李澤靖，張 錦

(1.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山西 太原 030001;2.山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

·婦幼衛(wèi)生·

山西省兒科發(fā)展面臨的主要問題及對策

李澤靖1，張 錦2

(1.山西醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，山西 太原 030001;2.山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

根據(jù)山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會2012年對山西省兒科發(fā)展能力現(xiàn)狀的調(diào)研數(shù)據(jù)，并結(jié)合全國綜合醫(yī)院及兒童醫(yī)院兒科發(fā)展所面臨的主要問題進(jìn)行分析認(rèn)為:兒科人力資源短缺是山西省和全國面臨的共性問題;山西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中兒童?？漆t(yī)院短缺且綜合醫(yī)院兒科能力有待加強(qiáng)。提出:完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃;調(diào)整、完善兒科醫(yī)生培養(yǎng)體系;提高兒科醫(yī)生福利待遇;大力扶持綜合醫(yī)院兒科等對策建議。

兒科;?？漆t(yī)院;床位;人力資源;兒科醫(yī)生

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展，我國兒童的健康水平不斷提高。嬰兒死亡率從1991年的50.2‰下降到2009年的13.8‰，5歲以下兒童死亡率從1991年的61.0‰下降到2009年的17.2‰［1］。國家于2013年11月提出了“堅(jiān)持計(jì)劃生育的基本國策，啟動實(shí)施“一方是獨(dú)生子女的夫婦可生育兩個孩子的政策”，實(shí)施“單獨(dú)二孩”政策的累計(jì)效應(yīng)釋放后，可能在未來5年內(nèi)新增750萬新生兒，將對醫(yī)院、幼兒園、學(xué)校等公共資源造成一定壓力［2］。2015年，黨的十八屆五中全會又提出了“全面實(shí)施一對夫婦可生育兩個孩子政策”?！叭娑ⅰ闭邔⑹谷找嬖鲩L的兒童就醫(yī)需求與我國兒科資源短缺的矛盾更加突出。本文通過山西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會2012年對山西省兒科發(fā)展能力現(xiàn)狀的調(diào)研數(shù)據(jù)，分析山西省兒科現(xiàn)狀面臨的主要問題，并由此提出相應(yīng)的對策建議，旨在為兒科的發(fā)展提供一定的參考與依據(jù)。

1 山西省兒科發(fā)展面臨的主要問題

山西省婦幼衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)過幾十年的發(fā)展取得了很大的進(jìn)步，形成了較為完善的省、市、縣三級婦幼保健網(wǎng)絡(luò)體系。2008年起，山西省成立了婦幼保健協(xié)作體系，以省級婦幼保健院為龍頭，組成省、市、縣婦幼保健工作“一條龍”協(xié)調(diào)發(fā)展的組織架構(gòu)，有力的促進(jìn)了全省婦幼保健工作的快速發(fā)展［3］。雖然山西省婦女兒童健康水平得到了很大保障，但兒科現(xiàn)狀依然面臨著醫(yī)療資源配置不合理、發(fā)展不平衡，兒科醫(yī)師及床位數(shù)嚴(yán)重短缺，兒科人力資源配置不合理及高學(xué)歷、高層次人才缺乏的主要問題。

1.1 兒童?？漆t(yī)院短缺

按照《山西省醫(yī)療資源設(shè)置規(guī)劃 (2011－2015)》，各設(shè)區(qū)市和縣 (市、區(qū))可根據(jù)醫(yī)療服務(wù)實(shí)際需求設(shè)置1所兒童醫(yī)院。但現(xiàn)實(shí)是全省有兒童?？漆t(yī)院15所，太原、晉中、朔州、呂梁無市級兒童?？漆t(yī)院，長治、陽泉、忻州、運(yùn)城、晉城和臨汾市兒童醫(yī)院掛靠在市婦幼保健院。全省以兒童醫(yī)院為第一名稱的醫(yī)院只有5所，分別為山西省兒童醫(yī)院、大同市兒童醫(yī)院、河津市兒童醫(yī)院、翼城縣兒童醫(yī)院和盂縣婦女兒童醫(yī)院。

1.2 綜合醫(yī)院兒科能力建設(shè)有待加強(qiáng)

根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn) (試行)》，二級及以上綜合醫(yī)院必須設(shè)立兒科。當(dāng)前部分綜合醫(yī)院只開設(shè)兒科門診，未開設(shè)兒科病房，2012年調(diào)查的綜合醫(yī)院中開設(shè)兒科門診的共計(jì)191所，開設(shè)兒科病房的178所，開設(shè)小兒外科門診的6所，具體為:介休市人民醫(yī)院、運(yùn)城市第一醫(yī)院、山西鋁廠職工醫(yī)院、山西大醫(yī)院、山西省人民醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院;而開設(shè)小兒外科病房的只有3所，分別為:運(yùn)城市第一醫(yī)院、山西鋁廠職工醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，見表1。

1.3 兒科醫(yī)療資源嚴(yán)重短缺

1.3.1 兒科醫(yī)師嚴(yán)重短缺

按照《山西省醫(yī)療資源設(shè)置規(guī)劃 (2011－2015)》中每千人口配置執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師2.92人計(jì)算，全省應(yīng)配備兒科醫(yī)師17,334人。而山西省現(xiàn)有兒科專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師1575人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師63人，中級職稱546人，副高以上職稱502人;共有小兒外科專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師110人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師6人，中級職稱32人，副高以上職稱39人，等同于3384名兒童配備1名兒科醫(yī)師，與實(shí)際需求差距較大。

表1 山西省開設(shè)兒科門診、病房及兒科外科門診、病房的綜合醫(yī)院數(shù) (截至2012年)

1.3.2 兒科床位數(shù)嚴(yán)重不足

按照《山西省醫(yī)療資源設(shè)置規(guī)劃 (2011－2015)》每千人口床位數(shù)4張計(jì)算，山西省593.62萬兒童應(yīng)配置床位23,744.8張，但當(dāng)前我省二級以上綜合醫(yī)院和兒童專科醫(yī)院開放的兒科和小兒外科床位共計(jì)6096張。其中兒科床位5901張，小兒外科床位195張，相當(dāng)于974名兒童占用1張病床，與實(shí)際需求相差甚遠(yuǎn)。綜合醫(yī)院兒科床位數(shù)尚未達(dá)到編制床位數(shù)的2%。

1.4 醫(yī)護(hù)人員比例失衡、學(xué)歷偏低

山西省各級婦幼保健機(jī)構(gòu)均存在醫(yī)護(hù)比失衡、人員學(xué)歷偏低、職稱結(jié)構(gòu)不合理的問題。護(hù)理人員配置不足可導(dǎo)致醫(yī)療差錯率增高、護(hù)理質(zhì)量下降。2008年在不同級別婦幼機(jī)構(gòu)分類中，擁有高級職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員比重隨機(jī)構(gòu)評審級別的增加而增加，高層次人才主要集中在三級和二級機(jī)構(gòu)，其他級別婦幼保健機(jī)構(gòu)高層次人才普遍缺乏，尤其是未評級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。山西省婦幼保健系統(tǒng)中，衛(wèi)技人員初級職稱比例偏高，高級人才缺乏且地區(qū)分布不合理［4］。

2 山西省兒科發(fā)展面臨問題的原因分析

當(dāng)前，山西省乃至全國綜合性醫(yī)院兒科萎縮的趨勢較為明顯:表現(xiàn)為縮減兒科病床、取消兒科病房、撤銷兒科等。具體原因分析如下:

2.1 兒科醫(yī)師后備資源不足

1998年教育部為了拓寬專業(yè)面，在《普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄》的調(diào)整中，將兒科專業(yè)作為調(diào)整專業(yè)，于1999年起陸續(xù)停止招生。2003年，山西醫(yī)科大學(xué)、長治醫(yī)學(xué)院恢復(fù)招收兒科系學(xué)生。2006年，山西省醫(yī)學(xué)院校又停招兒科系學(xué)生，改招收臨床醫(yī)學(xué)兒科專業(yè)方向?qū)W生，由一類本科降為二類本科。2011年，停招臨床醫(yī)學(xué)兒科專業(yè)方向?qū)W生，現(xiàn)山西省醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生中無兒科專業(yè)學(xué)生。當(dāng)前，臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是山西省兒科醫(yī)師的主要來源。經(jīng)過專業(yè)調(diào)整后，新的兒科醫(yī)生的培養(yǎng)機(jī)制遲遲建立不起來，事實(shí)上切斷了兒科醫(yī)師的穩(wěn)定來源，這顯然不能滿足現(xiàn)在兒科醫(yī)生緊缺的需求［5］。

2.2 兒科臨床工作的特殊性

“風(fēng)險高、工作累、收入低”是目前兒科醫(yī)生的真實(shí)寫照。兒科有“啞醫(yī)”之稱，由于兒科患者多為嬰幼兒，年齡較小，兒童通常沒有主訴，不能像成年患者一樣清楚表達(dá)出自己的病況，而且病情變化快，加之現(xiàn)在家長愛子女心切，這就對醫(yī)生的要求比較高。臨床診斷需要兒科醫(yī)生不僅要具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且要具有較強(qiáng)的責(zé)任心。因此臨床工作中，醫(yī)生較其他科室承擔(dān)了更大的醫(yī)療風(fēng)險和更高強(qiáng)度的工作負(fù)荷。雖然兒科對醫(yī)生的技術(shù)能力要求較高，由于兒童用藥量少、輔助檢查少、收費(fèi)項(xiàng)目少致兒科醫(yī)生的收入明顯低于其他科室。兒科患者的特殊性決定了兒科醫(yī)生工作性質(zhì)的特殊性，而兒科臨床工作的特殊性影響到了其對優(yōu)秀人才的吸引力，這挫傷了兒科工作人員的積極性，造成兒科人才流失、兒科醫(yī)生短缺［6，7］。

2.3 綜合醫(yī)院兒科效益低，發(fā)展緩慢

近些年來，在公立綜合醫(yī)院運(yùn)行主要依靠藥物、檢查收入的背景下，兒科患者就醫(yī)用藥量小、檢測項(xiàng)目少、次均費(fèi)用不高使兒科成為綜合醫(yī)院收益較低的科室，并逐漸成為醫(yī)院的邊緣科室，大部分綜合醫(yī)院不愿開設(shè)兒科，即使開設(shè)兒科，床位也很少。新一輪醫(yī)改提出取消藥品加成，加之政府衛(wèi)生投資有限，綜合醫(yī)院的兒科效益低。因此，更多的綜合醫(yī)院縮減兒科病床、取消兒科病房，甚至撤銷兒科，發(fā)展緩慢，致兒童?？漆t(yī)院患者增多，而綜合醫(yī)院兒科患者寥寥無幾。

3 加強(qiáng)兒科發(fā)展的對策建議

3.1 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃

按照《山西省醫(yī)療資源設(shè)置規(guī)劃 (2011－2015)》的要求，建議各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，各縣 (市、區(qū))人民醫(yī)院要設(shè)立獨(dú)立的兒科，其中新生兒室床位≥6張，配備專業(yè)兒科醫(yī)師，承擔(dān)縣域內(nèi)兒童及新生兒常見疾病診療任務(wù)?？h婦幼保健院要設(shè)立獨(dú)立的兒科、新生兒科，配備專業(yè)兒科醫(yī)師，承擔(dān)縣域內(nèi)兒童及新生兒常見疾病診療任務(wù)。在市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，根據(jù)實(shí)際需求，設(shè)置1所兒童?？漆t(yī)院。二級以上綜合醫(yī)院要設(shè)立獨(dú)立的兒科，其中新生兒室床位≥10張，配備專業(yè)兒科醫(yī)師，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)兒童及新生兒常見疾病診療任務(wù)及縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能解決的兒童疑難危重患兒診療任務(wù)。市級婦幼保健院 (兒童醫(yī)院)要設(shè)立獨(dú)立的兒科、新生兒科、兒童重癥監(jiān)護(hù)室 (PICU)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室 (NICU)，配備專業(yè)兒科醫(yī)師，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)兒童、新生兒常見疾病及危重患兒醫(yī)療救治任務(wù)及縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能解決的兒童疑難危重患兒診療任務(wù)。市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少要有一所開設(shè)小兒外科專業(yè)，配備專職小兒外科醫(yī)師，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)兒童外科常見疾病診療任務(wù)。在省級兒童醫(yī)院中，要設(shè)立兒內(nèi)科和小兒外科獨(dú)立專業(yè)病區(qū)、PICU、NICU、耳鼻喉科、眼科、口腔科、中醫(yī)科、皮膚科。省級兒童醫(yī)院設(shè)立傳染科，市、縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立兒科隔離門診和床位用于對兒童傳染性疾病的診療。

3.2 加強(qiáng)保障措施

3.2.1 調(diào)整、完善兒科醫(yī)師培養(yǎng)體系

一是恢復(fù)醫(yī)學(xué)院校兒科系招生，增加兒科系招生人數(shù)，完善相關(guān)培養(yǎng)機(jī)制，切實(shí)保障兒科醫(yī)師及專業(yè)技術(shù)人員的穩(wěn)定來源。制約山西省兒科發(fā)展的主要因素是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的兒科醫(yī)師，尤其是基層醫(yī)院尤為突出。建議調(diào)整教育政策，提高醫(yī)學(xué)院校中兒科本科生和專業(yè)研究生招生數(shù)量，從源頭上緩解供需矛盾。二是分級培訓(xùn)兒科醫(yī)師，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科服務(wù)能力。市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)縣級醫(yī)院兒科醫(yī)師培訓(xùn)、指導(dǎo)任務(wù);省級兒童醫(yī)院承擔(dān)市級醫(yī)院兒科醫(yī)師培訓(xùn)、指導(dǎo)任務(wù)。三是建立兒科醫(yī)師培訓(xùn)基地。在山西省兒童醫(yī)院建立山西省兒科醫(yī)師培訓(xùn)基地，承擔(dān)對全省兒科醫(yī)師的分期培訓(xùn)?？梢圆扇∽≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的方式，讓處在待業(yè)階段的本科畢業(yè)生接受兒科專業(yè)培訓(xùn)，用這種方法為基層醫(yī)院和社區(qū)培養(yǎng)兒科醫(yī)師。

3.2.2 提高兒科醫(yī)護(hù)人員福利待遇

加強(qiáng)醫(yī)院人力資源管理，優(yōu)先兒科醫(yī)護(hù)的配置;提高兒科醫(yī)護(hù)工作者的待遇，在付出同樣工作及努力的情況下，兒科醫(yī)護(hù)的收入更低，導(dǎo)致兒科醫(yī)護(hù)心里不平衡，長此以往，必定導(dǎo)致兒科醫(yī)護(hù)人員的流失。因此，提高兒科醫(yī)護(hù)人員的工資福利待遇勢在必行。同時要緩解兒科醫(yī)護(hù)工作者的工作壓力，降低工作負(fù)荷，保證醫(yī)師隊(duì)伍的穩(wěn)定，鼓勵更多的醫(yī)務(wù)人員從事兒科服務(wù)。針對兒科醫(yī)師所面臨的各種壓力，政府、社會、醫(yī)院方面應(yīng)當(dāng)三方聯(lián)動，給予各種保障支持，提高兒科醫(yī)護(hù)工作者的社會地位。同時，加強(qiáng)宣傳和輿論導(dǎo)向，多宣傳醫(yī)院及兒科的正能量，呼吁各級輿論部門多給兒科醫(yī)務(wù)人員善意的報道。加強(qiáng)兒科相關(guān)疾病的基礎(chǔ)知識宣傳，使家長理解兒科醫(yī)護(hù)工作者的辛苦，緩解醫(yī)患之間的矛盾［8］。最后，留住人才、培養(yǎng)人才、發(fā)揮人才，需要依靠科學(xué)、合理的人才激勵機(jī)制［9］。首先，要健全評價考核制度，制定科學(xué)量化具有可操作性的考核指標(biāo)，公正評價，并與選拔、任用、晉升、獎懲制度掛勾;二要建立具有激勵作用的分配制度，加大工資分配的激勵作用，調(diào)動員工積極性;要為員工提供更多學(xué)習(xí)和進(jìn)修機(jī)會，創(chuàng)造更好的發(fā)展空間，將個人價值與醫(yī)院發(fā)展緊密結(jié)合起來;要進(jìn)行人員動態(tài)管理，推行優(yōu)勝劣汰，建立待遇能高能低、職務(wù)能上能下的人員任用機(jī)制［10］。

3.2.3 大力扶持綜合醫(yī)院兒科，保障兒科正常發(fā)展

加快改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，讓兒科不再因?yàn)椤安粊礤X”而繼續(xù)萎縮。綜合醫(yī)院兒科不應(yīng)通過提供醫(yī)療服務(wù)獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而更適合用工作量作為績效考核重要指標(biāo)，比如通過獎金分配時在一定程度上傾向兒科等方法，讓兒科增加收入，以吸引更多人才加入兒科。一方面，綜合醫(yī)院從職稱晉升、獎金分配、進(jìn)修學(xué)習(xí)和科研立項(xiàng)等方面對兒科采取傾斜政策，加快兒科人才梯隊(duì)的培養(yǎng)和兒科學(xué)科的建設(shè)［11］。另一方面，考慮到綜合醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院兒科的“去”、“留”，涉及衛(wèi)生部有關(guān)三甲醫(yī)院科室設(shè)置規(guī)定。故此，應(yīng)本著實(shí)事求是的態(tài)度，因地制宜、個性化予以解決。如:建立專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院之間的跨院合作機(jī)制，保留綜合醫(yī)院兒科門診及日間簡易病房用作短程輸液、病情觀察等［12］。

3.2.4 建立救助網(wǎng)絡(luò)，開展分級診療，保障資源共享

試行并建立分級制度，先行試點(diǎn)并逐步推廣成功經(jīng)驗(yàn)，制定相應(yīng)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中的兒童診療，創(chuàng)造快捷、方便、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)體系［13］。要建立省市縣三級重病兒童、早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)救助網(wǎng)絡(luò)。省兒童醫(yī)院建立山西省重病兒童醫(yī)療救援網(wǎng)絡(luò)中心，各市建立重病兒童醫(yī)療救援分中心，各縣建立工作站，充分發(fā)揮省市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科資源優(yōu)勢，最大限度提高危重患兒搶救成功率，降低死亡率。市級醫(yī)院承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)縣級醫(yī)院重病兒童、早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)、救治并對縣級醫(yī)院救治提供會診、指導(dǎo)。省兒童醫(yī)院承擔(dān)市級醫(yī)院救治有困難的危重病人、早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)、救治并對基層醫(yī)院危重患兒、早產(chǎn)兒救治提供會診、指導(dǎo)，承擔(dān)對全省重病兒童、早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)救助網(wǎng)絡(luò)醫(yī)師、護(hù)士培訓(xùn)任務(wù)。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)信息化建設(shè)，積極開展遠(yuǎn)程會診工作。省市級醫(yī)院通過遠(yuǎn)程會診為基層醫(yī)院兒科解決疑難病例的診療問題，實(shí)現(xiàn)資源共享，整合現(xiàn)有兒科醫(yī)療資源，造福更多的患兒。

4 結(jié)語

綜上所述，要正視綜合醫(yī)院與兒童專科醫(yī)院的差距與問題，發(fā)展好綜合醫(yī)院的兒科，并組建更多的兒童醫(yī)院。應(yīng)將兒科設(shè)置與發(fā)展納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、綜合醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)和管理評價體系、院長責(zé)任目標(biāo)考核體系及醫(yī)院評審評價體系，為兒科發(fā)展提供和創(chuàng)造條件。

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(本文編輯:鄒 楊)

Problems and countermeasures of pediatrics development in Shanxi province

LI Ze－jing1，ZHANG Jin2
(1.Management School of Shanxi Medical University，Taiyuan Shanxi 030001，China; 2.Shanxi Large Hospital，Taiyuan Shanxi 030032，China)

According to the survey data of current situation of pediatrics development which surveyed by Health and Family Planning Commission of Shanxi province in2012.It analyzes main problems of pediatrics development which combines with national general hospitals and children's hospitals.It thinks that human resource scarcity in the generality problem in Shanxi and nation.There is lack of children's specialized hospital，and pediatrics ability of general hospitals needs to be strengthened.It puts forward that perfect installation planning of medical institutes，adjust and perfect training system of pediatric doctors，improve social benefits of general hospitals pediatric doctors.Support pediatrics of general hospitals.

pediatrics，specialized hospital，beds，human resource，pediatric doctors

R17;R195

A

1003－2800(2016)12－0055－04

2016-07-13

10.3969/j.issn.1003－2800.2016.12.014

李澤靖 (1991－)，男，山西臨汾人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。

張 錦 (1964－)，女，山西黎城人，博士，主任技師，主要從事醫(yī)技科室管理方面的工作。