楊雪麗, 鄧 濤

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化科,湖北 武漢 43006

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影相關(guān)并發(fā)癥及其防治措施的研究進(jìn)展

楊雪麗, 鄧 濤

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化科,湖北 武漢 43006

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography, ERCP)及其相關(guān)技術(shù)均為有創(chuàng)操作，其相關(guān)并發(fā)癥如ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)、膽管感染、出血、穿孔等的發(fā)生在所難免。其中PEP是最為嚴(yán)重、最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其他并發(fā)癥的發(fā)生率雖較PEP低，但是一旦發(fā)生也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。本文主要對(duì)ERCP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及其防治措施作一概述。

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影；并發(fā)癥；防治措施

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography, ERCP)及其相關(guān)技術(shù)是70年代初建立起來(lái)的胰膽系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡診斷和治療技術(shù)，發(fā)展至今已經(jīng)成為胰膽系統(tǒng)疾病最重要的診治手段，但其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生不容忽視。ERCP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率報(bào)道不一，總死亡率為0.5%～1.0%[1]。Zinsser等[2]報(bào)道，在1 717例1 820次ERCP中，總的并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%。主要的并發(fā)癥為ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)(3.8%)、急性膽管炎(2.1%)、出血(1.3%)、穿孔(0.2 %)，其他占0.5%；總死亡率0.1%(3例)。Halme等[3]報(bào)道在813例ERCP中并發(fā)癥發(fā)生率為3.69%，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為PEP(3.9%)，其次為出血(2.6%)、穿孔(2.2%)、膽管炎(0.4%)，在PEP中有3例重癥胰腺炎且2例死亡。由此可見(jiàn)，ERCP相關(guān)并發(fā)癥常見(jiàn)的有PEP、膽管感染(膽管炎)、出血、穿孔。下面將對(duì)ERCP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及其防治措施作一概述。

1 PEP

PEP是ERCP最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，研究[4]發(fā)現(xiàn)PEP的發(fā)生率為1%～40%，多集中在4%～8%，高危患者發(fā)病率可達(dá)30%～40%，約有10%的PEP可發(fā)展為重癥胰腺炎，PEP引起的死亡率是0.11%。

1.1 PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素 徐特等[5]回顧性分析4 234例接受ERCP診療患者的臨床資料，運(yùn)用單因素分析和多因素分析手段分別尋找 PEP 發(fā)生的危險(xiǎn)因素和獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)女性、年齡<60歲、慢性胰腺炎、初次ERCP、高血壓、術(shù)前黃疸陰性、困難插管、留置胰管導(dǎo)絲、乳頭預(yù)切開(kāi)、胰管造影均可能引發(fā)PEP。其中術(shù)前黃疸陰性、初次ERCP、女性患者、困難插管和胰管造影是 PEP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。He等[6]一項(xiàng)單中心回顧性分析報(bào)道，女性患者、初次ERCP、術(shù)前黃疸陰性、困難插管、胰腺顯影是PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Tarnasky等[7]報(bào)道, Oddi括約肌痙攣者易發(fā)生PEP, 在進(jìn)行乳頭括約肌切開(kāi)后行胰管成形術(shù)的41例中3例發(fā)生PEP，而未進(jìn)行者26%(10/39)發(fā)生，表明Oddi括約肌功能紊亂、括約肌預(yù)切開(kāi)均為PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。綜上所述，PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要有女性、年齡<60歲、胰腺炎病史、術(shù)前黃疸陰性、Oddi括約肌功能紊亂、括約肌預(yù)切開(kāi)、困難插管、胰管顯影等。

1.2 PEP的預(yù)防措施 想要更好地預(yù)防PEP，首先必須清楚PEP發(fā)生的誘因，而如何針對(duì)PEP的誘因進(jìn)行有效預(yù)防一直是內(nèi)鏡醫(yī)師探討和研究的熱點(diǎn)，目前針對(duì)PEP誘發(fā)原因的主要假說(shuō)有2種[8-9]，即胰管梗阻假說(shuō)和損傷后胰酶激活假說(shuō)。根據(jù)這兩種假說(shuō)，可采取的預(yù)防措施如下。

1.2.1 胰管支架：很多學(xué)者認(rèn)為以下幾方面的原因會(huì)造成PEP發(fā)生：十二指腸乳頭切開(kāi)時(shí)器械的熱效應(yīng)、反復(fù)插管等造成括約肌痙攣、乳頭水腫；胰管反復(fù)顯影、胰管內(nèi)注入過(guò)多造影劑使胰管內(nèi)壓力增高；術(shù)后殘留結(jié)石嵌頓于共同通道附近導(dǎo)致梗阻等。而胰管支架的置入就可以解除梗阻，通暢引流，從而減少PEP的發(fā)生。Tarnasky等[7]研究發(fā)現(xiàn)，具有開(kāi)放的副乳頭者，當(dāng)主乳頭阻塞時(shí)有替代的引流通道，PEP的發(fā)生率較一般患者低，提示改善胰管的引流可降低PEP的發(fā)生率。Tarnasky等[7]對(duì)Oddi括約肌功能紊亂患者的研究顯示，無(wú)支架PEP的發(fā)生率是胰管支架置入組的10.5倍。王安等[10]一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究也表明胰管支架的置入可明顯減少PEP的發(fā)生。

1.2.2 鼻膽管引流(ENBD)和鼻胰管引流(ENPD)：針對(duì)胰管梗阻假說(shuō)，鼻膽管的置入可有效減壓膽管，引流出高壓膽汁，防止膽汁進(jìn)入胰管，也減少胰管反流,同時(shí)將可能嵌頓于共同通道的結(jié)石推開(kāi)，減輕胰管內(nèi)壓力并保持胰管的通暢引流，從而減少PEP的發(fā)生。而ENPD雖然對(duì)胰管及共同管均有支撐引流作用，但是否能有效預(yù)防PEP還有待進(jìn)一步論證。大多數(shù)學(xué)者[11]認(rèn)為，ENPD的引流效果不如ENBD，可能與胰管較細(xì)引流不暢有關(guān)，且ENBD比EPBD更易操作，所以現(xiàn)在臨床多采用ENBD。

1.2.3 非甾體類抗炎藥(NSAIDs)：針對(duì)損傷后胰酶激活假說(shuō)，最新研究提示預(yù)防和阻斷胰腺炎初期的級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)可預(yù)防急性胰腺炎發(fā)生，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的急性胰腺炎可以降低其嚴(yán)重程度、改善預(yù)后情況。有研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs能有效抑制胰腺炎患者PLA2的活性及中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的附著，達(dá)到減少中性粒細(xì)胞在損傷胰腺組織積聚的目的，在抑制初期的級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)中起到重要作用[12]。王安等[13]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡治療前后靜脈注射NSAIDs可減輕內(nèi)鏡術(shù)后的疼痛感和炎癥反應(yīng)，并減少PEP的發(fā)生。Murray等[14]發(fā)表了評(píng)價(jià)雙氯芬酸預(yù)防PEP的隨機(jī)對(duì)照臨床研究(RCT),結(jié)果顯示ERCP術(shù)后立即雙氯芬酸直腸給藥治療組與安慰劑組相比, PEP的發(fā)生率顯著降低(6.36%vs15.5%)。歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ESGE)2014版指南[15]也推薦在沒(méi)有禁忌情況下所有患者在ERCP術(shù)前或術(shù)后即刻常規(guī)直腸給予雙氯芬酸或吲哚美辛(推薦級(jí)別 A)。

1.2.4 生長(zhǎng)抑素：生長(zhǎng)抑素通過(guò)直接抑制消化酶的分泌及間接抑制胃泌素、膽囊收縮素影響胰腺外分泌功能，以降低胰腺內(nèi)胰酶水平；其次，生長(zhǎng)抑素可以調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的瀑布效應(yīng)，還可能通過(guò)誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞的凋亡來(lái)減輕炎癥反應(yīng)。因此，理論上生長(zhǎng)抑素具有預(yù)防PEP發(fā)生的作用。何小建等[16]一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)單盲多組對(duì)照研究顯示ERCP術(shù)后靜脈給予生長(zhǎng)抑素能有效預(yù)防PEP的發(fā)生。而ESGE 2014版指南[15]則認(rèn)為，雖然部分薈萃分析的結(jié)果似乎支持生長(zhǎng)激素抑制素和奧曲肽對(duì)防治PEP有益，但臨床上卻不推薦使用，僅限于嚴(yán)格挑選的病例，因?yàn)椴煌慕o藥途徑或不同劑量所得到的結(jié)果不同(推薦級(jí)別 A)。

1.2.5 其他：還有研究[16]表明，硝酸甘油可通過(guò)降低Oddi括約肌壓力、改善胰腺微循環(huán)的原理預(yù)防PEP的發(fā)生。而一些薈萃分析[15]結(jié)果似乎支持蛋白酶抑制劑如大劑量加貝酯和烏司他丁對(duì)防治PEP有益，但臨床上不推薦使用，因?yàn)楦鱾€(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致。另外還有研究[15]表明，大量補(bǔ)液可能對(duì)預(yù)防PEP有效， 但仍需要大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)獲得循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。除此之外，還有一些技術(shù)性預(yù)防措施如提高術(shù)者技術(shù)水平、導(dǎo)絲引導(dǎo)下插管、限制性注入造影劑等。

2 ERCP并發(fā)出血

ERCP并發(fā)出血雖然較PEP少見(jiàn)，但也不容忽視，一旦出現(xiàn)不僅會(huì)延長(zhǎng)患者住院日，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)消化道大出血、失血性休克等危及生命的危急重癥。國(guó)外有研究報(bào)道，ERCP并發(fā)出血的發(fā)生率為0.1%～5.0%[17-29]，約占ERCP并發(fā)癥的1.3%，其中70%表現(xiàn)為輕微出血，嚴(yán)重出血的發(fā)生率約為1/1 000，并且出血的發(fā)生往往與乳頭括約肌切開(kāi)(EST)密切相關(guān)[20]。

2.1 ERCP并發(fā)出血的常見(jiàn)原因 ERCP并發(fā)出血通常分為早期出血和術(shù)后遲發(fā)性出血，前者多發(fā)生在術(shù)中，而后者多發(fā)生在術(shù)后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)。出血的原因包括以下幾個(gè)方面：(1)解剖因素：膽總管下段及十二指腸乳頭由胰十二指腸上動(dòng)脈的分支十二指腸后動(dòng)脈供血，該動(dòng)脈主干距乳頭較近，在此種情況下行乳頭切開(kāi)有可能損傷血管主干，導(dǎo)致較大量的出血。另外賈玉良[21]、Nicholas等[22]多個(gè)學(xué)者認(rèn)為乳頭旁憩室是引起ERCP+EST取石術(shù)并發(fā)出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，這可能與憩室的存在導(dǎo)致乳頭旁十二指腸后動(dòng)脈的分布異常有關(guān)。(2)技術(shù)因素：乳頭切開(kāi)時(shí)，切口過(guò)小或過(guò)大均會(huì)增加出血幾率，切口過(guò)小而結(jié)石較大在取石過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致乳頭撕裂傷并出血；而切口過(guò)大時(shí)，因十二指腸后動(dòng)脈分支主干在正常情況下有15%在乳頭開(kāi)口上方附近通過(guò)，若EST切開(kāi)>1 cm，出血概率增加[23]。另外切口的位置及方向選擇錯(cuò)誤、切開(kāi)過(guò)快、切割和電凝的電流選擇不合理、術(shù)中止血不徹底等均會(huì)增加出血幾率。(3)患者因素：① 術(shù)前長(zhǎng)期口服抗凝藥物而停藥不足1周；② 長(zhǎng)期口服NSAIDs類藥物；③ 長(zhǎng)期存在重度梗阻性黃疸導(dǎo)致肝功能異常、凝血功能減退、血小板明顯減少，而術(shù)前未有效糾正；④ 其他原因?qū)е履δ苷系K；⑤ 術(shù)前急性膽管炎；⑥ 本身患有高血壓、糖尿病等疾病；⑦ 另外少見(jiàn)的有壺腹部腫瘤在術(shù)中或術(shù)后出血，食管胃底靜脈曲張?jiān)谑中g(shù)過(guò)程中破裂出血，內(nèi)鏡造成消化道黏膜損傷出血，患者因劇烈嘔吐導(dǎo)致賁門黏膜撕裂出血等。(4)機(jī)械因素：多次取石、機(jī)械碎石、結(jié)石排出過(guò)程導(dǎo)致黏膜損傷出血，術(shù)后切緣焦痂過(guò)早脫落或術(shù)后患者進(jìn)食粗纖維或硬質(zhì)食物導(dǎo)致切口出血。

2.2 ERCP并發(fā)出血的防治措施 針對(duì)出血的原因，我們可采取的預(yù)防措施有：(1)術(shù)前：術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，有高血壓、糖尿病者應(yīng)控制好血壓和血糖；口服抗凝藥物者至少停藥1周后再進(jìn)行手術(shù)；術(shù)前有肝功能異常及凝血功能障礙者應(yīng)糾正后再手術(shù)。(2)術(shù)中：① 手術(shù)前應(yīng)做好鎮(zhèn)靜工作，并取得患者配合，避免術(shù)中出現(xiàn)劇烈嘔吐導(dǎo)致賁門黏膜撕裂情況，以及因患者的不配合而導(dǎo)致的內(nèi)鏡損傷；② 有食管胃底靜脈曲張者，進(jìn)境及操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔，避免損傷曲張靜脈；③ 乳頭肌切開(kāi)時(shí)，盡量選擇混合電流，切速不宜過(guò)快；最重要的是切口的大小與方向要合適，切口大小根據(jù)結(jié)石的大小進(jìn)行選擇，盡量行小、中切開(kāi)，避免大切開(kāi)；Mirjalili等[24]研究表明，乳頭肌11～12點(diǎn)鐘方向分布的動(dòng)脈血管相對(duì)較少，沿此方向進(jìn)行切開(kāi)可減少出血風(fēng)險(xiǎn)；而張新亞等[25]一項(xiàng)臨床回顧分析顯示，針狀切開(kāi)刀切開(kāi)術(shù)后膽管出血率明顯高于弓形切開(kāi)刀切除術(shù)，表明切開(kāi)刀的選擇也會(huì)影響出血的發(fā)生，當(dāng)然這主要取決于術(shù)者技術(shù)水平，操作熟練者無(wú)論選用哪種工具術(shù)后并發(fā)出血的幾率均較低；④ 結(jié)石較大、較多時(shí)應(yīng)予以碎石，取石動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免膽管損傷；⑤ 術(shù)中若發(fā)現(xiàn)切口出血，應(yīng)立即選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行止血，可電凝出血灶，也可局部噴灑或注射止血藥物如凝血酶、腎上腺素等，必要時(shí)還可使用鈦夾夾閉或球囊壓迫止血。(3)術(shù)后：術(shù)后要對(duì)患者嚴(yán)密觀察，若出現(xiàn)嘔血、解黑便等出血情況，立即禁食禁水，并給予生長(zhǎng)抑素、凝血酶等加強(qiáng)止血，保守治療無(wú)效或出血量較大時(shí)，立即行內(nèi)鏡下治療，內(nèi)鏡下止血失敗者可行十二指腸上動(dòng)脈栓塞療法或外科手術(shù)。

3 ERCP并發(fā)穿孔

穿孔同出血一樣，雖然都相對(duì)少見(jiàn)，但是一旦發(fā)生將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。國(guó)外早些年的研究報(bào)道其發(fā)生率為0.5%～1.8%[26]，近年來(lái)，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展、術(shù)者水平的提高及預(yù)防措施的完善，穿孔的發(fā)生率明顯下降，Antonios等[27]運(yùn)用美國(guó)醫(yī)學(xué)索引(MEDLINE)檢索2000年-2014年關(guān)于ERCP相關(guān)穿孔的文獻(xiàn)，分析發(fā)現(xiàn)ERCP相關(guān)穿孔發(fā)生率低至0.39%,而死亡率為7.8%。

3.1 穿孔發(fā)生的危險(xiǎn)因素 ERCP并發(fā)穿孔有多種分類方式，目前最常用的為Stapfer分類：(1)十二指腸側(cè)壁穿孔；(2)乳頭周圍穿孔，此類發(fā)生率最高，多由乳頭周圍憩室和乳頭結(jié)構(gòu)異常所致的插管困難及乳頭預(yù)切開(kāi)引起；(3)膽總管遠(yuǎn)端穿孔，多由導(dǎo)絲等器械操作引起；(4)僅表現(xiàn)為腹膜后積氣，實(shí)質(zhì)上是微小穿孔。其他少見(jiàn)的還有食管及胃穿孔。穿孔發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要有十二指腸僵硬、上消化道惡性腫瘤、畢Ⅱ氏手術(shù)、小乳頭或憩室內(nèi)乳頭、乳頭切開(kāi)時(shí)切口過(guò)大過(guò)深或方向偏離等，另外還可見(jiàn)于膽總管狹窄擴(kuò)張術(shù)、導(dǎo)絲插入損傷導(dǎo)致膽漏或胰漏、取石或碎石時(shí)膽管穿孔等，偶可見(jiàn)插管時(shí)食管或胃穿孔。Antonios等[27]一項(xiàng)MEDLINE研究顯示ERCP相關(guān)穿孔中EST占41%，插管和內(nèi)鏡操作占26%，導(dǎo)絲占15%，膽總管擴(kuò)張術(shù)占3%，其他器械操作占4%，支架嵌頓及移位占2%，還有7%的穿孔原因未明。

3.2 穿孔的防治措施 針對(duì)穿孔發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可采取的預(yù)防措施有：(1)ERCP并發(fā)穿孔最常見(jiàn)于EST后，所以乳頭肌切開(kāi)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制切開(kāi)的長(zhǎng)度、深度與方向，避免大切開(kāi)[28]，切開(kāi)方向應(yīng)正確，小乳頭或憩室內(nèi)乳頭應(yīng)特別注意；(2)十二指腸鏡為側(cè)視鏡，進(jìn)鏡時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢輕柔，避免暴力、盲目進(jìn)鏡，畢Ⅱ氏手術(shù)后、上消化道惡性腫瘤等患者應(yīng)特別小心；(3)插入導(dǎo)絲時(shí)應(yīng)輕柔，避免插入過(guò)深；(4)取石或碎石時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢輕柔，避免蠻力取石；(5)術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)穿孔，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，小的穿孔可用鈦夾夾閉，行膽管引流，禁食禁水，廣譜抗生素抗感染，靜脈液體復(fù)蘇等，穿孔較大或內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)應(yīng)立即外科手術(shù)。

4 膽管感染

膽管感染是ERCP較嚴(yán)重的并發(fā)癥，研究表明，大部分患者僅出現(xiàn)單純性膽管炎，若不能及時(shí)得到有效控制，少部分患者可以發(fā)展為敗血癥而危及患者生命。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道其發(fā)生率為0.9%～1.7%[29]，而美國(guó)[30]一項(xiàng)對(duì)16 855例ERCP患者病例資料的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，膽管感染發(fā)生率為1.4%，而感染相關(guān)的死亡率則為7.85%。

4.1 膽管感染發(fā)生的原因 膽管感染常見(jiàn)的病原菌為大腸桿菌、厭氧菌、綠膿桿菌等，ERCP術(shù)后并發(fā)膽管感染的主要原因?yàn)椋?1)膽管的頑固性梗阻，即ERCP術(shù)后梗阻仍未有效解除，如膽總管多發(fā)結(jié)石而未能取盡或結(jié)石嵌頓、膽管惡性梗阻、膽汁引流不暢或支架引流不暢、膽管狹窄、EST切口過(guò)小、切口過(guò)于水腫等，此為最主要的原因，Niederacu等[31]報(bào)道ERCP的細(xì)菌感染來(lái)源于小腸下部和膽管本身，幾乎全部發(fā)生在膽管梗阻者；(2)術(shù)前即存在膽管炎癥，ERCP操作時(shí)膽管內(nèi)屏障機(jī)制被破壞，細(xì)菌自微膽管、門靜脈進(jìn)入血流；(3)器械消毒不嚴(yán)格、操作不規(guī)范或帶入胃腸道內(nèi)細(xì)菌；(4)肝膽管惡性腫瘤膽管支架置入后引流范圍小于全肝的1/4時(shí)；(5)推注造影劑壓力過(guò)大、量較多也是誘發(fā)膽管感染的原因之一。

4.2 膽管感染的預(yù)防措施 針對(duì)感染發(fā)生的原因可采取的措施有：(1)對(duì)于結(jié)石未取盡或惡性腫瘤者，應(yīng)置入膽管支架保證膽汁通暢引流；(2)術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流也可有效預(yù)防膽管感染的發(fā)生；(3)避免反復(fù)插管，減輕乳頭水腫，推注造影劑速度應(yīng)緩慢，注入量應(yīng)適中；(4)手術(shù)器械要嚴(yán)格消毒，操作規(guī)范；(5)術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，Harris等[32]的一項(xiàng)Meta分析報(bào)道，大量研究表明預(yù)防性使用抗生素可減少術(shù)后急性膽管炎的發(fā)生率，但對(duì)于降低術(shù)后敗血癥發(fā)生率無(wú)明顯作用，Mollison等[33]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，認(rèn)為單一劑量的預(yù)防性使用抗生素并不能預(yù)防敗血癥的發(fā)生，而連續(xù)多次給藥可能有效；(6)術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予抗生素抗感染，并關(guān)注鼻膽管引流情況，保證引流通暢，一旦發(fā)生感染情況應(yīng)積極治療，避免發(fā)生敗血癥、感染性休克等。

5 其他

其他少見(jiàn)并發(fā)癥還有心腦血管意外、造影劑過(guò)敏、取石網(wǎng)籃嵌頓以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥等。

總之，ERCP是一項(xiàng)技術(shù)含量很高的操作，作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作，其并發(fā)癥的發(fā)生是不可避免的，常見(jiàn)的并發(fā)癥有急性胰腺炎、出血、穿孔、感染等，為降低并發(fā)癥的發(fā)生率，需從多方面綜合考慮，如加強(qiáng)培訓(xùn)，掌握嫻熟的操作技術(shù)和技巧；術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，盡量調(diào)整患者的身體狀況至最佳狀態(tài)；術(shù)中規(guī)范操作，沉著冷靜，正確處理突發(fā)狀況，并采取必要措施預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后嚴(yán)密觀察，妥善處理。通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的共同努力一定能將ERCP并發(fā)癥控制在較低水平。

[1]Fei BY,Li CH. Subcapsular hepatic haematoma after endoscopicretrograde cholangiopancrea-tography: an unusual case[J].World J Gastroenterol, 2013, 19(9): 1502-1504.

[2]Zinsser E,HoffmannA, Will U,et al.Sucress and Complication rates of diagnostic and therapeutic endoscopic retrogade cholangiopancreatography-a prospective study [J].Z Gastroenterol, 1999, 37(8): 707-713.

[3]Halme L, Doepel M, Von Numers H, et al.Complications of diagnostic and therapeutic ERCP [J].Ann Chir Cynaecol, 1999, 88(2): 127-131.

[4]劉璐，鄧濤，萬(wàn)新月,等.胰管支架預(yù)防高危ERCP術(shù)后胰腺炎的臨床分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志， 2013, 22(11): 1087-1090. Liu L,Deng T,Wan XY,et al.Clinical analysis of pancreatic duct stents in the prevention of post-ERCP pancreatitis [J]. Chin J Gastroenterol Hepatol, 2013, 22(11): 1087-1090.

[5]徐特,王靜,李運(yùn)紅, 等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31(9): 503-507. Xu T, Wang J, Li YH, et al. Analysis of risk factors for post-ERCP pancreatitis [J]. Chin J Dig Endosc, 2014, 31(9): 503-507.

[6]He QB, Xu T, Wang J,et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis andhyperamylasemia: A retrospective single-center study[J]. J Dig Dis, 2015, 16(8): 471-478.

[7]Tarnasky PR， Palesch YY， Cunningham JI， et al. Pancreatic stenting prevents pancreatitis after biliar Spincterotomy in patients with sphincter of Oddi dysfunction [J]. Gastroenteroogy, 1998, 115(6): 1518-1524.

[8]Iorgulescu A, Sandu I, Tureu F, et al. Post-ERCP acute pancreatitis and its risk factors [J]. J Med Life, 2013, 6(1): 109-113．

[9]Coté GA, Sagi SV, Schmidt SE, et al. Early measures of hemoconcentration and inflammation arepredictive of prolonged hospitalization from post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis [J].Pancreas, 2013, 42(5): 850-854．

[10]王安,蔡旺,秦鳴放,等. 胰管支架和非甾體類抗炎藥預(yù)防膽總管取石術(shù)后胰腺炎的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31(8): 439-443. Wang A, Cai W, Qin MF, et al. Pancreatic duct stent and NSAIDs for prevention of post ERCP pancreatitis in choledocholithiasis patients: a prospective randomized controlled study [J]. Chin J Dig Endosc,2014, 31(8): 439-443.

[11]孫克文,沈云志,茹佩瑛,等. 鼻膽管引流預(yù)防治療性ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2014, 10(1): 65-66. Sun KW, Shen YZ, Ru PY, et al.Prevention and treatment of post-ERCP pancreatitis and highamylase in patients with therapeuticERCP by nasal biliary drainage [J].China Journal of Endoscopy, 2014, 10(1): 65-66.

[12]Szymanski PT, Muley P, Ahmed SA, et al. Sarcophine-diol inhibits expression of COX-2，inhibits activity of cPLA2, enhances degradation of PLA2 and PLCγ)1 and inhibits cell membrane permeability in mollse melanon B16F10 cells [J]. Mar Drugs, 2012, 10(10): 2166-2180．

[13]王安,蔡旺,秦鳴放,等.新型NSAIDs藥物對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的影響[J].世界華人消化雜志, 2013, 21(34): 3881-3886. Wang A, Cai W, Qin MF, et al.Effects of new-type NSAIDs in preventing post-ERCPpancreatitis [J].World Chinese Journal of Digestology, 2013, 21(34): 3881-3886.

[14]Murray B, Carter R, Imrie C, et al. Diclofenac reduces the incidence of acutepancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography [J].Gastroenterology, 2003, 124(7): 1786-1791.

[15]李曉青,錢家鳴.歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2014年6月指南更新：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰炎的預(yù)防[J].臨床肝膽病雜志, 2014, 30(12): 1236-1239. Li XQ, Qian JM.Prophylaxis of post-ERCP pancreatitis:European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)guideline-updated June[J].J Clin Hepatol, 2014, 30(12): 1236-1239. [16]何小建,張志堅(jiān),李達(dá)周,等.生長(zhǎng)抑素和硝酸甘油預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的療效觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31(4): 206-209. He XJ, Zhang ZJ, Li DZ, et al.Therapeutic value of somatostatin and nitroglycerinfor prevention of post-ERCP pancreatitis[J].Chin J Dig Endosc, 2014, 31(4): 206-209.

[17]賴亞棟,陳俊杰,許向農(nóng),等.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)急性上消化道出血的急診內(nèi)鏡診療[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(11): 1207-1209. Lai YD, Chen JJ, Xu XN, et al. Diagnosis and therapy of emergency endoscopy in acuteupper gastrointestinal bleeding post-ERCP [J].China Journal of Endoscopy, 2014, 20(11): 1207-1209.

[18]Siiki A, Tamminen A, Tomminen T, et al. Ercp procedures in a finnish community hospital: a retrospective analysis of 1207cases [J].Scand J Surg, 2012, 101(1): 45-50.

[19]Katsinelos P, Lazaraki G, Chatzimavroudis G, et al.Risk factors for therapeutic ERCP-relatedcomplications:an analysisi of 2715 cases performed by a single endoscopist [J]. Ann Gastroenterol, 2014, 27(1): 65-72.

[20]ASGE Standards of Practice Committee, AndersonMA, Fisher L, et al.Complications of ERCP [J].Gastrointest Endosc, 2012, 75(3): 467-473.

[21]賈玉良,姜華,韓真,等. ERCP與EST并發(fā)出血的相關(guān)臨床研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué), 2014, 19(4)： 450-453. Ja YL, Jiang H, Han Z, et al.The clinical research of the bleeding in ERCP and EST[J].Chinese Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, 2014, 19(4): 450-453.

[22]Nicholas M, Szary MD, Firas H, et al.Complications of Endoscopic RetrogradeCholangiopancreatography: How to Avoidand Manage Them [J]. Gastroenterol Hepatol, 2013, 9(8): 496-504.

[23]仲恒高,范志寧.EST并發(fā)癥的防治[J].肝膽外科雜志, 2012, 20(3): 163-165. Zhong HG, Fan ZN. Prevention and treatment of complications of EST [J].Journal of Hepatobiliary Surgery, 2012, 20(3): 163-165.

[24]Mirjalili SA, Stringer MD. The arterial supply of the major duodenal papillaand its relevance to endoscopic sphincterotomy [J]. Endoscopy, 2011, 43(4): 307-311.

[25]張新亞. ERCP術(shù)后并發(fā)膽道出血的危險(xiǎn)因素分析及措施[J].臨床醫(yī)學(xué)工程, 2014, 21(6): 751-752. Zhang XY.Analysis and measures on risk factors of ERCP postoperative hemobilia [J]. Clinical Medical & Engineering, 2014, 21(6): 751-752.

[26]Fatima J, Baron TH, Topazian MD, et al.Pancreaticobiliary and duodenal perforations after periarapuUary endoscopic procedures: diagnosis and management [J].Arch Surg, 2007, 142(5): 448-454．

[27]Antonios V, Georgios F, Andreas P. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforations: Diagnosis and management [J]. World J Gastrointest Endosc, 2015, 7(14): 1135-1141.

[28]張?bào)泺P,張嘯,楊建鋒. ERCP術(shù)后并發(fā)穿孔三例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2009, 26(2): 105-106. Zhang XF, Zhang X,Yang JF.Three cases complicated with perforation after ERCP [J]. Chin J Dig Endosc, 2009, 26(2): 105-106.

[29]楊建峰,張嘯.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)并發(fā)出血的原因、處理及預(yù)防[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2008, 25(7): 386-388. Yang JF, Zhang X. Endoscopic duodenal papilla sphincter incision concurrent hemorrhage reason,treatment and prevention [J].Chin J Dig Endosc, 2008, 25(7): 386-388.

[30]Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies [J]. Am J Gastroenterol, 2007, 102(8): 1781-1788.

[31]Niederau C, Pohlmann U, Lübke H, et al. Prophylactic antibiotic treatment in therapeutic or complicated diagnostic ERCP: results of a randomized controlled clinical study [J]. Gastrointest Endosc, 1994, 40(5): 533-537.

[32]Harris A,Chan AC,Torres-Viera C,et al.Meta-analysis of antibiotic prophylaxis in endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) [J]. Endoscopy, 1999, 31(9): 718-724.

[33]Mollison LC, Desomond PV, Stodekmn KA, et al. A porspective study of septic complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography [J]. J Gastroenterol Hepatol, 1994, 9(1): 55-59.

(責(zé)任編輯：陳香宇)

The progress of complications associated with endoscopic retrograde cholangio pancreatography and their prevention and treatment

YANG Xueli, DENG Tao

Department of Gastroenterology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China

Endoscopic retrograde cholangio pancreatography (ERCP) and related techniques are invasive procedures and the related complications such as the occurrence of post-ERCP pancreatitis (PEP), biliary tract infection, hemorrhage, perforation are inevitable. PEP is one of the most serious and most common complications. The incidence of other complications is lower than that of PEP, but once it happens, it will have serious consequences. In this paper, the occurrence of ERCP related complications and their prevention and treatment were summarized.

Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography; Complication; Prevention and treatment

小腸疾病膠囊內(nèi)鏡臨床診斷規(guī)范的建立(201502013)

楊雪麗，碩士研究生在讀，研究方向：消化內(nèi)鏡的診斷及治療，特別是膽管和胰腺疾病的診斷和治療。E-mail：15927386507@163.com通訊作者：鄧濤，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。E-mail：dengtao1120@hotmail.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.11.031

575.7

A

1006-5709(2016)11-1326-05

2016-01-28