陳少敏，胡偉菊

(江西中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院，江西 南昌 330004)

財(cái)政分權(quán)下的過度醫(yī)療思考

陳少敏，胡偉菊

(江西中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院，江西 南昌 330004)

以財(cái)政分權(quán)為理論基礎(chǔ)，從醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制、醫(yī)療市場的特殊性、醫(yī)療監(jiān)管失效等角度解釋了過度醫(yī)療行為形成的原因，提出了治理過度醫(yī)療的綜合措施。

財(cái)政分權(quán)；過度醫(yī)療；醫(yī)療監(jiān)管；績效考核

1 財(cái)政分權(quán)下的過度醫(yī)療現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)理

1.1 財(cái)政分權(quán)對(duì)醫(yī)院行為的影響

改革開放以來，中國經(jīng)濟(jì)取得了巨大成功，這在很大程度上得益于政府在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的分權(quán)式改革。我國財(cái)政式分權(quán)開始于1985年，這年全面推行財(cái)政包干制，允許地方政府享有財(cái)政收入的剩余控制權(quán)。尤其是在1994年的分權(quán)制的財(cái)政體制改革，它確定了中央稅、地方稅和中央與地方的共享稅，允許地方政府自主決定其預(yù)算支出規(guī)模和結(jié)構(gòu)。

傳統(tǒng)分權(quán)理論認(rèn)為，政府官員會(huì)忠于自己的職業(yè)、工作效率高，居民通過“用手投票”，即通過轄區(qū)居民選舉官員的壓力來約束本轄區(qū)官員的決策行為，且地方政府官員靠近轄區(qū)居民，對(duì)居民的需求和公共服務(wù)的成本效益等具有充分的信息優(yōu)勢(shì)。居民同時(shí)還可通過“用腳投票”，即通過自由流動(dòng)來促進(jìn)地方政府的競爭，促使地方政府官員按照居民的最大意愿，根據(jù)公共利益最大化的要求來最大限度地提供合意的公共服務(wù)，進(jìn)行公共資源的優(yōu)化配置，提高社會(huì)福利水平的改進(jìn)。但中國的財(cái)政分權(quán)伴隨著政治集權(quán)，地方政府行為既要受到財(cái)政體制又要受到政治體制等影響。官員的晉升激勵(lì)機(jī)制使得地方政府官員有非常強(qiáng)烈的動(dòng)力促進(jìn)地方經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，而公共衛(wèi)生的投入難以顯著推動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長和財(cái)政收入的增長，醫(yī)療衛(wèi)生的改善難以成為顯著的政績，獲得晉升機(jī)會(huì)，這導(dǎo)致地方官員直接忽視醫(yī)療供給投入。同時(shí)，地方政府對(duì)上負(fù)責(zé)削弱了居民用手投票的能力，戶籍制度抑制了居民用腳投票的能力。更何況醫(yī)療衛(wèi)生相對(duì)于義務(wù)教育等其他公共支出不同，地方居民義務(wù)教育的服務(wù)需求是剛性的，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求卻是有彈性的，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)者更容易隱瞞對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的偏好強(qiáng)度。中央政府難以對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的轉(zhuǎn)移支付資金進(jìn)行有效監(jiān)管[1]。地方政府將其在該領(lǐng)域的支出責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給“市場”相對(duì)更容易，更容易扭曲醫(yī)療衛(wèi)生的供給。1985年國家對(duì)公立醫(yī)院管理采取“減預(yù)算、放權(quán)、讓利、搞活”的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，通過擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)，逐漸減少對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入。尤其是在1994年實(shí)行分稅制改革以后，大大提高了中央政府財(cái)政收入比重，地方政府財(cái)力相對(duì)削弱。地方服務(wù)支出在很大程度上依賴于中央向地方的轉(zhuǎn)移支付，尤其是在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，這直接導(dǎo)致地方政府衛(wèi)生投入力度下降，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給存在不足。20世紀(jì)90年代開始形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，各級(jí)政府的醫(yī)療投入一直在低水平徘徊，與之對(duì)應(yīng)，個(gè)人醫(yī)療支出迅速增加，1990年個(gè)人支出是政府支出的1.4倍，到2000年上升為3.8倍[2]。 自市場化改革以來，政府醫(yī)療支出占醫(yī)療總支出的比例一路下滑，從1985年的38.6%下降到2004年的17%，雖然2005年有所回升，但仍未達(dá)到1978年的水平。與此相應(yīng)的是，個(gè)人醫(yī)療支出占總支出比例卻從1985年的28.5%攀升至2001年的60%[3]。

1.2 醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制強(qiáng)化了過度醫(yī)療的產(chǎn)生

在財(cái)政分權(quán)條件下，我國公立醫(yī)院供給不足，為了維持生存與發(fā)展，開始仿效企業(yè)的經(jīng)營管理辦法，追逐經(jīng)濟(jì)利益，引入競爭。醫(yī)院在運(yùn)行機(jī)制方面，制定了各種考核標(biāo)準(zhǔn)，普遍實(shí)行科室二級(jí)核算制，層層承包，將科室的經(jīng)營狀況與醫(yī)務(wù)人員績效考核相關(guān)聯(lián)，把醫(yī)生的晉升、收入、獎(jiǎng)金直接與患者接診率、住院率、手術(shù)率、復(fù)診率、檢驗(yàn)率、周期率等醫(yī)療消費(fèi)指標(biāo)掛鉤。這些激勵(lì)機(jī)制誘導(dǎo)了醫(yī)生的逐利行為，直接導(dǎo)致了各種形式的過度治療行為。醫(yī)院面臨日益激烈的市場競爭，要可持續(xù)性發(fā)展，增加醫(yī)療需求量是關(guān)鍵性因素。這種特殊的醫(yī)療需求和醫(yī)療的安全性密切相關(guān)，為了提高醫(yī)療的安全性，醫(yī)院紛紛進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)的裝備競賽，通過提供最先進(jìn)、耗用多余人力和過度便利的服務(wù)提高競爭力以吸引醫(yī)生和病人[4]。而且，在患者住院費(fèi)用可以大部分進(jìn)行報(bào)銷而門診報(bào)銷相對(duì)較少甚至不能報(bào)銷的情況下，患者會(huì)盡可能要求醫(yī)生通過盡量安排自己住院，如分解住院、掛床住院、分解診療項(xiàng)目等方式增加參保人就診次數(shù)，尤其是住院人次數(shù)，以獲得更多的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償[5]，從而減少自己所要負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。更何況，在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中法律制度不健全：醫(yī)生們不會(huì)因?yàn)檫^度檢查而受到懲罰，相反，如果他們漏掉了任何檢查，就會(huì)受到懲罰。醫(yī)生為避免醫(yī)療糾紛，也會(huì)采取對(duì)患者的防御性醫(yī)療，這些都導(dǎo)致各種過度醫(yī)療形式層出不窮地出現(xiàn)。

1.3 醫(yī)療監(jiān)管失效進(jìn)一步加劇了過度醫(yī)療行為

如果醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行過度醫(yī)療所產(chǎn)生的后果會(huì)嚴(yán)重?fù)p害自身名譽(yù)并且受到懲罰的成本比較大，那么這種行為出現(xiàn)的機(jī)率也可能很少，醫(yī)療監(jiān)管的失效進(jìn)一步加劇了這種行為的產(chǎn)生。醫(yī)療監(jiān)管失效的原因主要有：

1.3.1 實(shí)施有效的監(jiān)管難度較大

醫(yī)療監(jiān)管難和醫(yī)療服務(wù)市場的特性緊密相連。其特點(diǎn)主要是：(1)醫(yī)療服務(wù)的需要及其有效性均存在不確定性。醫(yī)生的對(duì)象是病人個(gè)體，不像企業(yè)生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化批量的產(chǎn)品?；颊唧w質(zhì)的差異性加上醫(yī)療過程的復(fù)雜性，監(jiān)管部門要鑒定醫(yī)療行為是否科學(xué)和合理，存在難度。(2)醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，醫(yī)生對(duì)患者疾病的程度以及治療的手段、方式等擁有壟斷性的信息。通常情況下，患者沒有任何途徑可以了解治療究竟會(huì)幫助自己還是傷害自己，因此很難去判斷治療的價(jià)值。這種情況在早期診斷方面尤甚。這些人開始時(shí)本來就沒有任何癥狀，所以在接受這種服務(wù)后，他們也沒有什么癥狀可以得到緩解。而且沒人能體會(huì)到，出現(xiàn)不良后果的風(fēng)險(xiǎn)是否發(fā)生了變化[6]。再者，患者出于對(duì)疾病的恐懼心理及對(duì)生命的珍惜，會(huì)更多地表現(xiàn)為對(duì)這種需求的剛性。信息不對(duì)稱是監(jiān)管者面臨的困境，要監(jiān)控醫(yī)生對(duì)患者服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和價(jià)格，是否過度治療，需要有足夠的專業(yè)知識(shí)人才和花費(fèi)大量的信息成本，力不從心且成本過高，這些都使得監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)院的監(jiān)控失效。

1.3.2 監(jiān)管效率低

醫(yī)療監(jiān)管涉及多個(gè)職能部門，條塊分割，如醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目規(guī)劃審批由發(fā)改委，財(cái)政經(jīng)費(fèi)撥付由財(cái)政局，藥品由藥監(jiān)局、領(lǐng)導(dǎo)干部由組織部、醫(yī)院業(yè)務(wù)由衛(wèi)生局等管理。多個(gè)政府職能部門，各自人員編制數(shù)量有限、專業(yè)知識(shí)技能不同，缺少有效整合和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)患者/參保人員的監(jiān)管不到位，缺少有效的約束懲戒措施和監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)[7]。要協(xié)調(diào)這些部門對(duì)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行有效監(jiān)管困難重重，導(dǎo)致整體監(jiān)管效率低。同時(shí)，政府也難以發(fā)現(xiàn)各個(gè)部門監(jiān)管的效果，導(dǎo)致獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)失靈。目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)人員基本是從臨床方面抽調(diào)而來，臨時(shí)組成評(píng)審小組或團(tuán)隊(duì)，缺乏穩(wěn)定性和持續(xù)性[8]。更何況，醫(yī)療監(jiān)管部門和一些醫(yī)院之間存在著的深厚的人事、財(cái)政等共同利益和歷史淵源的關(guān)系，易和醫(yī)院形成某種“默契”或利益共同體，甚至被“俘獲”，醫(yī)院容易規(guī)避監(jiān)督，這也導(dǎo)致監(jiān)管者不力。

1.3.3 醫(yī)療保障制度的缺失

隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深化，原有的公費(fèi)醫(yī)療制度、勞動(dòng)保險(xiǎn)制度、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)生了巨大變化。勞動(dòng)保險(xiǎn)制度隨著大批國有企業(yè)經(jīng)營困難而難以為繼，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度則隨著承包責(zé)任制的實(shí)施而名存實(shí)亡。為了應(yīng)對(duì)這種局面，政府首先建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐漸替代公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療。新制度只為正規(guī)部門的職工和退休人員提供報(bào)銷，而不再覆蓋職工的親屬。個(gè)體從業(yè)者、非正式部門的職工和流動(dòng)人口也沒有納入保險(xiǎn)范圍[9]。醫(yī)療保險(xiǎn)市場碎片化，患者有差別的支付水平導(dǎo)致醫(yī)生差別對(duì)待患者，并選擇性誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)。醫(yī)生對(duì)公費(fèi)醫(yī)療患者的選擇性誘導(dǎo)過度消費(fèi)、對(duì)其他患者醫(yī)療付費(fèi)成本的選擇性約束[10]。

1.3.4 對(duì)監(jiān)管者缺乏問責(zé)

問責(zé)制是對(duì)監(jiān)管者進(jìn)行監(jiān)管的一種具體表現(xiàn)形式，問責(zé)那些不負(fù)責(zé)任的監(jiān)管人員，治理慵、懶、懈、怠等現(xiàn)象。醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)要維護(hù)醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展，同時(shí)也要保護(hù)患者的利益，作為公共權(quán)力的實(shí)施機(jī)關(guān)，權(quán)力來自于人民。但由于在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，監(jiān)管者更多是基于上級(jí)政府評(píng)價(jià)，未能對(duì)其權(quán)力來源充分負(fù)責(zé)，更不要說公眾對(duì)醫(yī)療監(jiān)管者的失職能進(jìn)行有效的懲罰，也導(dǎo)致監(jiān)管不力。

2 過度醫(yī)療的表現(xiàn)形式和危害

2.1 過度醫(yī)療的表現(xiàn)形式

過度醫(yī)療，即繼續(xù)進(jìn)行對(duì)病人不再有利或病人不想再要的治療[11]。它表現(xiàn)在醫(yī)療各個(gè)方面。一是在醫(yī)療診斷中：臆造新的患者，使生命過程中出現(xiàn)的一些正常的現(xiàn)象都變成了癥狀。如在沒有病的人身上努力查找癌癥的篩查，把懷孕、生育等女性正常生理過程和謝頂、脫發(fā)、雄性荷爾蒙水平下降、勃起障礙等男性正常生理過程看成是病癥等。二是在醫(yī)療檢查中：重復(fù)檢查，不認(rèn)可其他醫(yī)院檢驗(yàn)結(jié)果，增加沒有必要的檢查，濫用高檔醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行診斷檢查，如X射線、超聲波、CT掃描、核磁共振掃描等，努力找出更多模棱兩可的異常。三是在醫(yī)療治療中：將簡便有效的治療方法復(fù)雜化、開大處方，降低住院標(biāo)準(zhǔn)，把能夠在門診治愈的病人收到住院治療，延長療程和住院時(shí)間等。四是在用藥方面：用昂貴進(jìn)口藥代替基本藥物、濫用抗生素、藥物使用量過大、用具有滋補(bǔ)養(yǎng)生功能物品代替藥物等。

2.2 過度醫(yī)療的危害

2.2.1 損害了患者身心健康

過度診斷的問題直接源于診斷人群范圍的擴(kuò)大，從有病有癥狀的人擴(kuò)大到?jīng)]有癥狀，但有異常的人?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)導(dǎo)致的最大問題就是過度診斷，這個(gè)問題幾乎與所有病情都有關(guān)聯(lián)。它已經(jīng)致使數(shù)以百萬計(jì)的人無端變成了患者，讓他們?yōu)樽约旱慕】刀鴵?dān)憂，接受不必要的治療，并忍受過度診斷帶來的種種不便和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]，在加劇醫(yī)患關(guān)系緊張的同時(shí)，也易損害患者身體。例如，濫用抗生素、藥物使用量過大，會(huì)使患者體內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性，給以后的治療帶來不利影響。已有研究表明，孕婦做的B超檢查也會(huì)對(duì)母體與胎兒造成一定傷害[12]。

2.2.2 增加了社會(huì)醫(yī)療支出，浪費(fèi)了有限的衛(wèi)生資源

過度醫(yī)療占用了相當(dāng)大一部分醫(yī)療衛(wèi)生資源，加劇了醫(yī)療資源的緊張，它給我們?cè)疽呀?jīng)不堪重負(fù)的醫(yī)療體系增加了驚人的巨大開支，使用于公共衛(wèi)生保健上的醫(yī)療衛(wèi)生資源大大削弱，不能很好地對(duì)傳染病、流行病等有效地預(yù)防和控制，這種擠占效應(yīng)嚴(yán)重妨礙了人們福利水平的提高。

2.2.3 不利于提高醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平

醫(yī)生在治療過程中長期過度醫(yī)療，過分依賴于先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查和治療，長期下去不利于自身業(yè)務(wù)水平的提高。

3 治理過度醫(yī)療的措施

3.1 國家要加大對(duì)公立醫(yī)院的政策性補(bǔ)償

國家要加大對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政性或政策性補(bǔ)償，這種補(bǔ)償是保證公立醫(yī)院公益性的重要條件，要把公立醫(yī)院的社會(huì)效益最大化放在第一位，科學(xué)設(shè)計(jì)政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、支付方式等。

3.2 完善績效考核制度

鑒于醫(yī)療職業(yè)技術(shù)性高、工作壓力大、高風(fēng)險(xiǎn)性等特點(diǎn)，應(yīng)提高醫(yī)生的福利待遇。通過比較，各國的行業(yè)和職業(yè)分類雖不盡一致，但醫(yī)生收入在各職業(yè)中排位居前列，醫(yī)生收入是社會(huì)平均工資的2～8倍[13]。要建立科學(xué)的績效考核機(jī)制，建立激勵(lì)醫(yī)生科學(xué)服務(wù)的制度?？己艘w現(xiàn)患者優(yōu)先的原則，將醫(yī)生的工資收入與醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)難度、質(zhì)量、數(shù)量、成本控制、患者滿意度等掛鉤，以遏制醫(yī)療過度治療的產(chǎn)生。如新加坡的醫(yī)院對(duì)于員工的績效考核首先關(guān)心的是患者的就醫(yī)感受，主要包括四個(gè)方面的內(nèi)容：服務(wù)質(zhì)量的好壞、醫(yī)療費(fèi)用的高低、服務(wù)效率的高低、醫(yī)療服務(wù)是否安全有效[14]。

3.3 加大對(duì)醫(yī)療職能部門監(jiān)管

應(yīng)定期檢查醫(yī)生治療的合理性和科學(xué)性，通過制定行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)管。比如臨床路徑、診療指南及其他診療操作規(guī)范等技術(shù)性規(guī)則的制定，應(yīng)由行業(yè)自治組織完成，而后經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)，在臨床實(shí)踐中完善并形成具有約束力的規(guī)范，構(gòu)成醫(yī)師執(zhí)業(yè)的義務(wù)，對(duì)其執(zhí)業(yè)行為加以具體約束，減少其自由裁量的范圍，從而防止過度醫(yī)療的泛濫[15]。要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)第三方付費(fèi)監(jiān)管主體的作用。

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(本文編輯：何慶節(jié))

Thinking on excessive medical treatment under the fiscal decentralization

CHEN Shao-min，HU Wei-ju

(SchoolofMarxism，JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine，NanchangJiangxi330004，China)

Based on the theory of fiscal decentralization，this paper explains the causes of formation of excessive medical treatment behavior from angle hospital’s incentive mechanism，particularity of medical market and medical supervision failure.Comprehensive measures are needed to control the excessive medical treatment.

fiscal decentralization，excessive medical treatment，medical supervision，performance appraisal

2016-07-19

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.11.005

江西中醫(yī)藥大學(xué)2014年重點(diǎn)學(xué)科資助項(xiàng)目：財(cái)政分權(quán)體制下過度醫(yī)療問題研究(2014jzzdxk010)

陳少敏(1969-)，男，江西東鄉(xiāng)人，碩士，副教授，主要從事醫(yī)學(xué)人文、政治教育等方面的研究。

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