宗勝藍(lán)（蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 蘇州 215009）

實(shí)習(xí)護(hù)生遭遇患者拒絕的國內(nèi)研究進(jìn)展

宗勝藍(lán)
（蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 蘇州 215009）

從我國實(shí)習(xí)護(hù)生遭遇患者拒絕現(xiàn)狀、影響因素以及對(duì)護(hù)生的影響、干預(yù)研究等方面進(jìn)行綜述，為避免實(shí)習(xí)護(hù)生被拒絕、增強(qiáng)患者配合意愿提供參考。

護(hù)生；臨床實(shí)習(xí)；患者；拒絕

臨床實(shí)習(xí)有助于護(hù)生鞏固理論知識(shí)，提高實(shí)踐技能，實(shí)現(xiàn)向護(hù)士角色的順利轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)護(hù)生護(hù)理專業(yè)信心，使其能更快、更好地適應(yīng)臨床環(huán)境和護(hù)理工作［1］。衛(wèi)生部和教育部在2008年印發(fā)的《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》［2］中提出，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)期間可在帶教教師的監(jiān)督和指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)操作，但在操作之前，應(yīng)履行告知義務(wù)并取得患者同意，保證患者安全，維護(hù)患者合法權(quán)益。本文就實(shí)習(xí)護(hù)生遭遇患者拒絕或不配合的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為避免實(shí)習(xí)護(hù)生被拒絕現(xiàn)象提供參考。

1　實(shí)習(xí)護(hù)生遭遇患者拒絕或不配合的現(xiàn)狀

研究指出，患者認(rèn)同護(hù)生的實(shí)習(xí)行為，但是如果自己被選為實(shí)習(xí)對(duì)象則需要考慮，配合意愿不高［3］。如在靜脈輸液操作中，90%以上的患者對(duì)護(hù)生的實(shí)習(xí)行為持肯定態(tài)度，但只有54.7%的患者愿意配合實(shí)習(xí)護(hù)生，45.3%的患者不愿意配合［4］。

49.1%的實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)患者的配合度不滿意［5］。至少有87.4%的護(hù)生實(shí)習(xí)期間進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)遭遇過患者拒絕［6～10］，甚至被多次拒絕，其中被拒絕3～4次的比例最高，占1/3～1/2［6，9］，可見，實(shí)習(xí)護(hù)生被患者拒絕現(xiàn)象較為普遍。在實(shí)習(xí)初期、中期和后期，各有50.3%、24.0%和14.7%的護(hù)生被患者拒絕過，其中實(shí)習(xí)初期是護(hù)生最容易被患者拒絕的階段［10］。

2　實(shí)習(xí)護(hù)生遭遇患者拒絕或不配合的原因

2.1患者方面

多篇文獻(xiàn)報(bào)道，患者拒絕或不配合實(shí)習(xí)護(hù)生的主要原因是不信任實(shí)習(xí)護(hù)生，擔(dān)心他們操作不熟練，重復(fù)操作增加自己的痛苦［4，11，12］。

研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ級(jí)護(hù)理的患者不如Ⅱ級(jí)護(hù)理的患者配合度高，鄭曉燕等［13］認(rèn)為可能與護(hù)理級(jí)別越高患者病情越重有關(guān)。郭飏等［14］對(duì)住院患者的訪談證實(shí)，疾病性質(zhì)會(huì)影響患者的配合意愿，在身心遭受病痛折磨時(shí)，患者懼怕新的可能的痛苦。除此以外，患者不愿意配合的原因還包括既往不良體驗(yàn)、個(gè)人維權(quán)意識(shí)以及家庭和社會(huì)的影響等。

患者的配合意愿還與其文化層次、年齡、性別、婚姻狀況有關(guān)。文化層次較高或較低的患者容易接受實(shí)習(xí)護(hù)生的操作，而文化層次處于中間水平的患者不易接受實(shí)習(xí)護(hù)生的操作［12］。不同年齡患者配合意愿也不同，年齡越大患者配合意愿越低［13］。還有研究報(bào)道［15］，婦科患者不容易接受男護(hù)生進(jìn)行婦科護(hù)理操作，但已婚患者接受程度高于未婚患者，20歲以上患者接受程度高于20歲以下患者，低學(xué)歷患者接受程度高于高學(xué)歷患者。

2.2護(hù)生方面

實(shí)習(xí)護(hù)生理論知識(shí)缺乏、操作不熟練是患者不配合的重要原因［6，16，17］。以靜脈輸液為例，首次操作失敗后能同意護(hù)生再次操作的患者為86.0%，兩次操作失敗后允許護(hù)生第三次操作的患者為44.0%，3次操作失敗后同意護(hù)生繼續(xù)操作的患者為0［18］?？梢姡S著操作失敗次數(shù)的增加，患者對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的接受意愿不斷降低，當(dāng)實(shí)習(xí)護(hù)生操作失敗被其他患者看到，也會(huì)遭遇其他患者的拒絕［6，17］。

眾多研究［6，12，17，19］一致表明，溝通不到位是實(shí)習(xí)護(hù)生被患者拒絕的常見原因。護(hù)患溝通越好、關(guān)系越融洽，被患者拒絕的次數(shù)越少［8］。王升英等［20］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者接受實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行靜脈穿刺的首要原因是護(hù)患溝通良好、關(guān)系和諧，當(dāng)首次穿刺失敗后患者愿意接受實(shí)習(xí)護(hù)生再次穿刺的首要原因仍是護(hù)生真誠的道歉及溝通。

實(shí)習(xí)護(hù)生心理因素也會(huì)影響其表現(xiàn)，進(jìn)而影響患者的配合程度。研究發(fā)現(xiàn)［17］，實(shí)習(xí)初期護(hù)生在靜脈輸液時(shí)，容易出現(xiàn)膽怯、緊張、自卑情緒，操作時(shí)手忙腳亂、注意力無法集中等，導(dǎo)致患者對(duì)其工作能力產(chǎn)生懷疑。

郭飏等［14］的研究認(rèn)為，良好的禮儀素質(zhì)可給患者留下較好的第一印象，是影響患者接受實(shí)習(xí)護(hù)生的因素之一，患者更愿意配合儀表端莊、舉止優(yōu)雅的實(shí)習(xí)護(hù)生。

2.3帶教教師方面

帶教教師在患者對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的配合中也發(fā)揮著十分重要的作用?；颊咴敢饨邮軐?shí)習(xí)護(hù)生的原因之一是帶教教師經(jīng)常在患者面前表揚(yáng)和肯定護(hù)生的工作，在患者心目中樹立了護(hù)生的良好形象。同時(shí)，首次穿刺失敗后，仍有患者愿意接受護(hù)生再次操作，主要原因是帶教教師與患者的及時(shí)溝通和解釋［19］。研究指出，88.3%的護(hù)生在被患者拒絕后期望得到帶教教師的幫助［9］，主要包括4個(gè)方面：（1）期望得到帶教教師的及時(shí)援助，打破尷尬局面；（2）期望得到帶教教師的安慰和鼓勵(lì)；（3）期望帶教教師多傳授與患者溝通的技巧；（4）期望帶教教師擁有良好的綜合素質(zhì)［21］。

2.4實(shí)習(xí)內(nèi)容原因

患者對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行侵入性、復(fù)雜或隱私部位操作的接受程度不高。研究顯示［22］，接受實(shí)習(xí)護(hù)生為其進(jìn)行非侵入性護(hù)理操作（如量體溫）的患者占90.8%，而接受實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行侵入性護(hù)理操作（如靜脈輸液）的患者降至55.0%。幾乎所有的實(shí)習(xí)護(hù)生在進(jìn)行侵入性操作時(shí)都曾被患者拒絕過［9］。護(hù)生在實(shí)習(xí)期間遭遇患者拒絕排名前3位的操作分別為靜脈留置針穿刺、靜脈輸液以及抽血［6］（均為侵入性操作）。此外，患者也不支持實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行危重患者搶救、監(jiān)護(hù)及病情觀察［3］。在進(jìn)行隱私部位檢查時(shí)，72.0%的實(shí)習(xí)護(hù)生有過被患者拒絕的經(jīng)歷［23］。

3　患者拒絕或不配合對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的影響

患者有權(quán)利拒絕配合實(shí)習(xí)護(hù)生，但患者的拒絕會(huì)讓實(shí)習(xí)護(hù)生產(chǎn)生較大壓力和挫敗感［1］以及各種消極情緒，如沮喪、憤怒、自卑等［9］，導(dǎo)致護(hù)生實(shí)習(xí)積極性［24］及工作熱情下降［25］，影響實(shí)習(xí)質(zhì)量［26］。

4　避免實(shí)習(xí)護(hù)生被患者拒絕的干預(yù)研究

4.1加強(qiáng)護(hù)生操作技能訓(xùn)練

一方面，學(xué)?？稍谧o(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，加強(qiáng)操作技能訓(xùn)練［6］，使其熟練掌握常用護(hù)理操作技能，降低護(hù)理操作失敗率；另一方面，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后繼續(xù)對(duì)護(hù)生進(jìn)行操作技能培訓(xùn)，包括示教室和病區(qū)集中培訓(xùn)與考核，使護(hù)生逐步由模擬人操作過渡到真人操作，提高實(shí)踐操作能力以及患者滿意度［27］。

4.2重視培養(yǎng)護(hù)生溝通能力

李勤等［6］認(rèn)為實(shí)習(xí)護(hù)生在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)應(yīng)做好對(duì)患者的解釋工作，學(xué)校及醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)護(hù)生與患者及其家屬溝通的能力。已有研究證實(shí)，對(duì)護(hù)生進(jìn)行溝通技能訓(xùn)練，可提高患者配合度。何靜等［28］采用小講座、角色扮演、示范等多種形式對(duì)90名實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行溝通技能培訓(xùn)，增加了實(shí)習(xí)護(hù)生的操作機(jī)會(huì)，尤其是侵入性操作機(jī)會(huì)。張麗華［29］按照溝通的三大基本原則：主動(dòng)、傾聽、關(guān)心，指導(dǎo)急診科實(shí)習(xí)護(hù)生輸液前與患者有效溝通，干預(yù)后實(shí)習(xí)護(hù)生操作機(jī)會(huì)明顯增多，被患者拒絕次數(shù)顯著減少。

4.3提高臨床帶教教師綜合素質(zhì)

可采用循序漸進(jìn)的方法開展臨床教學(xué)：先由帶教教師示范，然后護(hù)生在帶教教師協(xié)助下操作，最后護(hù)生獨(dú)立操作［6］。帶教教師在護(hù)生操作時(shí)要做到放手不放眼，對(duì)護(hù)生不能獨(dú)立解決的問題及時(shí)給予援助。田傳榮等［30］將同步帶教法應(yīng)用于臨床帶教，即帶教教師要陪同護(hù)生，護(hù)生也要緊跟帶教教師；護(hù)生初次與患者見面時(shí)帶教教師要進(jìn)行介紹；護(hù)生首次操作前帶教教師要先示范；只允許護(hù)生操作失敗一次，失敗后帶教教師要及時(shí)彌補(bǔ)并向患者道歉，干預(yù)后患者對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生接受率提高至95%。劉燕等［31］認(rèn)為帶教教師不要在患者及家屬面前批評(píng)實(shí)習(xí)護(hù)生，避免增加患者及家屬的不信任感，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生取得的進(jìn)步及時(shí)給予表揚(yáng)，能夠增強(qiáng)其操作信心。

帶教教師還應(yīng)充分發(fā)揮橋梁作用，協(xié)調(diào)患者和護(hù)生間的關(guān)系。如董明芬等［32］在實(shí)習(xí)護(hù)生靜脈輸液帶教中采用換位思考法，要求帶教教師從患者和護(hù)生角度考慮，溝通、協(xié)調(diào)雙方關(guān)系，干預(yù)后多數(shù)患者及家屬愿意配合實(shí)習(xí)護(hù)生。

4.4維護(hù)患者合法權(quán)益

除了選擇優(yōu)秀的帶教教師、加強(qiáng)護(hù)生溝通技能訓(xùn)練外，張雪雁等［33］還為愿意配合的患者提供特殊待遇，如免掛號(hào)費(fèi)、無需排隊(duì)等，提高了患者及其家屬的配合度。該方法可在臨床實(shí)習(xí)中予以借鑒。

綜上所述，國內(nèi)患者拒絕實(shí)習(xí)護(hù)生操作現(xiàn)象較常見，配合意愿不高，是患者、護(hù)生、帶教教師、實(shí)習(xí)內(nèi)容等多方面因素綜合作用的結(jié)果。被患者拒絕給實(shí)習(xí)護(hù)生帶來了一定的負(fù)面影響，盡管有學(xué)者已經(jīng)開展了相關(guān)干預(yù)研究，但仍有進(jìn)一步提升的空間。如在研究方法上，多數(shù)研究者采用問卷法，但問卷多為自制，信效度有待驗(yàn)證，而采用質(zhì)性研究可進(jìn)一步驗(yàn)證問卷調(diào)查結(jié)果。此外，為避免實(shí)習(xí)護(hù)生被患者拒絕，還需要衛(wèi)生部門、醫(yī)院、學(xué)校等多方共同努力，既維護(hù)患者的合法權(quán)益，又保證實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)、鍛煉機(jī)會(huì)。

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