨床醫(yī)師識別和評估抑郁很有幫助。

2.4 漢密爾頓焦慮量表

漢密爾頓焦慮量表（HAMA）由Hamilton于1959年編制，用于評定焦慮癥狀的嚴(yán)重程度[12]。該量表包括焦慮心境緊張感、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境、軀體型焦慮（肌肉系統(tǒng)）、軀體型焦慮（感覺系統(tǒng)）、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、會談時行為表現(xiàn)14個條目。每個條目滿分4分，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮越重；按照手冊要求，HAMA量表可以計算總分、軀體性焦慮和精神性焦慮3個方面分值；軀體性焦慮包括軀體型焦慮（肌肉系統(tǒng)）、軀體型焦慮（感覺系統(tǒng)）、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀7個維度，軀體性焦慮分=7個維度總分/7；精神性焦慮包括焦慮心境、緊張感、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境、會談時行為表現(xiàn)7個維度，精神性焦慮分=7個維度總分/7；總分＞14分為患者肯定有焦慮，總分值越高焦慮程度越重；該量表是精神科常用量表，其總分的信度為0.93，各單項癥狀評分的信度為0.83～1.00，效度為0.36[13]。

2.5 漢密爾頓抑郁量表

漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）由Hamilton于1960年編制，是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用得最為普遍的量表之一；它有17項、21項和24項3種版本，HAMD大部分項目采用0～4分等級評分[14]。其分級標(biāo)準(zhǔn)為無、輕度、中度、重度和極重度。該量表具有良好的信度和效度，評定方法簡便，標(biāo)準(zhǔn)明確，便于掌握，可用于抑郁癥、躁郁癥、神經(jīng)癥等多種疾病的抑郁癥狀評定，尤其適用于抑郁癥，但是本量表對于抑郁癥與焦慮癥，卻不能較好地進(jìn)行鑒別，因為兩者的總分都有類似的增高。

在以上5個量表中，HADS、SDS量表是使用最多的、用于評定抑郁癥狀的量表，而SAS和HAMA量表通常也被用來評定焦慮癥狀。

3 脊髓損傷患者抑郁的主要影響因素

3.1 脊髓損傷的部位

脊髓損傷可分頸髓損傷、胸髓損傷、腰髓損傷、脊髓圓椎損傷和馬尾綜合征[15]。王穎敏等[16]研究表明，脊髓損傷的平面越高，損傷程度就越重，對患者機(jī)體功能的影響也越嚴(yán)重復(fù)雜，患者擔(dān)心愈后時間漫長、康復(fù)情況不盡如人意，害怕喪失生活能力，從而導(dǎo)致抑郁情緒明顯加重。

3.2 文化程度

患者受教育的程度的高低體現(xiàn)其理解力和獲取知識的能力，文化程度高的患者能很好的了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，其主觀能動性強(qiáng)，有較好的依從性，在和醫(yī)護(hù)人員的溝通上基本沒有什么障礙，這對他的肢體功能的恢復(fù)起到良好的作用，從而最大程度地減輕不良情緒產(chǎn)生和發(fā)展。李紅麗等[17]研究顯示，不同文化程度脊髓損傷患者的憤怒敵意、疲乏遲鈍、迷惑混亂以及情緒總分得分有顯著差異，文化程度越低，情緒越差。

3.3 日常生活能力

脊髓損傷后肢體的活動能力受到明顯影響，需要借助外力才能滿足自己的基本生活需求，這一適應(yīng)過程對患者的心理有著不小的影響。李曉蓮等[18]研究表明，隨著時間的推移，患者日常生活能力越高，抑郁程度越低，提高日常生活能力能有效改善患者的抑郁心理。

3.4 社會支持

社會支持是指建立在社會網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)上的各種社會關(guān)系對個體的主觀和或客觀的影響力，可分為兩大類：一類為客觀的、可見的或?qū)嶋H的支持，如物質(zhì)上的直接援助、社會團(tuán)體的存在和參與、穩(wěn)定的婚姻家庭等；另一類是主觀的、體驗到的情感上的支持，指的是個體在社會中受尊重、被支持、理解的情感體驗和滿意程度，與個體的主觀感受密切相關(guān)[19]。家屬對患者的關(guān)心程度，決定了患者的心理狀況。方忠等[20]研究表明，良好社會支持能緩解和減輕患者的心理壓力，幫助他們提高心理健康水平，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 脊髓損傷護(hù)理干預(yù)的方法

脊髓損傷患者中焦慮和抑郁狀態(tài)非常常見，目前可使用以下方法來改善患者的不良心理狀況，使其更好地面對生活，提高生活質(zhì)量。

4.1 個體化分階段心理干預(yù)

隨著社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人們對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量要求越來越高，這就需要開展個體化服務(wù)，做好針對性的護(hù)理。陳黎敏等[21]將60例接受手術(shù)治療的脊髓損傷患者隨機(jī)分成干預(yù)組和對照組，2組分別在術(shù)前訪視前1 d和術(shù)后第7天采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）測評患者心理狀況，術(shù)后SAS、SDS測評結(jié)果顯示，2組負(fù)性情緒均有不同程度的下降，但干預(yù)組2次測評結(jié)果均顯著低于對照組，且實施人性化手術(shù)室護(hù)理后患者及家屬滿意度提高。傅燕輝等[22]對30例脊髓損傷患者從入院至術(shù)前、手術(shù)至術(shù)后1周、術(shù)后第2周至出院3個階段使用醫(yī)院焦慮抑郁量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量后進(jìn)行心理診斷，手術(shù)前開導(dǎo)患者，手術(shù)后采用合理情緒療法、自我激勵，康復(fù)期幫助患者建立功能性家庭關(guān)系、指導(dǎo)發(fā)展自我管理技能等，結(jié)果顯示患者的焦慮、抑郁明顯改善，患者的睡眠質(zhì)量也得到提高。由此可見個體化分階段心理干預(yù)充分滿足患者的心理需求，使患者發(fā)揮自己內(nèi)在潛能，從而降低焦慮抑郁水平，提高生活質(zhì)量。

4.2 音樂干預(yù)

音樂對心理疾患和精神疾病的治療作用是不容質(zhì)疑的，其使患者通過欣賞和體感產(chǎn)生情緒、情感變化現(xiàn)身說法及各種聯(lián)想活動而達(dá)到治療焦慮、抑郁的目的，在患者治療的主動性過程中起到了積極作用[23]。卞美娟等[24]使用漢密爾頓焦慮量表和漢密爾頓抑郁量表將發(fā)生抑郁焦慮脊髓損傷患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例，兩組患者均給予常規(guī)心理護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，于患者入院3 d開始每日進(jìn)行音樂治療，1 h／次，4周為1個療程，比較兩組患者入院2 d內(nèi)、治療2周和治療4周，結(jié)果觀察組患者評分明顯低于對照組。寧寧[25]選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，按入院先后順序?qū)⒀芯繉ο箅S機(jī)分為音樂干預(yù)小組和對照小組，每組30例，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，結(jié)果顯示音樂干預(yù)小組與對照小組干預(yù)前后狀態(tài)焦慮水平比較差異有顯著性。由此可見，音樂療法能緩解脊髓損傷患者焦慮、抑郁不良情緒，增強(qiáng)其治療主動性。

4.3 催眠療法

催眠治療是通過催眠者暗示和患者的自我暗示，動員患者的潛能，達(dá)到治療的一種方法。在脊髓損傷的患者中，通過心理暗示調(diào)節(jié)患者處于病理狀態(tài)下的生理和心理活動。改善情緒，使其心身狀態(tài)重新恢復(fù)到平衡狀態(tài)[26]。該療法在某種程度上甚至可以取代抗抑郁藥物的治療。李悅等[27]選擇136例住院或門診治療的抑郁癥患者，按照入組順序分為研究組和對照組。研究組采用催眠療法，對照組采用常規(guī)抗抑郁藥文拉法辛，然后對2組患者觀察6周，第0、6周時作漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分，結(jié)果顯示催眠療法與抗抑郁藥療效相當(dāng)，可以有效改善患者的抑郁、焦慮情緒。楊朝霞等[28]研究也表明，經(jīng)過催眠治療，患者的身心能得到放松，一定程度上可緩解患者的焦慮、抑郁情緒。

4.4 提高家屬對患者的支持

不良情緒與患者治療依從性、患者生命質(zhì)量、癥狀緩解程度、疾病治療效果、疾病預(yù)后等相關(guān)[29]。SCI一般發(fā)病突然，對患者來說是一個沉重的打擊，且治療效果常與患者的期望相差甚遠(yuǎn)，患者擔(dān)負(fù)著巨大的心理壓力，出現(xiàn)焦慮、憂郁等心理障礙，嚴(yán)重影響其心理狀況。家屬恰當(dāng)?shù)恼疹?，可增加患者的自尊及被愛的感覺，在與家庭的交往過程中建立健康的心理狀態(tài)，有效改善患者的緊張、恐懼、焦慮、抑郁的心理，幫助患者樹立追求健康、戰(zhàn)勝疾病的信念，能提高患者的自我效能感[30]。顧海燕等[31]采用焦慮自評量表（SAS），抑郁自評量表（SDS）將48例脊髓損傷患者隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組，對照組給予常規(guī)治療及護(hù)理，干預(yù)組在給予常規(guī)治療及護(hù)理的同時，并對家屬進(jìn)行心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)及行為干預(yù)，在患者入院時和入院第15天對2組患者進(jìn)行SAS評分、SDS評分比較，結(jié)果顯示兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見家屬為患者提供的家庭支持力度大小直接影響到患者的心理健康狀況。

4.5 綜合康復(fù)護(hù)理

綜合康復(fù)護(hù)理就是給予患者心理護(hù)理、健康教育、膀胱護(hù)理、日常生活能力訓(xùn)練等措施的總稱[32]。付偉鋒[32]將46例脊髓損傷患者按入院先后隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組23例，對照組行常規(guī)護(hù)理；而觀察組在此基礎(chǔ)上給予心理護(hù)理、健康教育、膀胱護(hù)理、日常生活能力訓(xùn)練等綜合康復(fù)護(hù)理，使用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）。3個月后，2組患者SAS和SDS評分均較護(hù)理前有所下降，且以觀察組患者下降更為明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義。龍瑩等[33]將64例脊髓損傷隨機(jī)分為2組，干預(yù)組和對照組各32例，采用漢密爾頓抑郁量表，經(jīng)過1個月的干預(yù)，Hamilton抑郁評定量表評分顯著低于對照組。由此可見，綜合護(hù)理可以有效地緩解和控制患者在脊髓損傷后抑郁的發(fā)生和發(fā)展。

5 結(jié)語

脊髓損傷是人體眾多骨折類型中最嚴(yán)重中的類型之一，它往往會使患者喪失自理能力，因此焦慮、抑郁心理在患者中普遍存在，嚴(yán)重的抑郁甚至?xí)?dǎo)致患者自殺，這就需要醫(yī)護(hù)人員和家屬給予最大程度的支持。臨床上，應(yīng)對患者采取分階段、有針對性的護(hù)理干預(yù)，提高家屬對患者的支持，使脊髓損傷患者焦慮、抑郁狀態(tài)得到最大程度的緩解和控制。

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Research progress of nursing intervention on anxiety and depression in patients with spinal cord injury

LI Xun，LU Huijuan
Department of Orthopedic Surgery，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China

By describing the status of anxiety and depression in patients with spinal cord injury，the influencing factors of anxiety and depression after spinal cord injury are summarized，and the nursing intervention measures are introduced.It is also pointed out that the prevention and control of anxiety and depression is the major focus of nursing research of anxiety and depression in patients with spinal cord injury.This paper aims to provide information for clinical nursing practice and nursing research.

Spinal cord injury；Anxiety；Depression；Nursing intervention

R122

A

2095-378X（2016）04-0293-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.04.019

2016-03-31）

李 珣（1981—），女，護(hù)師，本科，從事骨科護(hù)理

盧惠娟，電子信箱：huijuanlu@fudan.edu.cn