龔志強(qiáng) 徐曉峰 陳葉新

防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折效果分析

龔志強(qiáng) 徐曉峰 陳葉新

目的 探討分析防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 對(duì)23例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者行PFNA治療（觀察組），觀察分析患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能的Harris評(píng)分，與同期采用動(dòng)力髖螺釘治療的20例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者（對(duì)照組）的臨床療效進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組23例患者的平均手術(shù)時(shí)間（70.6±10.2）min，平均術(shù)中出血量（110.4±34.1）mL，平均骨折愈合時(shí)間（10.5±2.4）周，髖關(guān)節(jié)功能的Harris評(píng)分（86.2±3.8）分，與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果很好，具有操作方便、安全、可靠的特點(diǎn)，有助于骨折的快速愈合，值得在臨床治療中應(yīng)用推廣。

骨質(zhì)疏松；粗隆間骨折；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘

股骨粗隆間骨折是一種較為常見的老年常見骨折類型，如果采用非手術(shù)治療方法，需要患者長(zhǎng)期臥床，非常容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，對(duì)患者的生命安全有著嚴(yán)重的威脅。所以，在臨床治療中，大多提倡手術(shù)治療。本研究主要對(duì)23例防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月～2014年12月江蘇省常熟市支塘中心衛(wèi)生院收治的23例老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者。其中女14例，男9例，年齡65～84歲，平均（75.1±2.9）歲；致傷原因：摔傷16例，車禍傷7例；手術(shù)時(shí)間在受傷后的4～7 d，平均（5.1±0.4）d。對(duì)照組20例患者中女12例、男8例；年齡62～85歲，平均（76.2±3.3）歲；致傷原因：摔傷14例、交通事故傷6例。對(duì)比2組基線資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 在患者入院之后予脛骨結(jié)節(jié)牽引，20%甘露醇250 mL每天靜滴脫水消腫，低分子肝素鈣注射液至術(shù)前12 h。并且展開術(shù)前評(píng)估，對(duì)患者心肺功能、貧血等進(jìn)行有效改善，將患者血壓控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，血糖控制在8.8 mmol/L以下，血紅蛋白控制在100 g/L以上。手術(shù)前30 min給予抗生素，防止患者手術(shù)感染。

1.2.2 手術(shù)方法 2組患者均行全身麻醉或者連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，軀體向健康一側(cè)傾斜20°，對(duì)雙下肢進(jìn)行牽引固定，保持骨盆傾斜，墊高患側(cè)，通過C型X線機(jī)進(jìn)行透視觀察。對(duì)照組患者于髖關(guān)節(jié)外側(cè)行切口，將股骨上端、股骨頸后暴露，打入加壓螺釘導(dǎo)針后置入螺釘，于側(cè)方位置將鋼板置入。

觀察組患者由股骨大轉(zhuǎn)子向近端進(jìn)行縱向切口，長(zhǎng)度為5 cm，沿著纖維方向分離臂中肌，露出股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，之后以大轉(zhuǎn)子尖部為正位、頂點(diǎn)偏后進(jìn)行側(cè)位進(jìn)針，沿著髓腔插入[1]。之后在套筒的保護(hù)下，沿著導(dǎo)針方向進(jìn)行擴(kuò)髓，選擇合適PFNA主釘插入髓腔，安裝導(dǎo)向器，沿導(dǎo)向器套筒向股骨頸內(nèi)鉆入導(dǎo)針，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測(cè)導(dǎo)針尖端至股骨頭軟骨面下5 mm，導(dǎo)針位于股骨頸下1/3，位置正確后，空心鉆沿導(dǎo)針鉆開皮質(zhì)至限深處，將螺旋刀片沿導(dǎo)針輕輕錘擊打入，到達(dá)合適位置后，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入手柄，將螺旋刀片鎖定。最后，沿導(dǎo)向器置入遠(yuǎn)端鎖釘，并安裝尾帽。根據(jù)切口情況選擇放置負(fù)壓引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 在手術(shù)后24～27 h后拔除負(fù)壓引流管，給予常規(guī)抗生素治療5 d，同時(shí)皮下注射低分子肝素鈣，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。在患者臥床期間，協(xié)助患者翻身、抬腿、坐起等，指導(dǎo)患者鍛煉踝關(guān)節(jié)背伸、股四頭肌收縮等，促使患者早日康復(fù)[2]。除此之外，指導(dǎo)患者服用股骨疏松治療藥物[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能的Harris評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 14.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組23例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～110 min，平均（70.6±10.2）min；術(shù)中出血量在60～190 mL，平均（110.4± 34.1）mL；骨折愈合時(shí)間8～12周，平均（10.5±2.4）周；髖關(guān)節(jié)功能的Harris評(píng)分（86.2±3.8）分。對(duì)照組患者的手術(shù)成功，時(shí)間80～140 min，平均（104.6±12.8）min；術(shù)中出血量200～500 mL之間，平均（342.4±104.3）mL；骨折愈合的時(shí)間10～20周，平均（16.5±3.1）周；患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（72.4±4.8）分。2組的手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間以及Harris評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.688、10.081、7.145、10.515，P＜0.05）。

3 討論

骨質(zhì)疏松是一種老年常見病癥[4]，股骨粗隆間骨折是老年骨質(zhì)疏松的主要并發(fā)癥，隨著老齡化問題的不斷加劇，其發(fā)生率越來越高?，F(xiàn)階段，老年骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折均采用手術(shù)治療，因?yàn)槔夏晷玛惔x緩慢、血液循環(huán)較差，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)[5]。如果采用保守治療方法，患者需要長(zhǎng)期臥床，非常容易致使患者出現(xiàn)下肢靜脈炎、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染等并發(fā)癥[6]。為此，在臨床治療中，比較提倡采用手術(shù)治療，不僅可以盡快幫助患者穩(wěn)定復(fù)位與內(nèi)固定，促進(jìn)患者早日康復(fù)，還可以促進(jìn)患者肢體功能的快速恢復(fù)[7]。所以，在治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的時(shí)候，只要患者可以承受手術(shù)創(chuàng)傷，首選手術(shù)治療。

老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折手術(shù)治療方法有很多，如防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、動(dòng)力加壓髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）等，本文主要對(duì)PFNA治療方法進(jìn)行分析。在臨床治療中，因?yàn)榛颊咄嘶潭炔灰粯樱瑐€(gè)性差異較大，所以，要想保證手術(shù)成功，就要重視釘長(zhǎng)短粗細(xì)的選擇，術(shù)前認(rèn)真觀察患者病情，了解患者骨折類型、髓腔大小，做好術(shù)前復(fù)位，避免在手術(shù)中切開復(fù)位。動(dòng)力髖螺釘是一種由拉力螺釘、套筒鋼板、加壓螺釘組成的固定系統(tǒng)，其對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，因?yàn)閯?dòng)力髖螺釘在患者的股骨外側(cè)骨皮質(zhì)部位固定，且力臂、彎矩較大、較長(zhǎng)，是一種髓外偏心固定，在治療不穩(wěn)定骨折患者時(shí)，內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損導(dǎo)致的內(nèi)翻應(yīng)力都集中在外側(cè)的鋼板上，很容易導(dǎo)致鋼板的承受重力過大，出現(xiàn)退釘、切割股骨頭、鋼板斷裂等不良事件。而防旋型股骨近端髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)非常合理，其通過螺旋刀片增加頭頸螺釘與松質(zhì)骨之間的接觸面積，而且手術(shù)中直接打入到股骨頭頸中，不會(huì)出現(xiàn)骨量的丟失現(xiàn)象，而且對(duì)松質(zhì)骨實(shí)現(xiàn)擠壓，達(dá)到防旋效果，保證固定的穩(wěn)定性。在手術(shù)過程中，DHS由于切口較大，軟組織剝離的范圍廣，所以術(shù)中出血量更多，并且手術(shù)的創(chuàng)傷較大，從而影響到術(shù)后骨折斷端的愈合。而PFNA是一種髓內(nèi)固定方法，手術(shù)切口小，軟組織剝離范圍較小，術(shù)中出血量少。本研究結(jié)果亦顯示：使用DHS治療的對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于采用PFNA治療的觀察組，且對(duì)照組患者術(shù)中出血量更多，骨折愈合時(shí)間更長(zhǎng)（P＜0.05）。在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)上，有學(xué)者指出：術(shù)前的ASA風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)機(jī)、骨折分型、患者年齡會(huì)影響到術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而在DHS、PFNA兩種手術(shù)中，由于DHS手術(shù)對(duì)軟組織的剝離廣，對(duì)患者的局部創(chuàng)傷較大，且患者術(shù)后無法早期進(jìn)行功能鍛煉，容易導(dǎo)致髖部軟組織的粘連，從而影響到髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而PFNA手術(shù)的創(chuàng)傷小，患者術(shù)后可進(jìn)行早期功能鍛煉，有助于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，本研究結(jié)果顯示：觀察組患者的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

本次研究中觀察組患者經(jīng)防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療，手術(shù)時(shí)間（70.6±10.2）min、術(shù)中出血量（110.4±34.1）mL、骨折愈合時(shí)間（10.5±2.4）周、髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分（86.2±3.8）分，而同期行動(dòng)力髖螺釘治療的對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間（104.6±12.8）min、術(shù)中出血量（342.4±104.3）mL、骨折愈合的時(shí)間（16.5±3.1）周、髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分（72.4±4.8）分，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此結(jié)果可見，相較于動(dòng)力髖螺釘，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘具有的生物力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)更加明顯。老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者在手術(shù)過程中各項(xiàng)身體技能受到的損傷相對(duì)較小，在手術(shù)完畢后即可以早期下地行走，同時(shí)該治療方案最大程度上避免了手術(shù)操作對(duì)于患者骨折端估摸以及軟組織的剝離，使得骨折斷端血腫清除步驟得以省略，為術(shù)后骨折部位愈合提供了強(qiáng)有力的幫助。尤其是防旋型股骨近端髓內(nèi)釘最大程度上利用了骨折端的軟組織，不必強(qiáng)求骨折塊的解剖復(fù)位，既實(shí)現(xiàn)了骨折端生物環(huán)境的生物學(xué)固定需求，同時(shí)又大幅降低了整臺(tái)手術(shù)難度，為其術(shù)后獲取理想的臨床療效奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

總而言之，PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果很好，患者手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，提示對(duì)患者的損傷更小，骨折愈合的時(shí)間更短且患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分更高，提示其療效確切、可靠，在老年人骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的治療中具有很高的應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床治療中應(yīng)用推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.14.013

江蘇 215531 江蘇省常熟市支塘中心衛(wèi)生院外科 （龔志強(qiáng)徐曉峰 陳葉新）