翟玉榮，段華容，祝毛玲

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200093

根除幽門螺桿菌聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性幽門梗阻合并消化性潰瘍患者的臨床療效與安全性評價(jià)

翟玉榮，段華容，祝毛玲

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200093

目的 評價(jià)根除幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性幽門梗阻合并消化性潰瘍(peptic ulcer, PU)患者的臨床療效與安全性。 方法 選取上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院2012年5月-2013年5月收治的78例良性幽門梗阻合并PU患者，使用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組、對照組，各39例，均給予常規(guī)對癥支持及球囊擴(kuò)張術(shù)治療，觀察組加用根除H.pylori治療。比較兩組患者治療效果、復(fù)發(fā)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，評價(jià)治療方案的臨床療效與安全性。結(jié)果 兩組患者住院時間、治療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組39例患者復(fù)查H.pylori均為陰性。觀察組臨床總有效率高于對照組(94.87%vs66.67%)，復(fù)發(fā)率低于對照組(5.13%vs28.21%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療期間均未見穿孔、胃出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 在常規(guī)治療及球囊擴(kuò)張術(shù)的基礎(chǔ)上，根除H.pylori能夠進(jìn)一步保證治療效果、降低患者術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，其良好的臨床療效與安全性值得肯定，建議推廣。

幽門螺桿菌；良性幽門梗阻；消化性潰瘍；球囊擴(kuò)張

消化性潰瘍(peptic ulcer, PU)是指發(fā)生于胃、十二指腸的慢性潰瘍，早期以炎性水腫病理改變?yōu)橹饕卣?，隨著病情的進(jìn)展與潰瘍的反復(fù)侵蝕，局部纖維組織瘢痕的形成與愈合可導(dǎo)致幽門部水腫、攣縮，繼而引發(fā)幽門梗阻[1]。外科手術(shù)是治療良性幽門梗阻合并PU的首選方案，但該方案創(chuàng)傷較大、費(fèi)用高昂且安全性有限，故近年來以球囊擴(kuò)張術(shù)為代表的新型治療方案得到了更為廣泛的關(guān)注[2]。研究表明，球囊擴(kuò)張術(shù)治療該病的近期療效尚可，但遠(yuǎn)期療效不夠理想，部分學(xué)者認(rèn)為幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染是導(dǎo)致患者術(shù)后再狹窄的重要原因[3]。為明確根除H.pylori對患者預(yù)后的影響，本文就我院收治的78例患者進(jìn)行了前瞻性對照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 病例資料 選取上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院2012年5月-2013年5月收治的78例良性幽門梗阻合并PU患者，使用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組、對照組，每組39例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、幽門口直徑、性別、幽門狹窄程度等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本臨床研究已征得上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意且自愿參與。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

Tab 1 Comparison of general clinical data between two groups

組別例數(shù)年齡(x±s，歲)體質(zhì)量(x±s，kg)PU病史(x±s，年)幽門口直徑(x±s，mm)性別[n(%)]男女幽門狹窄程度[n(%)]輕度中度重度觀察組3945．52±10．3651．33±9．876．27±0．583．82±1．0927(69．23)12(30．77)9(23．08)22(56．41)8(20．51)對照組3946．04±9．9851．59±9．626．63±0．713．78±1．0025(64．10)14(35．90)10(25．64)23(58．97)6(15．38)統(tǒng)計(jì)值0．1350．4420．2640．2980．5150．704P值>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05

注：幽門狹窄程度：輕度：幽門口直徑9～12 mm；中度：幽門口直徑4～8 mm；重度：幽門口直徑<4 mm。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)確診良性幽門梗阻合并PU[4]。(2)13C呼氣試驗(yàn)或胃黏膜尿素酶試驗(yàn)陽性，確認(rèn)H.pylori感染。(3)臨床癥狀經(jīng)綜合內(nèi)科治療后無效，自愿接受球囊擴(kuò)張術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性幽門梗阻或球部狹窄。(2)因活動期PU引發(fā)的內(nèi)科性幽門梗阻。(3)合并心、肝、腎等其他臟器嚴(yán)重病變，無法耐受內(nèi)鏡治療。(4)合并消化道腫瘤、活動性出血或術(shù)后吻合口狹窄、十二指腸降部病變性狹窄。

1.3 治療方法 兩組患者均接受良性幽門梗阻合并PU的常規(guī)內(nèi)科治療，包括胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、胃黏膜保護(hù)、抑制胃酸分泌等，持續(xù)1周，待幽門口水腫顯著減輕后擇期行球囊擴(kuò)張術(shù)[5]。球囊擴(kuò)張術(shù)前禁食1～2 d，常規(guī)洗胃、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、全靜脈營養(yǎng)支持，肌注安定10 mg+阿托品0.5～1.0 mg，取左側(cè)臥位，咽麻后進(jìn)鏡，置入胃腔，抽取潴留液，經(jīng)活檢孔按照患者幽門口直徑置入合適的球囊，注入生理鹽水，實(shí)施球囊擴(kuò)張操作，擴(kuò)張步驟：(1)注入生理鹽水，將壓力設(shè)定為420～600 kPa，3 min后實(shí)施第1次擴(kuò)張，擴(kuò)張直徑6～12 mm；(2)放氣，3 min后實(shí)施第2次擴(kuò)張，壓力設(shè)定為500～700 kPa，擴(kuò)張直徑8～14 mm；(3)放氣，3 min后實(shí)施第3次擴(kuò)張，壓力設(shè)定為600～800 kPa，擴(kuò)張直徑12～18 mm，若局部滲血則噴灑0.05%腎上腺素止血。術(shù)后繼續(xù)此前胃黏膜保護(hù)等藥物治療，持續(xù)4周，并禁食12 h，后自流食、半流食逐漸過渡至普食[6]。術(shù)后2周復(fù)查幽門口直徑變化，必要時再次實(shí)施球囊擴(kuò)張術(shù)。

觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用四聯(lián)方案實(shí)施H.pylori根除治療：奧美拉唑40 mg/d+阿莫仙2 g/d+甲硝唑800 mg/d+德諾480 mg/d，持續(xù)2周。治療1個月后復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)，判斷H.pylor是否根除[7]。

1.4 觀察指標(biāo) 療效評價(jià)：參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者治療后臨床療效進(jìn)行評價(jià)[8]：顯效：治療1周內(nèi)疼痛、梗阻等臨床癥狀即完全緩解，胃鏡復(fù)查示潰瘍面愈合，狹窄口直徑>14 mm；有效：治療1～2周內(nèi)疼痛、梗阻等臨床癥狀明顯改善，胃鏡復(fù)查示潰瘍面愈合≥50%，狹窄口直徑10～14 mm；無效：治療2周后疼痛、梗阻等臨床癥狀仍未見好轉(zhuǎn)，胃鏡復(fù)查示潰瘍面愈合<50%，狹窄口直徑<10 mm。總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。此外，實(shí)施為期2年的隨訪，比較其再狹窄發(fā)生情況及體質(zhì)量變化。

安全性評價(jià)：記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，評價(jià)兩種治療方案的安全性。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 兩組患者住院時間、治療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

組別例數(shù)住院時間(d)治療費(fèi)用(元)觀察組3910．35±0．474471．36±158．57對照組3910．12±0．584149．58±147．33t值0．3540．996P值>0．05>0．05

2.2 臨床療效 觀察組39例患者復(fù)查H.pylori均為陰性。觀察組臨床總有效率為94.87%，高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。隨訪期間觀察組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率5.13%，對照組復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率28.21%，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者臨床療效比較[例數(shù)(%)]Tab 3 Comparison of clinical efficacy between two groups [n(%)]

組別例數(shù)顯效有效無效總有效觀察組3927(69．23)10(25．64)2(5．13)37(94．87)對照組3914(35．90)12(30．77)13(33．33)26(66．67)χ2值7．519P值<0．05

2.3 安全性 兩組患者治療期間均未見穿孔、胃出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

PU反復(fù)發(fā)生、修復(fù)導(dǎo)致的瘢痕形成是良性幽門梗阻最常見的發(fā)病原因之一，若梗阻無法得到及時治療，患者可出現(xiàn)貧血、低鉀、低氯性堿中毒等慢性消耗性體征，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[8]。對于單純水腫、痙攣等因素導(dǎo)致的不完全梗阻，一般經(jīng)禁食、減壓等保守治療即可獲得有效緩解，但若進(jìn)展至器質(zhì)性或完全性梗阻時，外科治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。傳統(tǒng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷明顯、恢復(fù)緩慢、費(fèi)用較高等弊端，且安全性不夠理想[9]。自20世紀(jì)80年代球囊擴(kuò)張術(shù)首次報(bào)道以來，其簡便的操作步驟與良好的安全性得到了一致認(rèn)可。

球囊擴(kuò)張術(shù)主要運(yùn)用機(jī)械擴(kuò)張?jiān)?，通過強(qiáng)力伸張狹窄環(huán)周纖維組織，撕裂狹窄部位，從而擴(kuò)張局部管腔；同時，強(qiáng)力伸張對周圍平滑肌張力的影響可有效達(dá)到治療目的[10]。然而，目前臨床關(guān)于球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性幽門梗阻合并PU的近遠(yuǎn)期臨床效果尚存在爭議：有報(bào)道指出，球囊擴(kuò)張術(shù)的短期緩解率可達(dá)92%～100%，但也有學(xué)者認(rèn)為，球囊擴(kuò)張術(shù)的有效率不足80%[11]。筆者認(rèn)為，過往臨床研究數(shù)據(jù)的差異可能與H.pylori感染有關(guān)，H.pylori與潰瘍的強(qiáng)相關(guān)性有可能是導(dǎo)致患者臨床有效率不同的重要原因：H.pylori感染后局部黏膜屏障破壞，H+和蛋白酶侵蝕導(dǎo)致的自身消化可加劇潰瘍進(jìn)程，即使球囊擴(kuò)張短期內(nèi)擴(kuò)大幽門口直徑，持續(xù)存在的潰瘍狀態(tài)可能導(dǎo)致臨床療效受限甚至遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組，復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，印證了上述結(jié)論。同時，兩組患者治療期間均未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且組間住院時間、治療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明聯(lián)合應(yīng)用H.pylori根除并不會導(dǎo)致總體治療費(fèi)用、治療周期的延長，不會對治療的安全性造成影響，反而可有效提高臨床治愈率、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究觀察組39例患者復(fù)查H.pylori均為陰性，說明常規(guī)四聯(lián)療法對H.pylori根除具有積極作用，提示在今后良性幽門梗阻合并PU患者的臨床治療中，在球囊擴(kuò)張術(shù)的基礎(chǔ)上加用四聯(lián)方案即可促進(jìn)治療效果的提高。需要注意的是，由于治療藥物影響、尿素酶及組織學(xué)試驗(yàn)假陰性的影響，患者H.pylori感染狀態(tài)往往無法準(zhǔn)確檢出，這也可能是導(dǎo)致過往研究數(shù)據(jù)存在差異的影響原因[14]。鑒于根除H.pylori四聯(lián)療法的安全性，筆者建議，針對良性幽門梗阻合并PU患者，均可于術(shù)后實(shí)施為期2周的根除H.pylori治療，以進(jìn)一步確保PU治療效果，促進(jìn)潰瘍的早期治愈，降低潰瘍復(fù)發(fā)、幽門再梗阻風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，對于合并H.pylori感染的良性幽門梗阻合并PU患者，單純實(shí)施球囊擴(kuò)張術(shù)可能無法取得滿意的療效，根除H.pylori治療可在保證治療安全性的前提下有效提高臨床總有效率、降低復(fù)發(fā)率，對患者預(yù)后質(zhì)量的改善具有積極意義，建議推廣。

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(責(zé)任編輯：王豪勛)

Clinical efficacy and safety of eradication of Helicobacter pylori combined with balloon dilation in the treatment of benign pyloric obstruction complicated with peptic ulcer

ZHAI Yurong, DUAN Huarong, ZHU Maoling

Department of Gastroenterology, Central Hospital of Yangpu District in Shanghai, Shanghai 200093, China

Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of eradication of Helicobacter pylori (H.pylori) combined with balloon dilation in the treatment of benign pyloric obstruction complicated with peptic ulcer (PU).Methods Seventy-eight cases of benign pyloric obstruction complicated with PU in our hospital from May. 2012 to May. 2013, were collected, and divided into the observation group and the control group. The two groups were given routine symptomatic support and balloon dilatation therapy,the observation group was treated withH.pylorieradication therapy. The clinical efficacy and safety of two groups were compared, and the clinical efficacy and safety of the treatment were evaluated.Results There was no significant difference in the length of stay and treatment cost between two groups (P>0.05). In the observation group, 39 cases were negative forH.pylori. The clinical total effective rate of observation group was higher than that of control group, the recurrence rate was lower than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). There were no serious complications such as perforation, bleeding and other serious complications in the two groups.Conclusion On the basis of routine treatment and balloon dilatation, the eradication ofH.pylorican further ensure the treatment effect, reduce the postoperative risk of restenosis, the good clinical efficacy and safety of worthy of recognition, it is proposed to popularize.

Helicobacter pylori; Begin pyloric obstruction; Peptic ulcer; Balloon dilation

翟玉榮，副主任醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)科。E-mail: 215531922@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.11.023

R57

A

1006-5709(2016)11-1296-03

2016-06-02