于果，　齊建光,，　姚彌，　龐璐璐，　閆輝

?

從一次義診看北京市社區(qū)兒童就醫(yī)需求及其影響因素

于果1，齊建光1,2，姚彌2，龐璐璐1，閆輝1

【摘要】目的通過北京市某三甲醫(yī)院兒科的一次義診，了解北京市社區(qū)兒童健康需求、就醫(yī)現(xiàn)狀及其影響因素。 方法采取橫斷面調(diào)查的方法，對參加“社區(qū)兒童義診”的111名兒童及其家長進(jìn)行問卷調(diào)查。 結(jié)果①家長在社區(qū)最需要解決的兒童問題排在前5位的是喂養(yǎng)、飲食問題，皮疹，生長發(fā)育，呼吸和消化系統(tǒng)相關(guān)問題。②孩子生病就診首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以兒童?？漆t(yī)院(44.1%)和三級醫(yī)院(39.6%)為主。選擇大醫(yī)院就診的主要原因是醫(yī)生水平高、醫(yī)院有名氣和就近方便。③一半家長認(rèn)為平時帶孩子看病很困難/困難，最主要原因是掛不上號和等候時間長。④若社區(qū)醫(yī)院有能看兒童疾病醫(yī)生的情況下，76.6%家長會選擇帶兒童在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。結(jié)論兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和就近方便是影響家長就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的重要因素。加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對于兒童常見健康問題及常見疾病的診療能力，通過宣傳引導(dǎo)家長合理就醫(yī)，是實現(xiàn)兒童就醫(yī)分層診療的必備條件。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)；兒童健康；就醫(yī)；義診

Children’s Medical Needs in Community and Related Influencing Factors in Beijing: A Perspective from Free Consultations

YU Guo， QI Jianguang，YAO Mi, et al.DepartmentofPediatrics,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034，China

【Abstract】ObjectivesTo investigate the children’s medical needs and current situation in community and related influencing factors from free consultations organized by one Grade-Three A-level hospital in Beijing. MethodsA questionnaire survey was conducted among 111 children and their families who participated in the community free consultations. Results①Top five problems of the children’s medical needs in community from their families were feeding and eating problems, skin rashes, growth and development, and conditions related to respiratory and digestive system. ② The first choice of medical service institutions were Children Hospital (44.1%) and Grade-Three Hospital (39.6%) when children get sick, for the reason that doctors' good ability, hospitals' reputation and distance accessibility. ③Half children's families thought accessing medical service was hard or difficult, for the reason that hard registration and long waiting time. ④76.6% children's families would firstly choose the community health institutions when children get sick if there were doctors who could manage the conditions.Conclusions The important influencing factors of medical service institution choice for children's family are the ability of managing children medical health issues and distance accessibility. Strengthening primary care ability on managing common health problems and diseases and conducting propaganda about accessing medical service reasonable in children's families are the essential conditions in accomplishing the medical delivered system.

【Key words】 Community;Children health;Medical needs;free consultation

目前，大力發(fā)展基層醫(yī)療是世界性的大趨勢[1]，也是我國現(xiàn)階段醫(yī)療體制改革的方向。當(dāng)今社會人們對兒童身心健康的關(guān)注越來越高。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為兒童的初級醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，應(yīng)承擔(dān)起預(yù)防保健、兒童疾病首診及合理轉(zhuǎn)診、常見疾病診療、健康教育等職責(zé)[2]。但目前北京市基層兒童醫(yī)療衛(wèi)生保健的現(xiàn)狀不容樂觀，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只承擔(dān)兒童預(yù)防保健工作，不接診兒童疾病。造成這一現(xiàn)象的原因是多方面的，其中家長對于兒童就醫(yī)選擇的態(tài)度是重要因素之一。為了進(jìn)一步了解北京市社區(qū)兒童衛(wèi)生保健需求，了解兒童家長對于目前兒童就醫(yī)的態(tài)度及其困惑，本研究利用北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科進(jìn)行“六一社區(qū)兒童義診”活動期間，在北京市3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了橫斷面問卷調(diào)查，以探討家長對兒童就醫(yī)行為的需求及相關(guān)影響因素。

1對象和方法

1.1研究對象

于2014年5月28日在北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和海淀區(qū)北太平莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對111名參加“北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科六一社區(qū)兒童義診”的兒童家長進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前告知家長本研究的目的和內(nèi)容，自愿參與。采用匿名方式，對調(diào)查對象所提供信息給予保密，不用做本研究外的其他用途。為保證調(diào)查結(jié)果的一致性，本次調(diào)查不考慮協(xié)助較大兒童完成調(diào)查問卷，全部由受過培訓(xùn)的調(diào)查員協(xié)助家長統(tǒng)一填寫。

1.2研究內(nèi)容

本研究為橫斷面調(diào)查。采用統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查表格，調(diào)查前統(tǒng)一現(xiàn)場調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，集中培訓(xùn)調(diào)查員。調(diào)查問卷內(nèi)容包括以下項目：一般信息、此次義診主要想解決孩子哪方面問題、平時孩子生病就診首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要原因、平時帶孩子看病是否困難及其原因、如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有兒科醫(yī)生是否會選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診及其原因。由專職人員對原始資料進(jìn)行檢查，剔除不合格問卷。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

2.1基本情況

共發(fā)放調(diào)查問卷111份，回收111份，回收率100%，有效問卷111份，有效率100%。本次調(diào)查由受過培訓(xùn)的調(diào)查員協(xié)助家長統(tǒng)一填寫，且內(nèi)容相對容易回答，故調(diào)查問卷的回收率和有效率都很高。

本次被調(diào)查兒童的年齡為1個月~12歲(中位數(shù)9個月)。被調(diào)查人中，孩子母親占53.2%，奶奶/姥姥占23.4%，父親占14.4%，爺爺/姥爺占9.0%。被調(diào)查兒童居住地，離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1公里以內(nèi)者占69.4%，離社區(qū) 1~3公里占19.8%，離社區(qū)大于3公里占10.8%。提示大部分被調(diào)查人都居住在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心周邊。

2.2家長參加本次義診的目的

本調(diào)查顯示，家長參加此次義診主要想解決孩子的問題中，排在前5位的依次是喂養(yǎng)、飲食問題，皮疹，生長發(fā)育，呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題，消化系統(tǒng)相關(guān)問題。具體見表1。

表1　義診中主要想解決的孩子的問題　　n,%

2.3孩子生病就診首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)

孩子生病后首選兒童?？漆t(yī)院占44.1%，三級醫(yī)院占39.6%，二者加和占83.7%，可見，絕大部分家長在孩子生病后會選擇大醫(yī)院就診，特別是兒童專科醫(yī)院，所占比例最高。具體見表2。

表2　孩子生病時家長的首選就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)　　n,%

2.4孩子生病就診首選不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因

孩子生病首選兒童?？漆t(yī)院前3位的原因是醫(yī)生水平高(49.0%)、醫(yī)院有名氣(30.6%)和就近方便(14.3)；首選三級醫(yī)院前3位的原因是就近方便(36.4%)、醫(yī)生水平高(23.0%)和醫(yī)院有名氣(9.1%)；首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的原因是就近方便(75.0%)、病人相對少(16.7%)和好掛號(8.3%)。由此可見，選擇社區(qū)就診的家長對于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生水平高、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度好、是否有名氣等方面，并沒有突出的偏重。見表3。

表3　孩子生病就診首選不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因　　n,%

2.5家長認(rèn)為平時帶孩子看病是否困難及其原因

家長認(rèn)為平時帶孩子看病很困難占19%，困難占31%，一般37%，容易占9%，很容易占4%。就診困難最主要的原因，掛不上號占42%，等候時間長占40%，二者加和占82%。由此可見，有一半甚至更多參與調(diào)查的家長對于帶孩子去大醫(yī)院看病的現(xiàn)況并不滿意。

2.6若社區(qū)醫(yī)院有兒科醫(yī)生，家長的就醫(yī)選擇情況

在問及若社區(qū)有能看兒童疾病的合格醫(yī)生的情況下，是否選擇社區(qū)就診及其原因，有76.6%的家長選擇會帶孩子在社區(qū)就診，23.4%選擇不會。選擇不帶孩子來社區(qū)看病前3位原因是：不信任社區(qū)醫(yī)院、不能完善相關(guān)檢查和醫(yī)生水平差。由此可見，絕大多數(shù)家長認(rèn)可社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如果大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實可以很好地緩解當(dāng)前大醫(yī)院兒童看病難的問題。

3討論

3.1我國兒童看病難的原因

目前在我國，兒童看病難的問題比成人更為突出。造成這一現(xiàn)象的原因是多方面的，其中非常重要的因素是我國兒童就醫(yī)診療模式上存在問題[3]。在北京，大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅僅承擔(dān)兒童預(yù)防接種工作，基本不接診兒童患者。兒童就診，不管是常見病還是疑難重癥，主要集中在大型兒童醫(yī)院或者少數(shù)大型綜合醫(yī)院[2]。近期，我科的另一項調(diào)查研究顯示，在我科普通兒科門診就診的患兒中，常見病占70%左右，并且60%可就診于合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[4]。對于家長來講，龐大的就診人群造成了兒科門診掛號難、等候時間長的現(xiàn)況。對醫(yī)療資源來講，這些患者既擠占了一部分患疑難重癥確須住院治療的患兒的醫(yī)療資源，使真正危重癥患兒得不到及時的診療，又增加了自己不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。對醫(yī)生來講，被迫長時間超負(fù)荷的工作，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)生的健康，造成了大量人才流失[4]。

3.2建立分層診療制度是關(guān)鍵

越來越多的專家認(rèn)識到，要解決這種患兒“扎堆兒”大醫(yī)院的現(xiàn)狀，分層診療制度的建立是關(guān)鍵。分層診療制度的建立需要多方面的支持，政府政策方面、醫(yī)院醫(yī)生方面、以及家長方面等等。其中家長對于兒童就醫(yī)選擇的態(tài)度是重要的因素之一。我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有一半的家長認(rèn)為目前帶孩子看病很困難/困難，主要表現(xiàn)在掛不上號和等候時間過長。而即使帶孩子看病困難，但絕大部分家長在孩子生病后仍會選擇兒童醫(yī)院/三級醫(yī)院兒科就診，主要原因是認(rèn)為“大醫(yī)院”醫(yī)生水平高、醫(yī)院有名氣，而就近也是非常重要的因素。只有少部分家長會首選社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，原因是就近方便、病人相對少和容易掛號。因此，我們的研究顯示目前從家長的角度，主要由于對“大醫(yī)院”醫(yī)生和醫(yī)院水平的認(rèn)可，首選帶兒童大醫(yī)院就診，也從側(cè)面反映了家長對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生和總體醫(yī)療水平的不認(rèn)可。

3．3加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平

為進(jìn)一步了解醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平是否是影響家長不首選帶兒童到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的主要原因，我們進(jìn)一步調(diào)查了在社區(qū)有能看兒童疾病的合格醫(yī)生的情況下，家長是否會選擇社區(qū)就診。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分(76.6%)家長會選擇帶孩子在社區(qū)就診。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，不管是選擇帶兒童去“大醫(yī)院”就診還是到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，就近因素都是家長選擇就診機(jī)構(gòu)很重要的原因。而相對于“大醫(yī)院”來講，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在距離上更有優(yōu)勢。因此，我們的研究提示，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠提供優(yōu)良兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，絕大多數(shù)家長還是認(rèn)可的，也會帶兒童在離家近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。因此，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，提高兒童疾病診療能力，能吸引越來越多的家長帶兒童來社區(qū)就診，又能進(jìn)一步提高醫(yī)生的診療水平，成為良性循環(huán)。

3.4加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療設(shè)施，制定合理的人員培訓(xùn)內(nèi)容

加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平需要長期的多方面的努力。首先，政府應(yīng)鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接診兒童就醫(yī)，加大對社區(qū)兒童診療的投入，為初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童診療設(shè)施和人員培訓(xùn)提供資金支持[5-6]。其次，需要結(jié)合社區(qū)兒童健康需求制定合理的培訓(xùn)內(nèi)容。例如，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)兒童前來咨詢的問題主要包括喂養(yǎng)和飲食問題、皮疹、生長發(fā)育、呼吸和消化系統(tǒng)相關(guān)問題。因此，未來在針對社區(qū)全科醫(yī)生的兒科培訓(xùn)時，應(yīng)加強(qiáng)這些方面的培訓(xùn)，而不能照搬針對兒科醫(yī)生的培訓(xùn)內(nèi)容和體系。當(dāng)然培訓(xùn)內(nèi)容還應(yīng)該包括識別重癥和合理轉(zhuǎn)診等[7]。最后，應(yīng)該發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極能動性，“需求和動力”是最好的老師，有了需求才會有動力，有了動力才會主動學(xué)習(xí)，主動學(xué)習(xí)才會更有收獲。

3.5本研究的局限性

本研究只是一次北京市局部地區(qū)的小樣本的橫斷面調(diào)查，僅1天的社區(qū)義診和111名參與調(diào)查的家長(均為前來咨詢的家長)，無論是時間、場地還是被調(diào)查的人群都有一定的局限性，特別是此次參與調(diào)查的兒童年齡為1月~12歲，年齡橫跨了幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期3個階段，這3個階段的兒童在常見健康問題以及家長就醫(yī)選擇向上都會存在一定的差異。本次調(diào)查由于以上的特殊性，不可能完全闡明目前北京市兒童社區(qū)就診的全部問題，今后將進(jìn)一步做更大樣本更多方面的研究調(diào)查。

綜上所述，我們應(yīng)該從政府、醫(yī)療及教育機(jī)構(gòu)以及全科醫(yī)生本身，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兒童醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)建設(shè)，對全科醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)，從而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對于兒童常見健康問題及常見疾病的診療能力，通過宣傳進(jìn)一步引導(dǎo)家長合理就醫(yī)，真正實現(xiàn)兒童就醫(yī)分層診療。

參考文獻(xiàn)

[1]Hays R, Pong LT, Leopando Z, et al. 亞太地區(qū)的基層醫(yī)療：挑戰(zhàn)與解決方案[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014(10):1091-1092.

[2]馮文.我國兒科醫(yī)療服務(wù)狀況分析[J].中國醫(yī)院,2012,16(8):19-21.

[3]吳婧,陳立凌,張濤,等.蘇州市兒童衛(wèi)生服務(wù)利用狀況調(diào)查[J].中國初級衛(wèi)生保健,2013,27(2): 41-43.

[4]齊建光，陳永紅，丁潔，等.我國兒科醫(yī)師培養(yǎng)中的問題與對策[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011,31(4)：607-608.

[5]Wolfe I, Thompson M, Gill P, et al. Health services for children in western Europe[J]. Lancet, 2013, 381(9873):1224-1234.

[6]周指明,李瑞莉,邱德星,等.社區(qū)健康服務(wù)對兒童早期保健的影響[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2010,27(4)：229-230.

[7]金貞愛，金正勇.綜合醫(yī)院兒科帶教全科醫(yī)生的模式初探[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(15)：3071.

(收稿日期2015-04-11)(本文編輯熊月琳)

【中圖分類號】R179

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.01.020

【通訊作者】齊建光

【作者單位】1北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科，北京，100034

2北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系，北京，100083