陳太邦，師繼紅，徐永清，湯　遜，李　軍

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·論著·

同種異體骨移植結(jié)合跟骨接骨板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床療效分析

陳太邦，師繼紅，徐永清，湯遜，李軍

【摘要】目的探討通過影像學(xué)和功能恢復(fù)評(píng)估切開復(fù)位同種異體骨移植結(jié)合跟骨接骨板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效。方法筆者收集2005～2013年收治的229例跟骨骨折合并關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮型患者病例，其中121例(A組)行切開復(fù)位同種異體骨移植結(jié)合跟骨接骨板手術(shù)治療，108例(B 組)行切開復(fù)位跟骨接骨板治療。行臨床和影像學(xué)隨訪至少 2年，根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后跟骨側(cè)位片和軸位片測(cè)量Bohler’s 角和 Gissane’s角，同時(shí)測(cè)量跟骨高度。依據(jù)美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(AOFAS)評(píng)分評(píng)估功能恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)后A組平均負(fù)重時(shí)間(平均3.5個(gè)月)較B組(平均5.3個(gè)月)顯著縮短(P<0.05)，Bohler’s 角A組較B組顯著增加 (P<0.05)。Gissane’s角恢復(fù)及跟骨高度A組較B組高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組AOFAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后傷口延遲愈合發(fā)生率A組較B組顯著增高 (P<0.05)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率B組較A組高(P<0.05)。結(jié)論術(shù)中骨移植不僅有利于患者跟骨Bohler’s角度恢復(fù)，防止后期跟骨的塌陷和跟骨高度的解剖重建，而且有利于早期負(fù)重，但并發(fā)癥發(fā)生率高，兩組術(shù)后臨床功能評(píng)估無顯著差異。

【關(guān)鍵詞】跟骨骨折； 移植； 接骨板； 內(nèi)固定

作者單位： 650032 云南，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所

跟骨骨折在足部骨折中最常見，約占全身骨折的 2%，足部骨折的60%～75%；其中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)損傷[1]。跟骨骨折治療方式尚存在爭(zhēng)議，非手術(shù)治療易造成長(zhǎng)期疼痛，殘疾，減少踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，增加發(fā)病率，延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，異常步態(tài)和畸形的外觀。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折鋼板內(nèi)固定是一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。骨移植治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的必要性仍然飽受爭(zhēng)議，因沒有很強(qiáng)有力的證據(jù)證明骨移植有利于跟骨功能的恢復(fù)[2]。主張骨移植的學(xué)者認(rèn)為： 骨移植能刺激骨折愈合，有助于早期負(fù)重，阻止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，增加機(jī)械強(qiáng)度，因此可以阻止后期的關(guān)節(jié)塌陷[3]。而反對(duì)者認(rèn)為： 跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后4～8周影像學(xué)可見跟骨有豐富的早期骨痂形成[4]，內(nèi)固定能充分支撐關(guān)節(jié)面，而同種異體骨移植增加感染風(fēng)險(xiǎn)、排異反應(yīng)、出血量及術(shù)后疼痛，自體髂骨移植引起取骨處相應(yīng)并發(fā)癥[5]。本研究比較兩種手術(shù)方式治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的預(yù)后及并發(fā)癥，為手術(shù)方式的選擇提供參考。

臨床資料

1一般資料

筆者收集2005～2013年收治的558例跟骨骨折合并關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮型患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 單邊跟骨Sanders Ⅱ、Ⅲ或者Ⅳ型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(后關(guān)節(jié)面塌陷>2mm，顯著短縮，高度丟失， Bohler’s角變小和Gissane’s角度變大，外翻角>10°，內(nèi)翻角>5°)； (2) 年齡>18歲； (3) 隨訪時(shí)間至少2年。雙邊骨折、開放性骨折，年齡<18周歲患者不被納入本研究。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，229例跟骨骨折合并關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮型患者納入本研究。所有納入研究的病例分為兩類： 切開復(fù)位同種異體骨移植結(jié)合跟骨接骨板治療組(A組)，切開復(fù)位跟骨接骨板治療組(B組)。A組：男性105例，女性16例；平均年齡36.2歲(23～52歲)。B組：男性96例，女性12例；平均年齡36.8歲(20～58歲)。兩組病例患者年齡、性別、骨折類型之間無顯著差別(P>0.05)。

2治療

典型病例見圖1。術(shù)后2周拆線，在床上進(jìn)行功能鍛煉，12周可以負(fù)重練習(xí)。 通過影像學(xué)評(píng)估Bohler’s角和 Gissane’s角，同時(shí)測(cè)量跟骨高度。

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圖1患者男性，45歲，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。a.術(shù)前側(cè)位X線片，正常 Bohler’s和Gissane’s角度丟失； b～d.術(shù)后跟骨接骨板側(cè)位片和術(shù)中操作

3觀察指標(biāo)

對(duì)患者的基本特征、平均隨訪時(shí)間、Sanders骨折分型、完全負(fù)重時(shí)間、后關(guān)節(jié)面紊亂、感染、距下關(guān)節(jié)融合、臨床療效評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。所有患者預(yù)后情況根據(jù)美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(AOFAS)Ankle-Hindfoot量表進(jìn)行歸納，90～100分為優(yōu)秀，75～89為良好，50～74為及格，<50為差。

4統(tǒng)計(jì)方法

卡方檢驗(yàn)用于兩組分類變量的比較，如年齡、性別、部位、骨折類型、并發(fā)癥以及功能的結(jié)果。Bohler’s角、Gissane’s角、跟骨高度統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)。所有的數(shù)據(jù)通過SPSS12軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05表示有顯著性差異。

結(jié)果

術(shù)后平均隨訪時(shí)間為2年，A組患者平均住院時(shí)間(23±4.3)d，B組(14±4.2)d，A組顯著高于B組(P=0.01)?；颊咄耆?fù)重時(shí)間A組[平均3.5個(gè)月(2.7～8.5個(gè)月)]顯著短于B組[平均5.3個(gè)月(4.4～9.1個(gè)月)](P=0.02)。術(shù)后2年隨訪，A組Bohler’s角丟失(2.8±0.4)較B組(4.2±2.6)顯著降低(P=0.032)。術(shù)后及術(shù)后2年隨訪Bohler’s角、Gissane’s角和跟骨高度的變化結(jié)果(表1) 。

AOFAS評(píng)分B組(76.4±4.8)分低于A組(81.6±5.4)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表2。

229例患者中，20例(8.7 %)發(fā)生距下關(guān)節(jié)融合，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組9例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，較B組19例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； A組術(shù)后延遲愈合發(fā)生率(28%)，較B組(11%)有顯著差異(P=0.023)。手術(shù)切口表皮壞死發(fā)生率A組高于B組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，結(jié)果見表3。

表1　兩組術(shù)后影像學(xué)參數(shù)比較

表2　兩組AOFAS評(píng)分比較

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

討論

文獻(xiàn)報(bào)道，跟骨骨折以青壯年男性居多，最常見的受傷機(jī)制為高處墜落傷，且多數(shù)為從事高空作業(yè)的年輕患者[6]。由于跟骨骨折治療方式還存在爭(zhēng)議，尤其是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療是否需要植骨仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題。

術(shù)中骨移植填充跟骨壓縮的空腔越來越被大家接受。許多學(xué)者把植骨治療跟骨骨折作為一項(xiàng)常規(guī)手術(shù)步驟，并取得良好療效[7]，而有些卻根本不使用[8]。本組研究結(jié)果顯示雖然兩組患者的臨床療效相似，但骨移植治療能加快患者恢復(fù)； 但與B組相比，A組患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，這也許歸因于同種異體骨的排異反應(yīng)或與手術(shù)本身有關(guān)，如過度使用電刀及手術(shù)中皮瓣分層，由此阻礙患者傷口早期愈合。還有許多學(xué)者[9]報(bào)道骨移植患者有更高的感染率，因此有學(xué)者放棄骨移植治療跟骨骨折。Loucks和Buckley[2]認(rèn)為： 距下關(guān)節(jié)的復(fù)位更重要，骨移植不能提供任何額外的幫助。有學(xué)者認(rèn)為 Bohler’s角度的恢復(fù)與患者預(yù)后功能相關(guān)[10]。本研究術(shù)后及隨訪2年回顧比較兩組影像學(xué)及Bohler’s角度丟失的結(jié)果顯示： 骨移植組術(shù)后Bohler’s角度平均值顯著增高，Bohler’s角度的丟失較不移植組低，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然兩組AOFAS的平均得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但從亞組分型統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，Sanders分型Ⅳ型骨折術(shù)后AOFAS評(píng)分A組優(yōu)良率為87%，而B組為63%，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)； Ⅱ、Ⅲ型骨折AOFAS評(píng)分雖有差異，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于跟骨 SandersⅣ型骨折鑒于骨折粉碎，關(guān)節(jié)面塌陷，跟骨距下關(guān)節(jié)面抬起后，通常遺留空間，增加術(shù)中術(shù)后距下關(guān)節(jié)面復(fù)位后的再移位風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中植骨能糾正跟骨外翻，并對(duì)距下關(guān)節(jié)面起到支撐作用，且具有爬行替代作用，促進(jìn)骨愈合，防止繼發(fā)性跟骨塌陷的概率。單純跟骨接骨板難以提供堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的支撐力，增加復(fù)位丟失、螺釘退出等不良結(jié)果，影響手術(shù)效果。對(duì)于SandersⅣ型跟骨骨折治療，雖有學(xué)者主張行一期距下關(guān)節(jié)融合術(shù) ，但距下關(guān)節(jié)是后足的力學(xué)中心，關(guān)節(jié)融合會(huì)對(duì)后足的生物力學(xué)造成影響?；诒敬窝芯?，筆者認(rèn)為對(duì) SandersⅣ型跟骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合同種異體骨移植治療，能取得較為滿意的距下關(guān)節(jié)功能。對(duì)于其他類型Sanders骨折，可以因人而異采用不同的手術(shù)方式。在荷蘭一項(xiàng)全國(guó)性的調(diào)查報(bào)告[11]顯示： 在所有切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)組，20%的患者明確使用骨移植，42%的患者在需要時(shí)使用骨移植，38%的患者根本不使用骨移植。

總之，根據(jù)本組病例對(duì)照研究結(jié)果，認(rèn)為骨移植結(jié)合跟骨接骨板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不僅有利于患者跟骨Bohler’s角度恢復(fù)，防止后期跟骨的塌陷，而且有利于早期負(fù)重和康復(fù)，但住院時(shí)間更長(zhǎng)及發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。但不同的Sanders分型骨折，兩組術(shù)后的臨床療效有差異。因此，對(duì)于每個(gè)跟骨骨折患者要因人而異，根據(jù)不同的骨折類型采用不同的手術(shù)方式。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Clinical efficacy of allogeneic bone grafting combined with open reduction and internal fixation in treating intra-articular calcaneal fracture

CHENTai-bang,SHIJi-hong,XUYong-qing,TANGXun,LIJun

(Department of Orthopedics,Kunming General Hospital,Chengdu Military Command,Kunming650032,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical effect of open reduction and internal fixation of intra-articular calcaneal fracture fixed with allogeneic bone grafting by imaging and function reecovery. MethodsTwo hundred and twenty-nine patients with displaced intra-articular calcaneal fractures that were treated with plate osteosynthesis from 2005 to 2013 were reviewed. One hundred and twenty-one patients (group A) were treated by plate osteosynthesis with allogeneic bone grafting,and 108 patients (group B) were treated by plate osteosynthesis without bone grafting. Patients were followed up clinically and radiologically at least for 2 years. Radiological assessment was done by Bohler’s angle and Gissane’s angle along with measurement of calcaneal height and width. Functional outcome was assessed using the American Orthopaedics Foot and Ankle Society (AOFAS) scale. ResultsThe mean full weight-bearing time in group A (with bone grafting) was significantly less (median 3.5months) than that in group B (without bone grafting; median 5.3 months,P<0.05). Increase of Bohler’s angle was more in group A than in group B(P<0.05). The average change in Gissane’s angle and the average change in calcaneal height were not statistically significant for either group. The mean AOFAS score was higher in group A than in group B,but this difference was not significant (P>0.05).The occurrence rate of traumatic arthritis in group B was higher than in group A(P<0.05). ConclusionBohler’s angle shows improved restoration and the patients return to full weight-bearing earlier when bone grafting is used in the treatment of intra-articular calcaneal fracture. However,bone grafting has a higher incidence of complications and the functional outcomes of the two groups are similar.

【Key words】calcaneal fractures; graft; bone plate; internal fixation

(收稿日期：2014-08-12； 修回日期： 2014-09-26)

【中圖分類號(hào)】R 683.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.006

文章編號(hào)：1009-4237(2016)02-0082-03