王 艷 胡曄東 劉 菲

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)科(200120)

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·綜 述·

基于問卷的胃食管反流病癥狀評估量表

王 艷*胡曄東 劉 菲#

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)科(200120)

以問卷為基礎(chǔ)的癥狀評估量表已廣泛應(yīng)用于胃食管反流病(GERD)患者的癥狀、癥狀頻率和嚴(yán)重程度、健康相關(guān)生活質(zhì)量以及治療效果的評估。本文將當(dāng)前可用量表分為診斷性、流行病學(xué)調(diào)查性和療效評估性三類，對其優(yōu)缺點(diǎn)以及信度和效度等進(jìn)行總結(jié)，以期為GERD臨床研究評估工具的選擇和開發(fā)提供參考。

胃食管反流??； 癥狀； 問卷調(diào)查； 診斷； 流行病學(xué)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是一種臨床常見慢性疾病，改善癥狀和健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life, HRQOL)是GERD的主要治療目標(biāo)。近幾十年來，國內(nèi)外發(fā)展了很多以問卷為基礎(chǔ)的GERD癥狀評估量表， 廣泛應(yīng)用于GERD患者的癥狀、癥狀頻率和嚴(yán)重程度、HRQOL以及治療效果的評估。本文通過在PubMed檢索框中輸入“gastroesophageal reflux disease, scale”檢索到大量相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀全文后總結(jié)了上世紀(jì)80年代至今形成的專門用于GERD癥狀評估的18個量表，總結(jié)內(nèi)容包括量表?xiàng)l目數(shù)、癥狀追溯時間、信度和效度驗(yàn)證、用途等。現(xiàn)將這些量表分為診斷性、流行病學(xué)調(diào)查性和療效評估性三類進(jìn)行闡述，以期為GERD臨床研究評估工具的選擇和開發(fā)提供參考。

一、GERD診斷性癥狀評估量表

Greatorex等[1]于1983年設(shè)計(jì)了食管癥狀問卷以協(xié)助診斷GERD，問卷包括燒心、反流、吞咽困難、出血、消化不良、嘔吐六項(xiàng)癥狀，分別按4個等級計(jì)分，由醫(yī)師輔助患者填寫。評估顯示該問卷有效，但未評估其可靠性和反應(yīng)性。

Johnsson等[2]于1993年將4個描述性的問題用于胃食管反流病問卷(GERD questionnaire, GERDQ)，患者對這4個問題回答是或否，采用日記卡形式進(jìn)行自我評估。問卷使用癥狀描述而不是術(shù)語“燒心”，可能是該問卷預(yù)測價值較高的原因之一。但該問卷必須回答所有4個問題才能獲得較高的陽性預(yù)測值，使其應(yīng)用受到限制。GERDQ只適用于糜爛性食管炎和(或)有病理性酸反流者，且未得到驗(yàn)證。

Carlsson等[3]使用生動的癥狀描述(word picture)設(shè)計(jì)了一個含7個條目的自我評估量表，旨在識別患者對質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)以描述性語言代替單一術(shù)語可提高量表的敏感性。但一項(xiàng)在初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的前瞻性驗(yàn)證試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)該量表在識別奧美拉唑療效方面優(yōu)于內(nèi)科醫(yī)師的初步診斷。

Deal等[4]分別針對嬰兒(1～11個月)和幼童(1～4歲)設(shè)計(jì)了GERD癥狀問卷(GERD symptom questionnaire)，并經(jīng)嚴(yán)格的信度和效度評估。問卷由患兒父母或監(jiān)護(hù)人完成，內(nèi)容為追溯最近1周的癥狀頻率及其嚴(yán)重程度。針對嬰兒的癥狀包括拱背、哽咽/干嘔、呃逆/打嗝、易激惹、拒食、吐奶，針對幼童的癥狀包括腹痛、打嗝/噯氣、進(jìn)食時哽咽、吞咽困難、拒食、嘔吐/反流。研究表明該問卷診斷GERD簡便易行、重復(fù)性好，不僅能根據(jù)癥狀發(fā)現(xiàn)GERD患兒，而且能評估其嚴(yán)重程度，有望成為嬰幼兒GERD臨床篩查和輔助診斷的有效工具。我國也開展了使用該問卷的嬰幼兒GERD輔助診斷研究[5]，但研究樣本量較小。后續(xù)應(yīng)開展大樣本多中心研究，以確定適用于中國嬰幼兒的GERD癥狀問卷診斷標(biāo)準(zhǔn)。

反流性疾病問卷(reflux disease questionnaire, RDQ)是最初為幫助初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷GERD而設(shè)計(jì)的問卷[6]，用于評估過去4周內(nèi)燒心、胸骨后疼痛、反酸、反流癥狀的頻率和嚴(yán)重程度，其合理性和有效性已在國內(nèi)臨床實(shí)踐中得到驗(yàn)證。中國胃食管反流病研究協(xié)作組開展的多中心研究[7]結(jié)果顯示，RDQ診斷界值取12分，對GERD的診斷敏感性為94.12%。一項(xiàng)在北歐人群中開展的埃索美拉唑療效評估隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)中，RDQ被證明還可用于療效評估[8]。目前RDQ在國內(nèi)外使用均較為廣泛，但只適用于典型GERD患者。

GerdQ是由Dent等[9]為優(yōu)化GERD的診斷而設(shè)計(jì)，準(zhǔn)確性高于社區(qū)醫(yī)師和RDQ量表診斷，并能對治療效果進(jìn)行評估。該量表要求患者追溯過去1周內(nèi)各癥狀的發(fā)生頻率，包括燒心、反流、上腹痛、惡心、睡眠障礙、額外用藥六個條目，其有效性和可靠性在國外研究中已得到驗(yàn)證，以評分≥8為界值，診斷GERD的敏感性和特異性分別為65%和71%[10-11]。GerdQ現(xiàn)已有中文版，我國GerdQ研究協(xié)作組開展的多中心研究[12]對該量表在中國GERD人群中的診斷價值進(jìn)行了評估，結(jié)果顯示以10分為界值，GerdQ的診斷敏感性和特異性最佳，分別為66.9%和43.9%。該結(jié)果與國外研究結(jié)果存在差異，因此GerdQ在國內(nèi)的應(yīng)用尚需進(jìn)一步行臨床驗(yàn)證。

GERD癥狀頻率量表(frequency scale for symptoms of GERD, FSSG)是一種廣泛使用的GERD診斷性量表，并可用于預(yù)測患者對PPI治療的反應(yīng)[13]。量表包括12個問題，覆蓋各種上消化道相關(guān)癥狀以及心身癥狀，評分>7表明存在GERD。有研究[14]比較了FSSG與反流性食管炎診斷問卷QUEST的診斷效能，發(fā)現(xiàn)兩者敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均無明顯差異，F(xiàn)SSG評分與GERD的內(nèi)鏡下病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，QUEST評分則與內(nèi)鏡下病變嚴(yán)重程度無關(guān)。FSSG目前尚無中文版本。

上述介紹的7個量表均可用于GERD的診斷，但食管癥狀問卷、GERDQ以及使用生動癥狀描述的問卷形成時間較早，相對不成熟且未得到驗(yàn)證，故在其他研究中未見使用。目前國內(nèi)使用較多的GERD診斷性癥狀評估量表主要是RDQ和GerdQ。

二、GERD流行病學(xué)調(diào)查性癥狀評估量表

Mold等[15]開發(fā)了一個老年人自我評估胃食管反流癥狀和肺部癥狀的量表，含15個條目。使用該量表調(diào)查初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中62歲以上的老年患者，結(jié)果顯示其中14%至少每周有一次燒心癥狀，24%存在堿反流的患者有喘息、夜間咳嗽或陣發(fā)性夜間呼吸困難等肺部癥狀，僅有酸反流者則未報告肺部癥狀。

R?ih?等[16]等以芬蘭語設(shè)計(jì)了調(diào)查老年人GERD患病率的問卷，所評估的癥狀包括燒心、反流、胸痛、吞咽困難、消化不良、呼吸道癥狀、嘔吐和噯氣。以該問卷調(diào)查65歲以上的老年人，反應(yīng)率和問卷填寫完整率均在90%以上。調(diào)查結(jié)果顯示，男、女性年齡校正GERD患病率分別為8%和15%，分別有54%和66%的男、女性老年人報告每月至少出現(xiàn)一次GERD癥狀。然而上述兩個量表均未得到驗(yàn)證。

Locke等[17]設(shè)計(jì)了使用英語的胃食管反流問卷(gastro-esophageal reflux questionnaire, GERQ)，該問卷涉及食管內(nèi)癥狀、食管外癥狀、明確的GERD心身癥狀和并存病，共有80個問題，癥狀頻率按7個等級計(jì)分，嚴(yán)重程度按4個等級計(jì)分，發(fā)病風(fēng)險按Charlson并存病指數(shù)進(jìn)行評估，由患者采用日記卡形式進(jìn)行自我評估。分析GERQ與內(nèi)鏡檢查結(jié)果的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)燒心頻率與食管炎相關(guān)，反酸持續(xù)時間與Barrett食管相關(guān)，狹窄與吞咽困難的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間相關(guān)，但該問卷只能適度預(yù)測內(nèi)鏡檢查結(jié)果。GERQ后被翻譯為西班牙語，同樣適用于西班牙人，證明其具有良好的可重復(fù)性和一致性。

中國GERDQ是在中國人群中調(diào)查GERD的有效工具，其主要框架源自GERQ[18]，并增加了少部分基于臨床的常見問題，最終問卷可用于GERD流行病學(xué)研究和干預(yù)研究中癥狀頻率和嚴(yán)重程度的評估。中國GERDQ的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、區(qū)分效度、重復(fù)性、兩次試驗(yàn)(治療4周后和8周后)的可靠性以及內(nèi)部一致性均得到驗(yàn)證。然而該量表僅限漢語人群使用。

Manterola等[19]以西班牙語設(shè)計(jì)了一個由觀察者進(jìn)行評估的問卷，用于研究一般人群中的GERD患病率，并在納入240例樣本(性別、年齡匹配的患者和對照者，比例為3∶1)的驗(yàn)證性研究中證明了該問卷的實(shí)用性。該問卷英文版本的性能和可靠性尚未被研究和驗(yàn)證。

GERD篩查表(GERD screener)是基于3個分量表，即燒心、反流和藥物使用的問卷，燒心、反流癥狀頻率和嚴(yán)重程度按0～10級計(jì)分，藥物使用按0～24級計(jì)分。通過電話訪問納入100例有GERD樣癥狀者和103例對照者，該量表的結(jié)構(gòu)、聚合度和預(yù)測效度已得到驗(yàn)證[20]。GERD篩查表簡短、實(shí)用、便于管理，適合初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康管理機(jī)構(gòu)使用。

目前國內(nèi)外關(guān)于GERD的流行病學(xué)研究中，經(jīng)常使用的量表主要是GERQ和GERD篩查表，其他未經(jīng)驗(yàn)證、可靠性差的量表均未被使用。

三、GERD療效評估性癥狀量表

GERD癥狀積分表(GERD symptom score)是一個為評估內(nèi)科和手術(shù)治療GERD的療效而設(shè)計(jì)的癥狀問卷[21]，包括燒心、反流、上腹或胸骨后痛、上腹飽腹感、吞咽困難、咳嗽六個條目，癥狀頻率按0～4級計(jì)分，癥狀嚴(yán)重程度按0～3級計(jì)分，在治療前和治療后6個月進(jìn)行評估，由醫(yī)師而非患者填寫。該量表通過心理測量學(xué)驗(yàn)證，重復(fù)性、有效性、反應(yīng)性良好，評分與24 h食管pH監(jiān)測結(jié)果以及健康調(diào)查簡表SF-36中的軀體疼痛、一般健康、軀體健康評分顯著相關(guān)。然而GERD癥狀積分表亦存在一定局限性，如對治療時間不足6個月的短期反應(yīng)的評估未經(jīng)驗(yàn)證，治療時間超過6個月的重復(fù)性未被評估，不包括不典型GERD癥狀，只適用于英語人群，須由外部觀察者進(jìn)行評估等。

GERD活動指數(shù)(GERD activity index, GRACI)系采用多個邏輯回歸分析技術(shù)使臨床資料與醫(yī)師對GERD的評價相聯(lián)系發(fā)展而來[22]。該量表使用英語，包括面談(12個條目)與患者自我評估(1周中每天5個條目的日記形式)兩個部分，開始后每隔3個月評估一次。量表的有效性和可靠性已被證明，并已被作為臨床試驗(yàn)的主要結(jié)果變量。其反應(yīng)性尚需在后續(xù)臨床試驗(yàn)中加以驗(yàn)證。

GERD癥狀評定量表(GERD symptom assessment scale, GSAS)是在治療前后使用的GERD癥狀自我評估量表，語言為英語[23]。該量表所含的15個條目是其他癥狀評估量表未包括的項(xiàng)目，包括腹脹、惡心、早飽等，但并不包含所有不典型GERD癥狀和夜間癥狀，患者需追溯過去1周內(nèi)的癥狀頻率和嚴(yán)重程度。GSAS已通過驗(yàn)證，具有可接受的可靠性、結(jié)構(gòu)效度和反應(yīng)性，敏感性隨時間和癥狀嚴(yán)重程度而變化。目前尚未見應(yīng)用該量表中文版的研究。

GERD治療滿意度調(diào)查問卷(GERD treatment satisfaction questionnaire, GTSQ)系通過回顧GERD治療文獻(xiàn)而形成，用于評估GERD患者對藥物治療的滿意程度[24]。該問卷含25個條目，包括癥狀緩解、藥物其他反應(yīng)和總體滿意度三個維度。一項(xiàng)納入2 511例服用GERD處方藥者的研究證明GTSQ具有良好的可靠性和有效性。

ReQuestTM是由Armstrong等[25]于2007年設(shè)計(jì)的新型GERD癥狀評估量表，主要用于治療中和治療后的療效評估。該量表包括酸反流、上腹不適、下腹不適、惡心、睡眠障礙、其他不適和一般狀態(tài)七個維度共67個癥狀。除一般狀態(tài)只有程度計(jì)分外，其余6個維度均有癥狀程度和頻率計(jì)分。嚴(yán)重程度計(jì)分采用100 mm 視覺模擬量表，范圍從無到非常嚴(yán)重；頻率分為7個等級，范圍從無到每天發(fā)作大于10次。ReQuestTM為自我評估量表，有30種不同語言可選用，兩個分量表分別為ReQuestTM-GI和ReQuestTM-WSO，分別用于評估與反流和總體健康狀況相關(guān)的癥狀(ReQuestTM-GI：酸反流、上腹不適、下腹不適、惡心；ReQuestTM-WSO：睡眠障礙、其他不適、一般狀態(tài))。ReQuestTM的合理性和可靠性已得到驗(yàn)證，但該量表涉及癥狀較多，問卷相對復(fù)雜，其簡化版本 ReQuest in Practice可能更便于臨床應(yīng)用。ReQuest in Practice的有效性和可靠性亦已被驗(yàn)證，其結(jié)果與ReQuestTM有很好的相關(guān)性[11]。目前尚未見中文版ReQuestTM，國內(nèi)也未開展相關(guān)臨床應(yīng)用研究。

在GERD的療效評估中，因治療方式不同，癥狀評估量表的選用存在一定差異。外科治療后常使用GERD癥狀積分表評估療效，藥物治療療效和總體療效的評估則上述量表均可使用。我國對GERD的療效評估多使用GerdQ量表。

四、結(jié)論和展望

現(xiàn)有GERD癥狀評估量表種類繁多，但各有其特點(diǎn)，可總結(jié)為以下幾個方面。①用途：可分為診斷性、流行病學(xué)調(diào)查性和療效評估性量表；②癥狀覆蓋范圍：有僅評估食管癥狀的量表，也有涉及食管外癥狀以及其他心身癥狀者；③癥狀追溯時間：短則7 d，長則1個月，亦有以日記形式記錄者；④癥狀表述形式：可使用術(shù)語或生動的癥狀描述；⑤條目數(shù)量：從數(shù)個至80個不等；⑥評估對象：分別有特定用于嬰兒、幼童、成人和老年人的量表；⑦填寫方式：包括自我評估、醫(yī)師輔助患者評估和由醫(yī)師觀察評估；⑧特定語言：有些量表僅在某一語言中顯示出較好的應(yīng)答，有些則在多種語言中均顯示出較好的應(yīng)答，提示不同語言一詞多解的歧義性可造成量表使用的地域限制。

綜上所述，涉及癥狀較全面、條目較多的量表存在繁瑣、費(fèi)時的缺陷，簡短或僅針對某一方面癥狀的量表則欠全面；量表癥狀追溯時間長者，患者特別是老年患者常因回憶不確切而影響評估結(jié)果的準(zhǔn)確性，追溯時間短則漏診率較高；量表使用生動的癥狀描述可能提高其敏感性，但僅適用于個別癥狀；自我評估量表的資料收集易受患者年齡和教育程度的影響；不同語言量表的使用則存在地域限制。因現(xiàn)有量表各有其優(yōu)缺點(diǎn)，建議未來研究從系統(tǒng)綜述的角度對各量表進(jìn)行比較，從而綜合其特點(diǎn)、優(yōu)勢和缺陷指導(dǎo)量表的選擇，不同地域選擇不同語言的量表也是一個需要考量的因素，這樣方可為GERD相關(guān)臨床研究提供最佳評估工具。

目前國內(nèi)使用的GERD癥狀評估量表皆由國外量表翻譯而來，翻譯的精確度、量表適用人種的差異、是否能得到驗(yàn)證均是需要考慮的問題，故目前尚缺乏真正基于中國人群設(shè)計(jì)的GERD 癥狀評估量表。在未來的工作中，根據(jù)不同研究目的選擇或開發(fā)某一特定量表，而不是追求面面俱到，是較為合理的我國GERD癥狀評估量表的設(shè)計(jì)目標(biāo)。

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(2016-01-28收稿；2016-03-01修回)

Questionnaire Based Symptom Assessment Scales for Gastroesophageal Reflux Disease

WANGYan,HUYedong,LIUFei.

DepartmentofGastroenterology,ShanghaiEastHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai(200120)

Correspondence to: LIU Fei, Email: 13301921052@163.com

Questionnaire based symptom assessment scales have been widely utilized for the measuring of symptoms, symptom frequency and severity, health-related quality of life and response to treatment in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD). In this paper, the available scales were categorized into diagnostic, epidemiologic and therapeutic assessment scales, and their advantages, disadvantages, reliability and viability were briefly reviewed to provide a reference for selection and development of assessment tools for the clinical study of GERD.

Gastroesophageal Reflux Disease; Symptoms; Questionnaires; Diagnosis; Epidemiology

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.11.008

*Email: q090100204@163.com

#本文通信作者，Email: 13301921052@163.com