廣冬梅，鄭小華

(1.成都農(nóng)業(yè)科技職業(yè)學(xué)院，四川 成都 611130；2.四川省人民醫(yī)院衛(wèi)生政策與信息技術(shù)研究所，四川 成都 610072)

?本期關(guān)注：醫(yī)療糾紛?

國內(nèi)外醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)策略的比較研究

廣冬梅1，鄭小華2

(1.成都農(nóng)業(yè)科技職業(yè)學(xué)院，四川 成都 611130；2.四川省人民醫(yī)院衛(wèi)生政策與信息技術(shù)研究所，四川 成都 610072)

通過對我國醫(yī)療糾紛發(fā)生情況、醫(yī)療糾紛處理途徑、醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)策略與國外進行對比研究，認為醫(yī)療糾紛頻發(fā)是世界各國面臨的共同問題，但不同的是：在國外，由醫(yī)療糾紛演化為社會性沖突事件鮮有報道；我國醫(yī)療糾紛處理方式與國外相比有三大差異、存在三大法制缺陷。因此，完善醫(yī)療糾紛處理途徑及建立醫(yī)療糾紛社會分擔(dān)機制尤為重要。

醫(yī)療糾紛；醫(yī)療風(fēng)險；處理途徑；分擔(dān)策略；醫(yī)療保險

隨著我國經(jīng)濟、社會的快速發(fā)展，人民群眾對疾病的診治預(yù)期日益提升，這與有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源形成了沖突，加之醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)高技術(shù)性、高風(fēng)險性[1]、信息不對稱的行業(yè)特點，國民維權(quán)意識的不斷提高以及媒體對醫(yī)療過失行為的過度渲染，醫(yī)患關(guān)系日趨惡化[2-3]。醫(yī)療糾紛作為一種突出的社會矛盾，已經(jīng)成為困擾我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的頑疾[4]。文章通過比較國內(nèi)外醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)策略，為我國醫(yī)療糾紛處理提供參考。

1 國內(nèi)外醫(yī)療糾紛總體情況

國家衛(wèi)計委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前全國每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛逾百萬起，部分醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛年增長幅度超過100%[5]。值得關(guān)注的是，在醫(yī)療糾紛增長的同時，由糾紛演化成社會性事件的頻率也在增長?；颊呒捌浼覍賴メt(yī)院，威脅、辱罵、毆打醫(yī)務(wù)人員等現(xiàn)象時有發(fā)生，不僅影響了正常的醫(yī)療秩序，而且嚴重影響了社會的和諧穩(wěn)定。

醫(yī)療糾紛不僅在我國頻發(fā)，也是世界各國所面臨的共同問題。在美國，每年約有1/7的醫(yī)生被投訴，投訴后獲得賠償?shù)母怕适?.66，平均賠付金額是205,000美元。在德國，每年的醫(yī)療事故總數(shù)達到10萬起，其中2.5萬起甚至?xí)?dǎo)致病人死亡[6]，平均1/5醫(yī)生面臨一次醫(yī)療事故。在日本，每年大約有11,000～12,000件醫(yī)療糾紛發(fā)生，平均每名醫(yī)生每年發(fā)生醫(yī)療糾紛0.4件。與我國不同的是，這些國家由醫(yī)療糾紛演化為社會性沖突事件鮮有報道。

2 國內(nèi)外醫(yī)療糾紛處理途徑

西方發(fā)達國家醫(yī)療糾紛處理的總體策略是在采用協(xié)商、行政調(diào)解、訴訟3種方式的基礎(chǔ)上輔以法制化的補償機制。醫(yī)療糾紛的處理比較典型的有以下幾種：一是美國從上世紀70年代起開始嘗試的替代性糾紛解決機制(Alternative Dispute Resolution，ADR)[7]，把調(diào)解(包括庭前審核、調(diào)解、仲裁等一系列替代性方式)作為解決醫(yī)療糾紛的主要手段。目前，美國一半以上的州通過立法要求醫(yī)療糾紛必須通過ADR方式解決[8]，約有80%以上的醫(yī)療糾紛是通過ADR解決的。二是英國自1994年啟動的醫(yī)療糾紛處理司法制度改革，以推行非訴訟解決機制為主要方向。通過訴前進行協(xié)商、調(diào)解、仲裁，有效分流法院受理案件，將醫(yī)療糾紛處理程序前置，當(dāng)ADR方式不成功時，才能進入司法程序，極大提高了案件的處理速度[9]。三是日本以日本醫(yī)學(xué)協(xié)會(Japan Medical Association，JMA)調(diào)解醫(yī)療糾紛，應(yīng)用的也非常廣泛，是一種類似仲裁的庭外調(diào)解機制[10]。

我國醫(yī)療糾紛處理主要參照《民法通則》、《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》進行處理，主要路徑與西方國家大體一致，包括協(xié)商、行政調(diào)解和訴訟。

2 國內(nèi)外醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)策略

國外醫(yī)療風(fēng)險的分擔(dān)策略，總結(jié)歸納主要有以下4種：一是以美國為代表的自保型商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險，由醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師協(xié)會或醫(yī)務(wù)人員自己向商業(yè)保險公司購買，保險公司承擔(dān)醫(yī)療事故賠償責(zé)任[11]；二是以英國為代表的互助型醫(yī)療責(zé)任保險，由英國醫(yī)師維權(quán)聯(lián)合會、醫(yī)師保護協(xié)會和國民醫(yī)療服務(wù)訴訟委員會3家機構(gòu)負責(zé)提供醫(yī)療責(zé)任保險，以會員繳納會費作為資金來源[11-12]，而且英國醫(yī)生執(zhí)業(yè)守則中明確規(guī)定醫(yī)生必須加入互助責(zé)任保險機構(gòu)或者購買商業(yè)責(zé)任保險；三是以德國為代表的社會責(zé)任保險模式，醫(yī)生責(zé)任保險和醫(yī)療事故類似于機動車的第三者責(zé)任險[13]；四是日本獨特的行業(yè)組織投保型商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險，日本醫(yī)學(xué)會(Japan Medical Association，JMA)作為投保人，JMA會員醫(yī)師及其雇員、助理醫(yī)師為被保險人，保險人為5家商業(yè)保險公司，利用會費支付保費和管理費用[10，14，15]。

我國現(xiàn)行醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)模式從供需方的角度可以劃分為以下2種：一是由醫(yī)方籌資的醫(yī)療責(zé)任保險。我國從2000年以商業(yè)保險機構(gòu)舉辦的模式開始推出醫(yī)療責(zé)任保險[10]。之后國家出臺了一系列促進醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展的政策文件，其中衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和中國保監(jiān)會三大部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加強醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕42號)中明確要求醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險，一旦發(fā)生醫(yī)療損害責(zé)任事件，由保險公司代為賠付。截止2015年底，三級公立醫(yī)院全部參加了醫(yī)療責(zé)任保險，90%以上二級公立醫(yī)院也參加醫(yī)療責(zé)任保險。盡管我國政府出臺了一系列促進醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展的政策，云南、上海、北京、江蘇、黑龍江、吉林等地區(qū)相繼嘗試了醫(yī)療責(zé)任保險機制，但是由于尚未把醫(yī)療責(zé)任保險納入法定保險范疇，同時這些保險支付尚未與責(zé)任裁定機制有機結(jié)合起來，致使醫(yī)療機構(gòu)參保積極性不高，醫(yī)療責(zé)任保險興辦困難、覆蓋面有限。二是由患方籌資的醫(yī)療意外保險。我國現(xiàn)行醫(yī)療意外保險也主要由商業(yè)保險機構(gòu)舉辦，開展了母嬰安康保險、手術(shù)平安保險、精神病人住院意外傷害保險、人工流產(chǎn)安全保險、住院保險等[12]。但由于在醫(yī)療意外保險產(chǎn)品開發(fā)、承保及后續(xù)的理賠服務(wù)中商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏有效的協(xié)作模式，以及商業(yè)保險公司缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識人才的瓶頸，在一定程度上限制了醫(yī)療意外保險的發(fā)展。

4 國內(nèi)外醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)策略的差異

一是醫(yī)療糾紛的處理在協(xié)商、調(diào)解和訴訟這三個環(huán)節(jié)中，協(xié)商成為我國解決醫(yī)療糾紛的主渠道，協(xié)商解決占約83.31%，行政解決占6.20%，訴訟解決占10.48%[6]。而西方國家則是以調(diào)解作為主渠道，以美國為例，80%以上的醫(yī)療糾紛通過第三方調(diào)解解決。

二是醫(yī)療糾紛的處理在調(diào)解制度建立上，我國以行政調(diào)解為主，未能建立起被醫(yī)患雙方共同認同的公允第三方的調(diào)解機制，而西方國家大多通過學(xué)會、協(xié)會等非政府組織實施調(diào)解。

三是醫(yī)療糾紛賠付機制存在差異，目前我國醫(yī)療糾紛賠償基本采用協(xié)議賠償方式，盡管一些地區(qū)嘗試了醫(yī)療責(zé)任保險機制，但由于尚未納入法定保險范疇，同時這些保險支付尚未與責(zé)任裁定機制有機結(jié)合起來，致使醫(yī)療責(zé)任保險興辦困難、覆蓋面有限。西方國家大多把醫(yī)療責(zé)任保險作為法定保險加以推廣，有些國家還把醫(yī)療責(zé)任保險投保與醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格結(jié)合起來(如英國)，并把醫(yī)療糾紛仲裁與醫(yī)療責(zé)任保險賠付有機的結(jié)合起來，形成從調(diào)解到仲裁，從仲裁到賠付的完整流程。

5 我國醫(yī)療糾紛處理存在的問題

通過比較上述國內(nèi)外醫(yī)療糾紛處理現(xiàn)狀，可見我國醫(yī)療糾紛處理存在三大法制缺陷：一是以協(xié)商為主要形式的醫(yī)療糾紛處理使得醫(yī)療糾紛規(guī)避了法律的監(jiān)管，醫(yī)患之間的自由博弈容易導(dǎo)致糾紛升級進而演化成社會性事件；二是以衛(wèi)生行政部門為主體的仲裁機構(gòu)難以獲得患方的信任，致使這一法律主體形同虛設(shè)，未能發(fā)揮應(yīng)有的作用；三是經(jīng)濟賠付缺乏風(fēng)險分擔(dān)機制和法定化的標(biāo)準，使得醫(yī)患雙方的權(quán)益得不到保障，由此加劇了醫(yī)患關(guān)系的對立。

6 對我國的啟示

6.1 建立獨立、有公信力的第三方醫(yī)療糾紛處理的調(diào)解機制

調(diào)解是協(xié)商的一種延伸，由于第三方的參與，有時也被稱之為“便利性協(xié)商”。在調(diào)解中，要取得當(dāng)事人的信任，第三方的中立地位至關(guān)重要[6]，只有保證第三方地位的中立性，才可以公平公正的評判醫(yī)療糾紛中醫(yī)方有無責(zé)任、責(zé)任大小及賠償金額等，患者也更容易接受第三方評定的結(jié)果，可以減少不必要的訴訟。這將有效縮短醫(yī)療糾紛解決時間和避免當(dāng)事人因提起訴訟而產(chǎn)生的高昂費用，保護醫(yī)患雙方的利益，也有利于促進整體醫(yī)患關(guān)系的和諧。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會是一個非常好的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)，它是一個獨立于衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)的機構(gòu)，由具有較強專業(yè)知識和較高調(diào)解技能、熱心調(diào)解事業(yè)的醫(yī)學(xué)專家、法官、檢察官、警官，以及律師、公證員、法律工作者組成，能充分發(fā)揮醫(yī)療糾紛調(diào)解的公正性、客觀性、專業(yè)性，可以取得老百姓的充分信任。

6.2 建立統(tǒng)一的醫(yī)療責(zé)任保險模式和內(nèi)容

在新醫(yī)改之際，政府部門可以制定《醫(yī)療責(zé)任保險條例》，以立法形式確立醫(yī)療責(zé)任保險，并規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員購買醫(yī)療責(zé)任保險之后才能執(zhí)業(yè)。其次，政府部門應(yīng)健全醫(yī)療糾紛法律制度，為醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境，鑒于短期內(nèi)對《醫(yī)療事故處理條例》進行修改或者制訂專門的醫(yī)療民事侵權(quán)的特別法是不可能的，當(dāng)下可由最高人民法院出臺關(guān)于醫(yī)療事故處理法律適用的司法解釋，明確醫(yī)療糾紛的法律適用問題，從而解決目前處理醫(yī)療風(fēng)險相關(guān)的法律法規(guī)混亂或沖突的現(xiàn)狀[16]。

6.3 實施強制醫(yī)療責(zé)任保險

醫(yī)療責(zé)任保險組織模式主要分為商業(yè)保險、互助保險和社會保險3種，實施模式分為強制和自愿2種。我國醫(yī)療責(zé)任保險目前采用的是商業(yè)保險的組織模式和自愿投保的實施模式[17]。目前，國內(nèi)有學(xué)者認為我國應(yīng)向英國、瑞典等國學(xué)習(xí)，建立互助型醫(yī)療責(zé)任保險制度。這樣可以彌補我國保險市場不成熟的缺陷，節(jié)約有限的衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療風(fēng)險的管理成本、強化防損能力。然而，互助型醫(yī)療責(zé)任保險優(yōu)勢的充分發(fā)揮受到行業(yè)組織的法律地位、職能范圍、經(jīng)濟實力等多方面的制約。我國的行業(yè)組織在法律地位和職能范圍上與國外相比有著明顯的制約性，就參加行業(yè)組織的人員比例、通過會員繳納會費及自行創(chuàng)收所組成的經(jīng)濟實力來看，與發(fā)達國家有著明顯的差距，而且互助型醫(yī)療責(zé)任保險要求通曉醫(yī)學(xué)、法律、保險的復(fù)合型人才，這在我國目前的行業(yè)組織乃至整個社會都十分缺乏[10]。可見，我國還不具備開展互助型醫(yī)療責(zé)任保險的法律條件和經(jīng)濟條件，應(yīng)該優(yōu)先發(fā)展商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險的模式。其次，由于目前我國醫(yī)療責(zé)任保險參保率不高，即使在部分西方國家醫(yī)療責(zé)任保險已開展很長時間，但仍面臨著如何緩解巨額賠償壓力的問題。因此，為了保證投保規(guī)模和大數(shù)法則效益，防止逆向選擇，平衡保險機構(gòu)、被保險人、投保人、受益人各方的利益關(guān)系，必須實施強制醫(yī)療責(zé)任保險，從而提高醫(yī)療機構(gòu)參保率，擴大醫(yī)療責(zé)任保險的覆蓋率，保障醫(yī)療責(zé)任保險的良性發(fā)展。

6.4 豐富醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品多樣性

根據(jù)醫(yī)院等級、科室風(fēng)險大小、各崗位醫(yī)務(wù)人員發(fā)生風(fēng)險的概率等提供個性化的保險產(chǎn)品，以給予不同群體更大范圍的保障。其次，將醫(yī)療意外、醫(yī)療差錯、并發(fā)癥等納入醫(yī)療責(zé)任保險責(zé)任范圍，這既符合保險保障功能的根本目的，而且也符合《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《侵權(quán)法》中關(guān)于只要醫(yī)方存在過失或者過錯，對患方造成了損害，且醫(yī)方的過失或過錯與患方的損害有因果關(guān)系，患方就可以要求醫(yī)方給予損失賠償?shù)囊?guī)定。擴大醫(yī)療責(zé)任保險保障范圍，不僅可以提高醫(yī)療機構(gòu)的投保積極性，而且可以充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險的功能。

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(本文編輯：張永光)

Comparative study on the strategy of medical dispute resolution and medical risk sharing in domestic and foreign countries

GUANG Dong-mei1，ZHEN Xiao-hua2

(1.ChenduAgricultureScienceProfessionalCollege，ChenduSichuan611130，China；2.HealthPolicyandInformationTechnologyInstituteofSichuanPeople’sHospital，ChenduSichuan610072，China)

Comparative study on the strategy of medical dispute occurrence，resolution and medical risk sharing in domestic and foreign countries.It thinks that frequent medical dispute is a common problem which all countries are facing.Bur there are different such as that there is few news report about medical disputes become sociality conflict events.Secondly，compared to the resolution of medical disputes in our country and abroad，there are three big differences，and three major legal defects.Therefore，it is very important that perfect medical dispute resolution way and establish medical disputes social sharing mechanism.

medical disputes，medical risk，resolution way，sharing strategies，medical insurance

2016-08-10

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.11.001

廣冬梅(1989-)，女，四川樂山人，碩士，助教，主要從事公共事業(yè)管理方面的研究。

鄭小華(1956-)，男，四川成都人，碩士，教授，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)11-0003-03