牛麗娜，陳顯久，趙文軍

(1.山西醫(yī)科大學藥學院，山西 太原 030001;

2.山西醫(yī)科大學生物化學與分子生物學教研室，山西 太原 030001;

3.山西醫(yī)科大學計劃財務處，山西 太原 030001)

山西公立醫(yī)院改革成效、問題與對策

牛麗娜1，陳顯久2，趙文軍3

(1.山西醫(yī)科大學藥學院，山西 太原 030001;

2.山西醫(yī)科大學生物化學與分子生物學教研室，山西 太原 030001;

3.山西醫(yī)科大學計劃財務處，山西 太原 030001)

對近幾年山西公立醫(yī)院改革的情況進行分析。取得的成效主要有:多級醫(yī)院間幫扶機制初步建立，為破除“以藥補醫(yī)”提供政策扶持，積極探索縣級公立醫(yī)院運行機制。存在的問題主要有公立醫(yī)院公益性回歸存在困難，破除“以藥補醫(yī)”機制的配套措施不完善。建議山西公立醫(yī)院應從加大宣傳力度、充分發(fā)揮人才的關鍵作用、創(chuàng)新醫(yī)療系統(tǒng)運行機制三個方面進一步深化改革。

公立醫(yī)院;改革;成效;山西

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的中流砥柱，肩負著保衛(wèi)人民生命健康的重任。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐漸進入深水區(qū)，公立醫(yī)院改革涉及到了更多方面的利益:關系到廣大人民群眾的切身利益，關系到醫(yī)務衛(wèi)生人員的自身利益，更關系到公立醫(yī)院未來的生存模式的確立。山西地處中國中部地區(qū)，經(jīng)濟欠發(fā)達。然而，隨著人民不斷增長的健康衛(wèi)生需求，山西公立醫(yī)院需要根據(jù)自身條件和人民需求的實際，走出一條符合本地區(qū)公立醫(yī)院長遠發(fā)展的改革道路。本文采用文獻分析法對山西省公立醫(yī)院改革的現(xiàn)狀、存在的問題進行分析，為進一步深化公立醫(yī)院改革提供借鑒。

1 現(xiàn)狀與成效

1.1 初步建立了多級醫(yī)院間幫扶機制

根據(jù)2010《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號，以下簡稱《指導意見》)，山西積極落實完善服務體系，優(yōu)化公立醫(yī)院布局，建立公立醫(yī)院城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協(xié)作機制。

從2012年開始，山西省34個縣成為縣級公立醫(yī)院改革試點，2013年擴大為83個縣，占到全省119個縣的70%［1］。為提高縣級公立醫(yī)院的技術水平，山西重點實施城鄉(xiāng)對口支援［1］，在2015年組織全省38所三級醫(yī)院對口支援95所縣級醫(yī)院，初步建立了醫(yī)院間幫扶的新模式。此外，山西還根據(jù)縣級醫(yī)療機構的服務能力，適度放寬醫(yī)療設備準入條件，提高配置標準;鼓勵發(fā)展區(qū)域性專門醫(yī)學檢驗等機構;每年選派300名縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師到省級醫(yī)院進行為期一年的培訓;鼓勵上下級醫(yī)院之間建立會診制度，上級醫(yī)院接到下級醫(yī)院會診治療申請，應當及時安排相應的醫(yī)務人員，會診費用可由新型農(nóng)村合作醫(yī)療、就診醫(yī)院、患者按一定比例負擔。這些政策有效促進了幫扶模式的形成和深化，為縮小公立醫(yī)院間診療水平差距提供了有效的方法。

從2013年開始，山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院開展了與太原市六城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的合作［2］，形成了以山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院為原點，輻射太原市六城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的格局。特別是在人力、物力、信息、服務流程方面進行的合作與指導，充分拓展了三級公立醫(yī)院的服務職能。此外，省屬三級公立醫(yī)院的醫(yī)學檢查 (包括實驗室化驗與儀器檢查)資源向社區(qū)衛(wèi)生服務機構延伸，提高了社區(qū)醫(yī)學檢查質(zhì)量和診斷效率，減少了重復檢查，減輕了患者負擔。這些舉措建立了有效的公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構間交流合作模式。根據(jù)山西省衛(wèi)生計生委的工作安排，下一步將安排全省46所三級醫(yī)院對口支援166所縣級醫(yī)院，建設省市級醫(yī)療聯(lián)合體20個，在全省開展新農(nóng)合住院按病種分級診療機制。

這種多級醫(yī)院間建立的幫扶機制可實現(xiàn)醫(yī)院間的優(yōu)勢互補，對解決“看病難、看病貴”的現(xiàn)實醫(yī)療問題，無疑是一種十分有益的嘗試。

1.2 為破除“以藥補醫(yī)”提供政策扶持

山西緊緊圍繞《指導意見》的要求，改革公立醫(yī)院補償機制，逐步取消藥品加成政策，實現(xiàn)由服務收費和政府補助來補償?shù)臋C制。2014年，山西省物價部門將調(diào)價權力下放到縣級;山西省人社部門研究建立了適應醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度。

在新農(nóng)合醫(yī)療管理體制的改革中，縣級醫(yī)院是重中之重?？h級公立醫(yī)院是縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務和農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務的網(wǎng)絡中心。推進縣級醫(yī)院改革、提升縣級醫(yī)院服務水平是解決群眾“看病難、看病貴”的關鍵。以山西省呂梁市16所試點縣級公立醫(yī)院的改革為例［3］，在不增加患者負擔的情況下，通過“一減一調(diào)一補”的政策解決了取消藥品加成后醫(yī)院收入減少的難題。為確保試點醫(yī)院正常運行，調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，呂梁衛(wèi)生行政部門和有關試點醫(yī)院根據(jù)實際情況，創(chuàng)新理念，采取多項措施，推進“四項改革”，建立了“四大機制”，促進了“四個提升”。截至2014年12月底，16所試點醫(yī)院在破除“以藥補醫(yī)”機制后，在醫(yī)療服務、便民惠民工作中提升了公立醫(yī)院的公益性。

1.3 積極探索縣級公立醫(yī)院運行機制

為進一步提升縣級公立醫(yī)院服務水平，公立醫(yī)院在改革中不斷完善管理體制和運行、監(jiān)管機制，積極探索管辦分開的有效形式，增強公立醫(yī)院的生機和活力，進一步完善分配激勵機制?？h級醫(yī)療衛(wèi)生機構取消公開招聘衛(wèi)生專業(yè)技術人員開考比例的限制，規(guī)定只要有人報名即可開考。山西長子縣對長子模式［4］進行了探索，主要內(nèi)容是:政府出資創(chuàng)建平價醫(yī)院，具體做法是把醫(yī)務人員工資納入全額財政預算，縣醫(yī)院債務由財政統(tǒng)一處理，縣醫(yī)院基礎建設和大型設備購置由財政支付，確保醫(yī)務工作者的收入。該縣醫(yī)改辦數(shù)據(jù)顯示，2011年該縣出院患者費用為1783元/次，門診患者費用為70.8元/次，與改革前相比，出院次均費用下降42%，門診次均費用下降65%。

2 存在的問題

2.1 公立醫(yī)院公益性回歸存在困難

目前，公立醫(yī)院在我國的醫(yī)療服務體系中占到95%以上的比例，是我國醫(yī)療服務機構的主體。在運行過程中，公立醫(yī)院因“公益性”享受著政府的財政補貼，又因“市場性”不斷地進行自主創(chuàng)收［5］，正因這種“公私同體”，才使得“看病難、看病貴”的問題難以解決。以山西太原為例，對10所公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益、運行成本、管理體制、醫(yī)療水平、社會評價等幾方面展開調(diào)研［6］，結果發(fā)現(xiàn):政府在促進醫(yī)院實現(xiàn)公益性的過程中發(fā)揮了重要的作用，但公立醫(yī)院存在片面追求效益忽視自身公益性的現(xiàn)象，如低效率擴張醫(yī)療規(guī)模的問題。鑒于此，政府要在財政扶持、薪酬待遇、人才儲備等方面制定相應的支持政策，減輕公立醫(yī)院的生存壓力，使之有更多的空間從事公益性工作;同時，政府還應制定一些限制性政策，嚴控公立醫(yī)院的逐利行為。

2.2 破除“以藥補醫(yī)”機制的配套措施不完善

醫(yī)改進入深水區(qū)是因為它開始直接觸及中國醫(yī)療系統(tǒng)的主導者——公立醫(yī)院及其醫(yī)務人員的核心利益。這需要對整個醫(yī)療體系進行整體改造和設計，將可能的阻力轉(zhuǎn)化為前進的動力，這將是公立醫(yī)院改革成敗的關鍵。我國公立醫(yī)院改革面臨的主要問題有以下幾個［7］:一是公立醫(yī)院參與醫(yī)改動力不足;二是大型醫(yī)院超負荷運轉(zhuǎn)問題突出;三是醫(yī)務人員勞動價值未能體現(xiàn);四是醫(yī)務人員職業(yè)環(huán)境有待改善。山西省在縣級公立醫(yī)院破除“以藥補醫(yī)”機制的過程中，對全省34家試點縣級公立醫(yī)院的改革進行匯總，并選取其中5家醫(yī)院作為重點調(diào)查對象［8］，結果發(fā)現(xiàn):縣級公立醫(yī)院在改革中存在著運行困難，醫(yī)療服務價格難調(diào)整，醫(yī)務人員積極性下降等問題。因此，應該從完善財政補償措施，完善醫(yī)療服務價格調(diào)整機制著手，改革醫(yī)院人事制度，制定系統(tǒng)的配套措施。

3 對策與建議

我國公立醫(yī)院改革的首要任務是摸清公立醫(yī)院的實際情況，對其實現(xiàn)公益性的優(yōu)勢、劣勢、機遇和威脅進行綜合分析［9］，在此基礎上找出最佳策略，促進公立醫(yī)院公益性的重新回歸。向公立醫(yī)院引進資金、智力、管理是重要途徑，即“三引工程”。引進資金，搞基礎設施建設、購買設備;引進智力，包括人才 (技術人才和管理人才)和先進技術;引進管理，包括管理理念、管理方法和管理體制［10］。三引工程提出了公立醫(yī)院改革發(fā)展的總思路，為促進醫(yī)藥衛(wèi)生改革、擴展優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源指明了前進方向。結合山西省的實際情況，基于省內(nèi)外公立醫(yī)院的改革措施，政府可以在以下三個方面多下功夫:

3.1 通過宣傳取得醫(yī)務人員和廣大人民群眾的擁護3.1.1 加強宣傳的針對性

在政府層面，首先要樹立“改革與宣傳同行”的思想，高度重視統(tǒng)一思想、凝聚人心的工作。醫(yī)務人員既是醫(yī)改工作的踐行者，也是醫(yī)改工作的推動者，只有他們充分理解了醫(yī)改的政策和方向，才能充分調(diào)動其積極性和主動性。切實增加醫(yī)務人員的大局意識、服務意識和責任意識，需要對其關心的對口支援、培養(yǎng)培訓、績效改革等相關機制展開宣傳。通過開展知識競賽、問卷調(diào)查等方式來提高其對醫(yī)改政策的認知程度［11］，并且適當將醫(yī)務人員對宣講政策的認知情況和對醫(yī)改政策的熟悉程度納入到年度考核當中。

3.1.2 宣傳醫(yī)改的實效性

將醫(yī)改過程中取得的成就和亮點特色進行重點宣傳，改革試點中的先進典型、新經(jīng)驗要深入挖掘。為保證宣傳質(zhì)量和效果，公立醫(yī)院可以打造自己的宣傳平臺，多角度、全方位的展示自己的醫(yī)改新形象。在進行宣傳過程中，注意找準結合點，把醫(yī)改的重要舉措和人民群眾自身的利益有機結合，例如，對患者就醫(yī)的服務流程不斷優(yōu)化、就醫(yī)環(huán)境不斷改善等方面進行宣傳。

3.1.3 建立宣傳渠道的多維性

首先，加強醫(yī)改政策與新聞媒體的對接，除了電子顯示滾動播放、宣傳櫥窗展板、舉辦培訓班、懸掛橫幅、報刊等傳統(tǒng)的宣傳方式之外，還要積極利用網(wǎng)絡、廣播、電視等媒體平臺，豐富醫(yī)改宣傳的方法手段，對醫(yī)改過程中出現(xiàn)的重大進展、重要會議、先進事跡等進行動態(tài)報道。其次，根據(jù)醫(yī)改的不同階段，精準掌握宣傳重點，向人民群眾介紹醫(yī)改的新動態(tài)，積極引導社會輿論，嚴格監(jiān)控宣傳效果，爭取得到社會各界對我國現(xiàn)階段醫(yī)改成效的認可和肯定。

3.2 充分發(fā)揮人才的關鍵作用

在公立醫(yī)院改革的過程中，廣大醫(yī)務人員和醫(yī)院管理人員肩負著守護全省人民生命健康的重任。鑒于此，山西省確立了“大興人才”的工作理念［12］，啟動了“百千萬衛(wèi)生人才培養(yǎng)工程”、建立了省內(nèi)衛(wèi)生人才流動機制、廣泛吸納省外高端人才，為衛(wèi)生人才扎根于晉提供了肥沃的土壤，也為公立醫(yī)院的改革提供了人才保障。以山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院為例［13］，在人才培養(yǎng)方面，建立了“三維人才培養(yǎng)體系”;通過臨床業(yè)績、科研成果、教學成績等多維度指標評定，采用數(shù)學模型定量化分析，確立了新的人才指標體系;在學科人才梯隊培養(yǎng)上，重點落實五大舉措，包括建立學科后備人才信息庫、每年對學科后備人才的培養(yǎng)達標情況進行評價、安排進修學習和對口支援、后備人才自由流動以及定期開展后備人才專題會議。

3.3 建立醫(yī)療系統(tǒng)新的運行機制

3.3.1 政府應重拾主體責任

從改革的長遠戰(zhàn)略來看，單純加大政府財政支出屬于“增量式”的改革［14］，是相對容易的部分。但是，如果不根除醫(yī)院的逐利機制，這種模式的改革代價將會非常昂貴。政府衛(wèi)生資金管理中存在的主要問題，一是指標文件與實施方案下達不同步，二是資金下?lián)芊绞讲灰?guī)范。強化政府衛(wèi)生投入資金使用監(jiān)督與檢查，重點對象是衛(wèi)生投入資金的落實。因此，政府必須擔當起“破舊立新”的重任，在加大投入的同時改變醫(yī)院的運行機制，最終達到“花錢建機制”的目的，建立起公立醫(yī)院公益性的運行模式。另外，還要加強對政府衛(wèi)生資金的管理［15］。

3.3.2 醫(yī)院應創(chuàng)新管理模式

創(chuàng)新醫(yī)院管理模式是公立醫(yī)院改革的根本之策。這需要充分借鑒先進工作經(jīng)驗，立足于外部的社會環(huán)境和內(nèi)部的自身條件，對經(jīng)營管理理念進行創(chuàng)新，確立精益化管理理念，提升醫(yī)院的經(jīng)營能力，提高醫(yī)療服務水平［16］。醫(yī)院要對原有的管理模式進行突破和創(chuàng)新，對醫(yī)院工作進行分層管理，這也是精細化管理理念的一種表現(xiàn)，要引入醫(yī)院財務核算的新方式，擺脫傳統(tǒng)經(jīng)營管理模式下醫(yī)院入不敷出的困境。同時，要創(chuàng)新對各項工作的監(jiān)督管理模式，維護醫(yī)院的正常運行，簡化就醫(yī)服務流程，對醫(yī)院的服務模式進行創(chuàng)新與發(fā)展，為病患提供更多的人文關懷，提高醫(yī)護質(zhì)量和水平。

3.3.3 績效審計重在服務質(zhì)量

績效審計系統(tǒng)的改革與完善［17］在公立醫(yī)院的改革中起到了舉足輕重的作用?？冃徲嫷闹匾饔迷谟趯︶t(yī)院職工的工作績效進行考評和鼓勵。但是公立醫(yī)院不可把醫(yī)院的經(jīng)濟利益作為最重要的考評準則，應站在公益性立場上擬訂自己的考評方式，要特別重視服務質(zhì)量，對優(yōu)秀的醫(yī)務工作者進行適當?shù)目冃Ъ睿ぐl(fā)廣大醫(yī)務工作者的服務熱情，全面提高醫(yī)院的服務水準。

4 結語

任何改革成果的取得都不是一蹴而就的，山西公立醫(yī)院改革的道路依舊任重而道遠。成績的取得是對之前工作的肯定，也是對今后工作的鞭策，問題的存在為我們指出了今后工作的方向。目前，要重視與各界醫(yī)護人士和管理機構的交流，廣泛聽取各方建議，及時對新的醫(yī)改政策展開反復研究和完善，提高其可行性、合理性和適應性，走出一條具有山西特色的公立醫(yī)院改革之路。

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(本文編輯:何慶節(jié))

Problems and countermeasures of Shanxi public hospitals reform achievements

NIU Li－na1，CHEN Xian－jiu2，ZHAO Wen－jun3
(1.School of Pharmaceutical Science，Shanxi Medical University，Taiyuan Shanxi 030001，China; 2.Department of Biochemistry and Molecular Biology，Shanxi Medical University，Taiyuan Shanxi 030001，China; 3.Department of Project Finance，Shanxi Medical University，Taiyuan Shanxi 030001，China)

Analyzes the situation of Shanxi public hospital reform in resent years.Major achievements are those support mechanism among multilevel hospitals were established，provide policy support to get rid of“drugs support medical”，actively explore operational mechanism of county public hospitals.Main problems are those there is difficulty in public welfare return，complementary measures of get rid of“drugs support medical”are imperfect.It suggests that extend publicity，give full play to key role of talent，innovate medical system operation mechanism.

public hospitals，reforms，achievements，Shanxi

R197.3

A

1003－2800(2016)12－0021－03

2016-08-29

10.3969/j.issn.1003－2800.2016.12.005

山西省軟科學研究項目基金資助“加快推進山西省公立醫(yī)院改革的方案設計與對策研究”(2014041064－1)

牛麗娜 (1992－)，女，山西平順人，在讀碩士研究生，主要從事藥劑學方面的研究。

趙文軍 (1975－)，男，山西浮山人，講師，主要從事財務管理方面的工作。