朱前進(jìn) 李友濤 鄭洪濤

關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶重建手術(shù)康復(fù)護(hù)理體會(huì)

朱前進(jìn) 李友濤 鄭洪濤

目的 探討如何在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)前后正確實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施，使患者盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。方法 選擇關(guān)節(jié)外科收治的患者18例，除實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施外，特別加強(qiáng)術(shù)前康復(fù)及護(hù)具使用訓(xùn)練，以及術(shù)后本體感覺訓(xùn)練和冰敷方式指導(dǎo)。結(jié)果 18例患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均有明顯提高，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無明顯肌肉萎縮及平衡感覺缺如。結(jié)論 重視心理護(hù)理，把握康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)，關(guān)注護(hù)理過程中容易忽視的護(hù)具使用、本體感覺練習(xí)及冰敷方式等細(xì)節(jié)問題，能縮短康復(fù)時(shí)間，提高康復(fù)效果。

前交叉韌帶；重建手術(shù)；康復(fù)護(hù)理

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是常見的運(yùn)動(dòng)損傷，發(fā)病以中青年居多。ACL損傷后多需要手術(shù)重建，國(guó)內(nèi)外關(guān)于重建手術(shù)的技巧和方式的研究已經(jīng)取得了很大的進(jìn)展。但是，無論哪種重建手術(shù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸肌力和脛骨內(nèi)旋肌力均會(huì)下降，自體腘繩肌重建術(shù)后屈膝肌電-機(jī)械延遲均會(huì)顯著增加，這勢(shì)必會(huì)造成患者患肢的肌肉萎縮及膝關(guān)節(jié)功能下降以及平衡感的缺如，從而影響患者的生活質(zhì)量[1]。因此，如何減少這些不利影響成為康復(fù)鍛煉的關(guān)鍵。在實(shí)際工作中，ACL重建后肌力康復(fù)的開始時(shí)間、手段與方法、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)等并無一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)程序，各醫(yī)院的具體康復(fù)方案存在著較大的爭(zhēng)議。本文對(duì)2012年10月～2014年10月河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的18例患者，除實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施外，特別加強(qiáng)了術(shù)前康復(fù)及護(hù)具使用訓(xùn)練，以及術(shù)后本體感覺訓(xùn)練和冰敷方式指導(dǎo)。在術(shù)后隨訪中，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無明顯肌肉萎縮及平衡感覺缺如?，F(xiàn)將護(hù)理工作中的一些體會(huì)與大家探討。

1 臨床資料

本組男11例，女7例，年齡18～40歲，中位年齡28.5歲。術(shù)前經(jīng)MRI檢查顯示均有ACL斷裂，合并半月板損傷8例，合并側(cè)副韌帶損傷3例，三聯(lián)征（前交叉韌帶合并內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)半月板損傷）2例。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[2]為（44.44±8.72）分。所有患者均行自體腘繩肌腱雙束重建。合并有其他聯(lián)合損傷的術(shù)中予以修復(fù)。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，最后1次隨訪Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為（82.28±4.42）分。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 提前掌握患者對(duì)自身康復(fù)治療的預(yù)期，如需恢復(fù)一般生活能力還是恢復(fù)專業(yè)運(yùn)動(dòng)能力，從而制定對(duì)其性價(jià)比最高的康復(fù)方案。術(shù)前向患者詳細(xì)介紹主刀醫(yī)生、手術(shù)方式、術(shù)后危險(xiǎn)性等相關(guān)情況，使患者充分了解并信任手術(shù)，放松心情，積極配合手術(shù)。告知并強(qiáng)調(diào)術(shù)后康復(fù)的重要性及長(zhǎng)期性，要求患者正視并重視。

2.2 生活護(hù)理 控制好自身原有的內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙、戒酒，多吃蔬菜水果防止便秘等。

2.3 術(shù)前康復(fù)鍛煉 一套完整有效的康復(fù)護(hù)理方案，應(yīng)該從術(shù)前即開始，只看到手術(shù)本身或依賴于術(shù)后康復(fù)是不全面的。ACL重建術(shù)后康復(fù)鍛煉有三大任務(wù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、防止肌肉萎縮及恢復(fù)本體感覺。對(duì)于前2項(xiàng)，需要術(shù)前就開始做好準(zhǔn)備工作。目前，國(guó)內(nèi)外研究均表明ACL重建術(shù)肌力康復(fù)始于重建手術(shù)之前，術(shù)前肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)能夠使患者術(shù)后較快掌握不同肌肉的鍛煉方法，以盡早開始肌肉收縮的再訓(xùn)練從而最大程度地防止肌肉萎縮[2]，盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本院在整體康復(fù)計(jì)劃中加入術(shù)前鍛煉項(xiàng)目，常用的訓(xùn)練方式有股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直抬腿等。實(shí)踐證明，術(shù)后6個(gè)月患者大腿圍測(cè)定，左右腿相差2cm之內(nèi)，均無明顯萎縮跡象。

2.4 護(hù)具的使用 術(shù)后常用的護(hù)具有鉸鏈?zhǔn)街Ь吆凸照龋ㄒ腹眨?。鉸鏈?zhǔn)街Ь邘в锌潭缺P，可以固定膝關(guān)節(jié)在0°～120°范圍內(nèi)進(jìn)行屈伸膝活動(dòng)，防止脛骨的左右側(cè)位移，以保護(hù)膝關(guān)節(jié)。鉸鏈?zhǔn)街Ь咝韪鶕?jù)患者個(gè)人的腿型量身定制，最好在術(shù)前完成量制。因術(shù)后膝關(guān)節(jié)處有較厚的敷料及彈力繃帶，加之肢體水腫，量制時(shí)測(cè)量數(shù)值容易偏大，造成制好的支具過大，使用時(shí)易下滑而起不到保護(hù)作用。因此，術(shù)前完成支具的量制是非常有必要的。另一個(gè)護(hù)具即拐杖（腋拐）。拐杖作為下肢的有力支撐，是患者康復(fù)期間必須用到的器具。拐杖不僅要在術(shù)前準(zhǔn)備好，還需要患者練習(xí)并學(xué)會(huì)使用方法。首先將拐杖調(diào)整至正確高度，即拐杖豎直立于腋下，拐杖的頂端距離腋窩3～5cm（避免撐拐時(shí)體重壓于拐杖頂端傷及腋窩內(nèi)血管、神經(jīng)），手臂自然下垂，扶手高度位于腕橫紋處。術(shù)后早期，患肢完全限制負(fù)重，此時(shí)應(yīng)使用雙拐，患肢懸空。待患肢部分負(fù)重時(shí)，可使用單拐，此時(shí)拐杖應(yīng)撐于健側(cè)，患肢與拐杖分立與身體兩側(cè)，增加支持面積，增強(qiáng)穩(wěn)定性[3]。練習(xí)撐拐行走時(shí)要求拐杖與患肢等幅、同步運(yùn)動(dòng)，重心始終跟隨邁向前方的肢體，保持正確的步態(tài)。腋拐的提前定制及練習(xí)使用，使術(shù)后患者均能直接熟練應(yīng)用，可縮短不適期，增加康復(fù)鍛煉有效時(shí)間。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

3.1.1 建立康復(fù)整體觀，樹立康復(fù)信心 ACL重建患者，手術(shù)部位在膝關(guān)節(jié)，但術(shù)后康復(fù)鍛煉不能僅僅針對(duì)這一局部，而要將患者作為一個(gè)整體來對(duì)待。從單一關(guān)節(jié)到整個(gè)肢體，一側(cè)患肢到全身功能，從生理功能到心理狀態(tài)，都要進(jìn)行全面細(xì)致的思考，制定出詳盡的康復(fù)方案，同時(shí)加之必要的心理指導(dǎo)，這才是科學(xué)的康復(fù)觀念。ACL重建的術(shù)后康復(fù)過程時(shí)間較長(zhǎng)，依照個(gè)人情況6個(gè)月至2年不等，這就需要患者樹立長(zhǎng)期康復(fù)鍛煉的信心和決心，信任康復(fù)治療師，并積極配合，力爭(zhēng)傷而不殘，早日重返社會(huì)。

3.1.2 認(rèn)識(shí)術(shù)后常見癥狀 “疼”、“空”、“麻”、“響”、“細(xì)”等，都是術(shù)后常見癥狀?！疤邸保颊咴缙诟杏X到的疼痛，是手術(shù)的創(chuàng)傷；康復(fù)練習(xí)過程中，特別是在屈膝練習(xí)時(shí)，絕大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)疼痛，而且這種疼痛會(huì)伴隨整個(gè)康復(fù)過程。要求患者正視這種疼痛，學(xué)會(huì)自我放松，不僅屈膝練習(xí)可順利進(jìn)行，也有助于疼痛的減輕。另外，冰敷也是減輕疼痛的重要方法?！翱铡保椿颊吒械较リP(guān)節(jié)后方空虛，自己摸不到腘窩內(nèi)側(cè)的“筋”。現(xiàn)階段，ACL重建手術(shù)多取腘繩肌腱，取腱器自膝關(guān)節(jié)下方切口進(jìn)入，取股薄肌和半腱肌兩條肌腱，這兩條肌腱即位于腘窩內(nèi)側(cè)。有研究表明，自體腘繩肌腱在取材重建ACL后，約80%患者可出現(xiàn)肌腱再生[4]，所以患者不必過于擔(dān)心?！奥椤?，皮膚麻木，多位于膝關(guān)節(jié)下方，面積約為患者手掌大小。麻木的原因?yàn)槿∧N繩肌腱時(shí)損傷隱神經(jīng)髕下支所致，隱神經(jīng)為單純的感覺神經(jīng)，支配相應(yīng)區(qū)域的皮膚感覺，這種麻木感不會(huì)對(duì)患者的生活造成影響，大部分可在術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù)，少數(shù)延續(xù)到術(shù)后1年左右[5]?！绊憽?，一些患者發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)會(huì)有響聲，響聲的原因很多，半月板切除、脂肪墊區(qū)瘢痕化、肌肉萎縮都是常見的原因。大部分患者發(fā)現(xiàn)彈響的時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月左右，通過肌肉力量練習(xí)及關(guān)節(jié)活動(dòng)適應(yīng)性訓(xùn)練可糾正，術(shù)后6個(gè)月左右就可漸趨消失?！凹?xì)”，患者會(huì)發(fā)現(xiàn)患側(cè)肢體變細(xì)，這是由于下肢肌肉廢用性萎縮造成的，向患者講明肌肉萎縮的發(fā)生機(jī)制，通過積極地康復(fù)鍛煉可以得到糾正，使患者認(rèn)識(shí)到康復(fù)鍛煉的重要性。提前做好常見癥狀的解釋工作，有助于患者正確認(rèn)識(shí)疾病，減輕焦慮情緒。

3.2 康復(fù)鍛煉

3.2.1 術(shù)后早期康復(fù)鍛煉 許多患者認(rèn)為剛做過手術(shù)，存在傷口疼痛，骨隧道未愈合，沒拆線等問題，不想動(dòng)也不敢動(dòng)。實(shí)際不然，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)膝關(guān)節(jié)、限制關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌肉收縮活動(dòng)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍組織粘連和攣縮，產(chǎn)生嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)還會(huì)嚴(yán)重阻礙軟骨的新陳代謝功能，進(jìn)而導(dǎo)致軟骨萎縮，加速退行性骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生速度及加重其嚴(yán)重程度，同時(shí)也易形成下肢深靜脈血栓。通過指導(dǎo)患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如踝泵、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)等，不僅利于關(guān)節(jié)軟骨代謝，減輕疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還可以有效防止關(guān)節(jié)攣縮，為日后的康復(fù)打好基礎(chǔ)。

3.2.2 本體感覺訓(xùn)練 ACL重建術(shù)后康復(fù)鍛煉的前兩大任務(wù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量的練習(xí)，患者都會(huì)重視，而第三大任務(wù)本體感覺的訓(xùn)練卻經(jīng)常被忽視。本體感覺是維持膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的重要因素[6]。本體感覺主要包括關(guān)節(jié)位置的靜態(tài)感知能力、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)感知能力和肌肉收縮反射和肌肉張力的調(diào)節(jié)能力。ACL存在豐富的神經(jīng)支配，它不僅具有生物學(xué)功能，還具有神經(jīng)傳入功能，參與膝關(guān)節(jié)本體感覺和神經(jīng)肌肉控制。重建手術(shù)可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)穩(wěn)定，但本體感覺和神經(jīng)肌肉功能的缺陷仍然存在，造成患者平衡功能下降，使其運(yùn)動(dòng)水平難以完全恢復(fù)，從而容易發(fā)生二次損傷或?qū)е缕溥^早出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎[7]。指導(dǎo)患者使用平衡板及固定自行車，恢復(fù)本體感覺及平衡功能訓(xùn)練，是非常有效的。

3.2.3 正確冰敷 人們一般在肌肉韌帶損傷后都會(huì)采取一些措施，如烤電，紅花油涂擦等，這些屬于熱療的范疇，對(duì)于ACL重建手術(shù)的患者是不適用的，重建患者恰恰應(yīng)該進(jìn)行冰敷。冰冷刺激可導(dǎo)致局部毛細(xì)血管收縮，抑制血液循環(huán)，減少傷后出血；可抑制神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕疼痛。局部低溫還可降低局部自身代謝水平，減少損傷后炎性物質(zhì)的積累，減輕炎性反應(yīng)。所以冰敷的作用是無可取代的。ACL重建患者能在術(shù)后冰敷72小時(shí)，早期止痛及防止關(guān)節(jié)腫脹效果要好于冰敷24小時(shí)[8]。住院后期冰敷也要及時(shí)，即在患者功能鍛煉之后立即進(jìn)行，一旦關(guān)節(jié)腫脹后再進(jìn)行冰敷，效果會(huì)大打折扣。因此在住院護(hù)理時(shí)，要求護(hù)士執(zhí)行冰敷醫(yī)囑要正確把握時(shí)機(jī)，與患者的功能鍛煉緊密結(jié)合；患者出院回家，護(hù)士也要告知冰敷的時(shí)機(jī)、方法及持續(xù)時(shí)間，為患者的康復(fù)鍛煉提供保障。

重建手術(shù)是治療ACL損傷的有效方法，圍繞手術(shù)前后正確的康復(fù)護(hù)理是手術(shù)成功及患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的重要保障。重視術(shù)前術(shù)后的心理護(hù)理，重視術(shù)前康復(fù)計(jì)劃的制定，包括護(hù)具的提前訂制與使用練習(xí)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，注重患者的切身感受，勢(shì)必會(huì)提高康復(fù)鍛煉中的效率，提高康復(fù)效果。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.22.083

河南 471001 洛陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系 （朱前進(jìn)） 471000河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 （李友濤） 471009 中國(guó)空空導(dǎo)彈研究院〇一四醫(yī)院（鄭洪濤）