◆王海健

（天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 天津 300451）

可挖掘型電子診斷證明系統(tǒng)的開發(fā)和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值分析

◆王海健

（天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 天津 300451）

醫(yī)院研發(fā)的可挖掘型結(jié)構(gòu)化電子版診斷證明系統(tǒng)可對(duì)開具的診斷證明書進(jìn)行數(shù)據(jù)庫信息留存，具備條碼自動(dòng)生成可查詢功能，對(duì)診斷證明書的開立有可查詢可追溯性，系統(tǒng)可自動(dòng)調(diào)用患者基本信息、醫(yī)囑信息、診斷信息等，可提高診斷證明書的準(zhǔn)確性和便捷性，減少醫(yī)師開具診斷證明書的工作量，減少患者就診等待時(shí)間。同時(shí)系統(tǒng)可將開立的診斷證明提交審核至醫(yī)保辦公室、門診辦公室及住院處，減少患者辦理入院手續(xù)的冗余環(huán)節(jié)，提高工作效率。該系統(tǒng)可促進(jìn)醫(yī)院管理，降低管理成本，是一種較為完善的電子版診斷證明書開立系統(tǒng)。

診斷證明書；防偽；醫(yī)學(xué)證明；電子版

0 前言

醫(yī)院在門診需求的基礎(chǔ)上，研發(fā)了“電子版診斷證明書”開立系統(tǒng)。該系統(tǒng)解決了傳統(tǒng)手寫診斷證明書效率低下，不好查詢追溯，不易辨別真?zhèn)蔚膯栴}，在醫(yī)療流程中具有實(shí)用性。診斷證明書、休假證明書可以掃條碼查詢、可追溯比對(duì)醫(yī)生出診和掛號(hào)信息，對(duì)維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益、提高醫(yī)療安全質(zhì)量、緩解醫(yī)患關(guān)系緊張起到了積極作用。

1 需求分析

診斷證明書和休假證明書一直以來都是采用傳統(tǒng)的醫(yī)生手寫方式，在臨床醫(yī)療行為中，醫(yī)生由于工作環(huán)境和時(shí)間緊張等諸多因素影響造成字跡潦草，書寫不規(guī)范，開立診斷不明確。由于手寫原因，歸檔和再次查找也很困難，需要二次查詢追溯就很難實(shí)現(xiàn)，對(duì)于臨床中的一些問題需要調(diào)取診斷證明書時(shí)比較費(fèi)時(shí)費(fèi)力。

醫(yī)學(xué)診斷證明書是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和專業(yè)技術(shù)規(guī)范要求制作的反映醫(yī)療服務(wù)關(guān)系、患者健康狀況和醫(yī)療措施、過程及其結(jié)果等方面信息資料的規(guī)范性文件[1]。醫(yī)學(xué)診斷證明書是具有一定法律效用的醫(yī)療文件，休學(xué)、司法鑒定、因病退休、工傷、殘疾鑒定、保險(xiǎn)索賠等要以診斷證明書作為依據(jù)之一[2]。出具醫(yī)療證明書是醫(yī)院在履行醫(yī)療服務(wù)合同中的附隨義務(wù)，從訴訟法律角度看，醫(yī)療證明書是書面證據(jù)，屬于直接證據(jù)[3]，醫(yī)療證明書是醫(yī)療活動(dòng)中常見的一種醫(yī)療文書形式，具有較強(qiáng)的證明力，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化的管理。醫(yī)療證明書維護(hù)著醫(yī)師和患者雙重的合法權(quán)益，并直接反映了醫(yī)院的臨床管理水平。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條明確規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中有隱匿、偽造或擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的行為，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任[4]。

關(guān)于診斷證明書的書寫規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整的原則，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。傳統(tǒng)模式下的紙質(zhì)版診斷證明為醫(yī)師手工書寫，醫(yī)院門診辦公室蓋章后生效，這樣存在容易丟失、字跡不易辨認(rèn)、醫(yī)院內(nèi)無存檔或者存放混亂很難再查找，甚至人為造假等問題，故而在管理上存在相當(dāng)大的漏洞。為了適應(yīng)醫(yī)師、患者及醫(yī)院管理各方需求，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)診斷證明的科學(xué)化管理，保證診斷證明永久、系統(tǒng)、完整、清晰的留存，有必要研發(fā)防偽型電子版診斷證明系統(tǒng)以解決上述問題。

2 系統(tǒng)內(nèi)容細(xì)節(jié)分析

醫(yī)院現(xiàn)在已具有較為完備的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS，hospital information system）和電子病歷系統(tǒng)，患者的診斷信息、醫(yī)囑信息等均為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，可以為診斷證明書系統(tǒng)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)，為該系統(tǒng)的開發(fā)提供了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源保障，從而保證了數(shù)據(jù)可查可追溯以及提取的便捷，其中患者的基本信息、就診科室及日期等可讀取HIS系統(tǒng)中患者的最新信息，診斷數(shù)據(jù)可讀取系統(tǒng)中的結(jié)構(gòu)化診斷信息，治療建議可通過SQL語句內(nèi)嵌在系統(tǒng)中，通過關(guān)鍵檢索字段查詢出該患者的各種醫(yī)囑信息和本人信息，選擇讀取HIS系統(tǒng)中本次門診醫(yī)囑、出院帶藥醫(yī)囑、結(jié)構(gòu)化證明醫(yī)囑或者休假建議，從技術(shù)上保證了該診斷證明系統(tǒng)的便捷性和高效性。系統(tǒng)實(shí)施范圍在醫(yī)保辦公室、門診辦公室、住院處和導(dǎo)診蓋章處，科室配備內(nèi)網(wǎng)電腦及掃碼設(shè)備，為該系統(tǒng)的應(yīng)用提供了硬件設(shè)備保障。

本系統(tǒng)旨在開發(fā)一套具有可查可追溯可防偽的簡(jiǎn)便易用型的電子化診斷證明書開立軟件，可在醫(yī)師開具診斷證明時(shí)自動(dòng)調(diào)取醫(yī)囑信息、出院診斷信息及最近一次診斷證明書信息，使其具備便捷性、高效性和準(zhǔn)確性，新開具的診斷證明書有第幾次打印標(biāo)識(shí)，可以防止偽造等，均可留存于系統(tǒng)中并具備防偽功能，利用自動(dòng)生成條碼進(jìn)行防偽識(shí)別，并且系統(tǒng)自動(dòng)記錄掃碼痕跡，使該診斷證明系統(tǒng)具備數(shù)據(jù)的永久性及防偽性。從根本上解決傳統(tǒng)診斷證明書的諸多弊端，從而提高醫(yī)療安全質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益。

本防偽型診斷證明系統(tǒng)包括門診（住院）診斷證明及休假證明兩套系統(tǒng)。門診診斷證明書包括患者姓名、性別、年齡、科室、病案號(hào)、診斷證明書號(hào)、診斷、建議、醫(yī)生姓名及備注。診斷證明打印時(shí)系統(tǒng)在頁面右上方自動(dòng)生成防偽條碼及對(duì)應(yīng)編碼，供導(dǎo)診蓋章處護(hù)士和門診辦公室蓋章掃碼確認(rèn)真?zhèn)问褂谩Ｏ葤叽a后蓋章，流程上控制了蓋章規(guī)范化，以及可查詢蓋章日期和人員，數(shù)據(jù)庫包括掃碼診斷證明信息、掃碼護(hù)士、掃碼時(shí)間等。

住院患者診斷證明可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)調(diào)用出院診斷，出院帶藥醫(yī)囑；門診診斷證明可自動(dòng)調(diào)用既往診斷，供醫(yī)生選擇使用。開立后的診斷證明書，在導(dǎo)診蓋章處掃碼后自動(dòng)打印歸檔存根，包括蓋章確認(rèn)人員信息，寫入數(shù)據(jù)庫后無法自行刪除，確保了信息安全。無紙化傳送節(jié)省了患者和歸檔人員的時(shí)間，患者如果丟失補(bǔ)開診斷證明只需要到門診辦公室或者蓋章處出具相關(guān)身份證明，查詢后直接補(bǔ)打蓋章即可，不必再找醫(yī)生重新開立，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，積極的促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧。

數(shù)字化后的診斷證明在一定程度上減少了偽造診斷證明的可能性，因?yàn)榧堎|(zhì)版的診斷證明書偽造后數(shù)據(jù)庫中不存在開立和確認(rèn)蓋章信息，通過掃碼即可確認(rèn)是否偽造，方便鑒別，維護(hù)了患者的權(quán)利，提高了安全性，醫(yī)生開立后其它人無法修改，直接讀取數(shù)據(jù)庫字段打印。

本系統(tǒng)基本規(guī)避了無開立診斷證明書資質(zhì)的人開立診斷證明書[5]。例如醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生、已經(jīng)畢業(yè)在醫(yī)院工作但尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的工作人員就無法開立醫(yī)學(xué)證明文書，因?yàn)榭梢酝ㄟ^工號(hào)權(quán)限控制那些人員有開立診斷證明書的權(quán)限。

該診斷證明系統(tǒng)可大大節(jié)省患者就診時(shí)間，簡(jiǎn)化患者就診環(huán)節(jié)。醫(yī)師開具診斷證明書時(shí)診斷信息、醫(yī)囑信息、處置建議等內(nèi)容均可直接調(diào)入，提高患者滿意度。醫(yī)院針對(duì)診斷證明書的傳統(tǒng)管理多為反復(fù)人員培訓(xùn)及人為抽查，然而這樣的方式不能從根本上杜絕可能出現(xiàn)的問題，同時(shí)為醫(yī)院管理帶來了諸多難題。本系統(tǒng)提升了這項(xiàng)工作的信息化管理水平，在診斷的結(jié)構(gòu)化上醫(yī)院積極采取可選ICD10編碼，規(guī)范了診斷。

由于該系統(tǒng)基于信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)庫文件保存在服務(wù)器磁盤等中介載體中，原始紙質(zhì)也有歸檔記錄，在安全性、可查核性和不可更改性等方面具有保證和優(yōu)勢(shì)，但是要注意以計(jì)算機(jī)儲(chǔ)存為條件，是無形物，若遇操作不當(dāng)、一些計(jì)算機(jī)病毒或其它物理性破壞，原始數(shù)據(jù)信息容易丟失，導(dǎo)致證據(jù)滅失且難以恢復(fù)；所以要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門做好數(shù)據(jù)的備份和紙質(zhì)的存放。目前，我國(guó)法律對(duì)電子病歷和電子化醫(yī)療文書沒有明確規(guī)定，衛(wèi)生部對(duì)病歷管理的要求仍按《檔案法》執(zhí)行。在現(xiàn)階段信息化過渡時(shí)期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)電子病歷的規(guī)范管理，電子化醫(yī)療文書必須與紙質(zhì)文書并存，由醫(yī)生簽字后蓋章生效使用。

[1]單晶，霍宏蕾，范麗娟，于飛，張強(qiáng)，劉焱，侯維，韓瑩，李寧．防偽型電子版診斷證明系統(tǒng)的研發(fā)和應(yīng)用價(jià)值分析[J]．中國(guó)病案，2015．

[2]胡桂平，王明舉，郭曉玲．電子診斷證明書的應(yīng)用[J]．中國(guó)病案，2012．

[3]舒永珍．醫(yī)療證明書相關(guān)法律問題分析[J]．中醫(yī)藥管理雜志，2007．

[4]王國(guó)平，胡琴琴．醫(yī)療文書的證據(jù)學(xué)意義及其規(guī)范要求[J]．杭州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2003．

[5]陳元平．淺談醫(yī)學(xué)證明文書的管理[J]．中醫(yī)藥管理雜志，2013．